Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các thai phụ được chẩn đoán là thai quá ngày dự kiến sinh được sử dụng bóng Cook để khởi phát CD từ tháng1/ 6/2020 đến 10/8/2020

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Thai quá ngày sinh: theo ngày đầu kỳ kinh cuối nếu chu kỳ kinh nguyệt 28- 30 ngày hoặc siêu âm đúng tiêu chuẩn tại thời điểm thai 9 – 11 tuần.

Một thai, ngôi chỏm, thai sống. - Chưa có dấu hiệu CD.

- Sản phụ không có bệnh lý toàn thân (bệnh lý nội khoa, bệnh lý ngoại khoa). - Tiên lượng đẻ đường âm đạo.

- Không có dấu hiệu suy thai: test âm tính. - Đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Chỉ số Bishop ≤ 6.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ

-Thai phụ được xác định không thể đẻ được đường âm đạo vì: Bất tương xứng thai và khung chậu, ngôi bất thường, tử cung có sẹo mổ cũ, rau tiền đạo, suy thai.

-Thai phụ có chỉ định đình chỉ thai nghén vì OVS, OVN, rỉ ối. -Sản phụ không chấp nhận tham gia nghiên cứu.

2.2.3. Đánh giá trước khi bơm bóng Cook gây CD.

-Khai thác các dữ liệu cần thiết theo mẫu bệnh án

-Làm các xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm máu, siêu âm, CRP

-Làm test quỳ để xác định xem bệnh nhân có tình trạng ối vỡ hay không: Mở âm đạo bằng mỏ vịt vô khuẩn, dùng kẹp vô khuẩn cặp giấy chỉ thị màu pH chấm vào dịch ở cùng đồ sau âm đạo (không được để giấy chạm vào CTC), để 30 giây đến 1 phút rồi đem so sánh với bảng màu. Nếu kết quả tương ứng với độ pH 6,5 đến 7,5 thì kết luận là dịch ối. Những bệnh nhân có test quỳ (+) sẽ không dùng bóng Cook gây chuyển dạ chủ động.

-Khám lâm sàng, theo dõi tim thai và cơn co tử cung bằng monitoring để đánh giá tình trạng tim thai và xác định chưa có dấu hiệu chuyển dạ.

-Trên cơ sở các kết quả thu được qua lâm sàng và xét nghiệm đánh giá. + Tình trạng mẹ

+ Tình trạng thai

+ Đánh giá chỉ số Bishop

2.2.4. Đặt bóng Cook gây CD theo quy trình

-Kỹ thuật đặt bóng Cook

-Chuẩn bị: sát trùng tầng sinh môn, đặt mỏ vịt bộc lộ và sát trùng CTC, âm đạo với dung dịch Betadin 10%. Nới lỏng đầu trên que thăm và điều chỉnh sao cho đầu que thăm chạm đến cuối quả bóng.

-Bóng âm đạo dung tích tối đa 40 ml: ký hiệu “ V”

-Sau khi bơm bóng Cook , bệnh nhân phải tiếp tục nằm ngửa trong 10 – 15 phút, nghe lại tim thai bằng dopler, theo dõi tình trạng ối xem có bị vỡ ối hoặc rỉ ối, nếu có vỡ ối hoặc rỉ ối thì phải rút bóng.

-Bệnh nhân được uống kháng sinh dự phòng. Klamentin 1g x 2 viên/ 24h (875mg Amoxicilin và 125g Acid clavulanic).

2.2.5. Theo dõi sau khi đặt bóng Về phía mẹ:

+ Toàn trạng thai phụ về mạch, huyết áp, nhiệt độ 2 giờ/lần.

+ CCTC: Theo dõi bằng thăm khám lâm sàng và máy mornitoring sản khoa. + Thăm âm đạo để đánh giá tiến triển của chuyển dạ và đánh giá chỉ số Bishop lúc 4 giờ, 6 giờ và 12 giờ.

Về phía thai:

+ Nhịp tim thai: Theo dõi bằng Mornitoring

Xử trí các diễn biến bất thường trong quá trình bơm bóng:

+ Các trường hợp rối loạn CCTC: Cơn co mau, cơn co cường tính, tăng trương lực cơ bản cơ tử cung, dùng có thuốc giảm co.

+ Ối vỡ, rỉ ối, phải tháo bóng.

+ Suy thai: Hồi sức thai: Nằm nghiêng trái, thở Oxy... Tuỳ theo mức độ hồi sức không kết quả phải mổ lấy thai.

Các biến số của nghiên cứu:

- Một số đặc điểm chung: tuổi thai phụ, nghề nghiệp, tiền sử thai nghén, tuổi thai, số lần sinh.

- Chỉ số Bishop trước khi bơm bóng.

- Chỉ số Bishop sau 6 giờ và sau khi tụt bóng. - Thời gian từ khi bơm bóng đến khi CTC mở 3 cm. - Thời gian từ khi bơm bóng đến khi CTC mở hết. - Thời gian kết thúc cuộc đẻ đường âm đạo.

- Đặc điểm của CCTC sau khi bơm bóng 6 giờ: tần số, cường độ. - Phân bố cách đẻ: đẻ thường, đẻ forceps, mổ lấy thai.

- Kết quả cho thai: Tỷ lệ suy thai, chỉ số Apgar sau sinh. - Tác dụng phụ của bơm bóng.

- Các tai biến:

+ Chảy máu: khi lượng máu mất trên 300 ml.

+ Cơn co cường tính: có 6 cơn co trong 10 phút, thời gian kéo dài > 20 phút. + Vỡ tử cung.

+ Nhiễm trùng.

+ Thai ngạt: chỉ số Apgar ≤ 7 điểm ở phút thứ nhất và phút thứ 5. 2.3. Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu

2.3.1. Tiêu chuẩn thai quá ngày sinh

- Tuổi thai tuần 41 (> 280 ngày, tính từ ngày đầu của KCC).

- Xác định chính xác dựa vào ngày đầu của KCC hoặc được xác định tuổi thai bằng siêu âm quý I của thai kỳ.

2.3.2. Tiêu chuẩn đánh giá thành công và thất bại

- Thành công:

+ Mức độ 1: gây được CD, CTC mở 3 cm, Bishop ≥ 7 điểm (hết pha tiềm tàng).

+ Mức độ 2: gây được CD, CTC mở 10 cm (hết pha tích cực). + Thành công thực sự: gây được CD và đẻ được đường âm đạo.

- Thất bại: Không gây được chuyển dạ sau bơm bóng 12giờ, CTC không tiến triển < 3cm, rỉ ối, ối vỡ phải rút bóng hoặc phải ngừng theo dõi CD vì diễn biến bất thường, suy thai, nhiễm trùng, dọa vỡ TC….

2.3.4. Tiêu chuẩn thai ngạt

- Apgar phút thứ nhất ≤ 7 điểm, phút thứ 5 ≤ 7 điểm.

- Chỉ số Apgar dùng để đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh sau khi đẻ ở phút thứ nhất và phút thứ 5 nhằm tiên lượng các nguy cơ có thể xảy ra cho trẻ để chăm sóc và can thiệp kịp thời [3].

Đánh giá:

0 điểm : chết.

6 - 7 điểm : ngạt nhẹ. 8 - 9 - 10 điểm : bình thường.

Bảng 2.1. Chỉ số Apgar

Điểm

Apgar 0 1 2

Hô hấp Không khóc Khóc yếu Khóc to

Nhịp tim Không đập, rời rạc < 100 nhịp/phút > 100 nhịp/phút

Màu sắc da Tái nhợt Tím Hồng hào

Trương lực cơ Nhẽo Giảm nhẹ Bình thường

Phản xạ Không đáp ứng Đáp ứng kém Đáp ứng tốt

2.3.5. Chỉ số Bishop

Đánh giá tình trạng CTC dựa vào chiều dài, độ mở, mật độ của CTC, mức độ xuống của ngôi và tư thế của CTC từng thời điểm. Chỉ số Bishop càng thấp tiên lượng đẻ đường âm đạo càng khó khăn.

Chỉ số Bishop:

10 điểm : tiên lượng để trong vòng 2 - 3 giờ. 7 - 9 điểm : tiên lượng đẻ trong vòng 8 giờ. 5 - 6 điểm : tiên lượng đẻ dè dặt.

Dưới 5 điểm : nguy cơ khởi phát CD thất bại [3].

Bảng 2.2. Chỉ số Bishop

Điểm

Yếu tố 0 1 2 3

Độ mở CTC (cm) 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6

Độ xoá CTC (%) 0 – 30 40 - 50 60 - 70 80

Vị trí ngôi thai - 3 (cao) - 2 (chúc) - 1- 0 (chặt) +1 +2 (lọt)

Độ cứng CTC Cứng Vừa Mềm

Tư thế CTC Phía sau Trung gian Phía trước

2.4. Các phương pháp thăm dò và phương tiện kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu nghiên cứu

- Máy Monitoring sản khoa: Theo dõi CCTC, tim thai nhằm phát hiện bất thường về CCTC và tình trạng suy thai để có thể xử trí kịp thời.

- Siêu âm: Xác định số lượng thai, cân nặng thai, vị trí bám của bánh rau, bất thường của thai; xác định chỉ số ối.

- Chỉ số Bishop: Chỉ số Bishop càng thấp, tiên lượng đẻ đường dưới càng khó khăn.

- Chỉ số Apgar: Dùng để đánh giá tình trạng của trẻ sơ sinh ngay sau đẻ ở phút thứ 1 và phút thứ 5 nhằm mục đích tiên lượng các nguy co có thể xảy ra cho trẻ để có thể chăm sóc và can thiệp kịp thời.

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu được giải thích nếu sử dụng bóng Cook gây chuyển dạ chủ động thất bại phải chuyển phương pháp can thiệp khác.

- Đảm bảo quy trình an toàn cho sản phụ và thai nhi. Đánh giá tình trạng sản phụ và thai nhi đầy đủ, tiến hành thủ thuật với sự theo dõi chặt chẽ và cấp cứu kịp thời khi xảy ra tác dụng không mong muốn.

2.6. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

2.6.1. Tuổi của sản phụ

Biểu đồ 2.1: Phân bố theo nhóm tuổi 2.6.2. Nghề nghiệp của sản phụ Bảng 2.3. Nghề nghiệp của sản phụ Nghề nghiệp N % Tự do 45 45 Công nhân 25 25 Viên chức 21 21 Nông dân 7 7 Tổng 100 100 2 19 51 28 0 10 20 30 40 50 60 18 - 20t 21 - 24t 25 - 29t 30 - 35t

2.6.3. Số lần sinh của sản phụ

Biểu đồ 2.2: Số lần sinh của các sản phụ 2.6.4. Tỷ lệ TQNS theo tuổi thai

Bảng 2.4. Tỷ lệ TQNS theo tuổi thai

Tuổi thai N %

Tuần 41 95 95%

Tuần 42 5 5%

Tổng 100 100%

2.7. Các tỷ lệ thành công của nghiên cứu

Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai

Bảng 2.5. Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai

Kết quả Tuổi thai Thành công Thất bại n % n % tuần 41 75 79 20 21 tuần 42 4 80 1 20 Tổng số 79 80 21 20 28% 72% Con rạ Con so

2.8. Hiệu quả của bóng cook đối với thời gian của chuyển dạ

2.8.1. Tác dụng của bơm bóng lên thời gian CD (X +-SD)

Bảng 2.6. Thời gian trung bình từ khi bơm bóng Cook đến khi gây chuyển dạ thành công

Thời gian Kết quả N Trung bình Min-max Thành công mức 1 94 8,87 ± 3,0 2-12 Thành công mức 2 80 17,6 ± 4,07 10-23 Thành công thực sự 73 18,93 ± 4,18 12-24

2.8.2. Tác động của bơm bóng cook đối với cơn co tử cung Tác dụng bơm bóng –lên cơn co TC

Bảng2.7. Tác dụng bom bóng –lên cơn co TC

Kết quả Cơn co TC Thành công Thất bại Tổng n % n % n % Tần số 1 14 14,9 6 100 20 20 Tần số 2 56 59,6 0 0 56 56 Tần số 3 24 25,5 0 0 24 24 Tổng số 94 100 6 100 100 100

2.9. Ảnh hưởng của bơm bóng cook lên tim thai

Bảng 2.8. Ảnh hưởng của bơm bóng Cook lên tim thai

Tim thai n %

Bình thường 99 99

Chậm<120 l/p 0 0

Nhanh >160 l/p 1 1

Tổng số 100 100

2.10. Tác dụng không mong muốn (ối vỡ khi bơm bóng, nhiễm trùng)

Bảng 2.9. Tác dụng không mong muốn

Nguyên Nhân n %

Rỉ ối 0 0

Ối vỡ 0 0

Nhiễn trùng 0 0

Chương 3 BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Tuổi của sản phụ

Trong nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.1, tuổi của sản phụ từ 18 – 35 tuổi. Trong đó sản phụ ít tuổi nhất là 19 tuổi, tuổi của sản phụ nhiều nhất là 35. Tuổi trung bình của sản phụ là 27,5 ± 3,8 tuổi. Nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 25 – 29 tuổi, chiếm tỷ lệ 51%. Như vậy tuổi của sản phụ tập trung ở độ tuổi sinh đẻ. Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của một số nghiên cứu khác:

-Jack Atad tuổi trung bình của các sản phụ gây chuyển dạ bàng bóng cook là 29,5.

-Elad Mei – Dan tuổi trung bình của sản phụ gây chuyển dạ là 27,7.

Chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình của các sản phụ tham gia nghiên cứu cũng tương tự như một số nghiên cứu khác của nước ngoài.

3.1.2. Phân bố về nghề nghiệp

Theo bảng 3.2 nghề nghiệp của các sản phụ tương đối đa dạng, chúng tôi chia làm 4 nhóm bao gồm viên chức, công nhân, tự do, nông dân. Trong đó nhóm sản phụ nghề tự do chiếm đa số với 45%.

Điều này cũng phù hợp với đặc thù của bệnh viện phụ sản hà nội là điều trị cho rất nhiều các bệnh nhân ở các tỉnh lân cận và khu vực ngoại thành.

Công nhân chiếm tỷ lệ 26 %,viên chức chiếm tỷ lệ 21%.

Trong nghiên cứu có 7% sản phụ là nông dân. Nguyên nhân là do ngày nay trình độ hiểu biết về y tế nâng cao, sự quan tâm đến sức khỏe của người dân cũng tăng đặc biệt là sự quan tâm đến sức khỏe của thai nhi và sự lo lắng của sản phụ và gia đình khi thai quá ngày dự sinh nên đã đưa các sản phụ đến bệnh viện phụ sản Hà Nội để theo dõi, sinh đẻ để đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi.

3.1.3. Phân bố số lần đẻ

Theo biểu đồ trong tổng số 100 sản phụ có 72 sản phụ con so chiếm tỷ lệ 72% cao gấp 2 lần con dạ là 28%.

Theo Lê Hoài Chương nghiên cứu năm 2005 thì tỷ lệ con so là 60% và con dạ là 40%.

Theo Nguyễn Trung Kien năm 2010 thì tỷ lệ con so là 77,4% và con dạ là 22,6%.

Theo Cromi và cộng sự thì tỷ lệ con so là 82% và con dạ là 18%.

Như vậy, các nghiên cứu trong và ngoài nước về gây chuyển dạ đều thấy tỷ lệ con so cao hơn con rạ. Nguyên nhân là do ở người con so CTC chưa được thử thách bao giờ nên thường không thuận lợi cho chuyển dạ, quá trình chuyển dạ diễn ra lâu hơn, chỉ số Bishop thường ≤ 4. Chính vì vậy những sản phụ thuộc đối tượng con so hay thuộc đối tượng nghiên cứu hơn những sản phụ thuộc nhóm con rạ.

3.1.4. Tuổi thai

Theo bảng 3.1.4 tuổi thai tuần 41 chiếm tỷ lệ 79 %, nhóm tuổi thai tuần 42 chiếm tỷ lệ 21%. Điều này cho thấy đa số các sản phụ được theo dõi thai và tư vấn về thai quá ngày sinh, tuy nhiên vẫn còn 21% sản phụ thai đến tuần 42.

Trong nghiên cứu của chúng tôi là đánh gía kết quả khởi phát chuyển dạ trên thai quá ngày sinh nên không có tuổi thai nào nhỏ hơn dưới 41 tuần. Qua bảng tuổi thai chúng ta thấy ngày nay các sản phụ được theo dõi thai và tư vấn các nguy cơ của TQNS tốt nên không có sản phụ nào thai > 42 tuần.

3.2. Hiệu quả khởi phát chuyển dạ của bóng Cook

3.2.1. Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ.

Việc gây chuyển dạ thành công được đánh giá ở 2 mức:

+ thành công mức độ 1: Bơm bóng Cook làm chín mùi cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ, được đánh giá thành công khi cổ tử cung ≥ 3cm.

+ Thành công mức độ 2: khi cuộc chuyển dạ tiến triển đến khi cổ tử cung mở hết.

+ Thành công thực sự là sản phụ sau khi khởi phát chuyển dạ bằng bóng Cook đẻ đường âm đạo.

Kết quả được trình bày ở bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ thành công ở mức độ 1 là 94%, mức độ 2 là 80% và thành công thực sự là 73%. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thất bại chỉ 6%.

Kết quả nghiên cứu của một số tác giả.

Tác giả Năm nghiên cứu Thiết bị bóng sử dụng Kết quả làm mềm mở CTC (%) Kết quả đẻ đường âm đạo

Jack Atad 1997 Bóng Cook 94 86,7

Elad Mei - Dan 2011 Bóng Cook 99 80

Antonella - Cromi 2012 Bóng Cook 91,4 68,8

Lê Thiện Thái

Đoàn Thị Phương Lam 2015

Bóng cải tiến

giống bóng Cook 90 78,3

Như vậy tỷ lệ đẻ đường ÂĐ thành công của chúng tôi thấp hơn so với 1 số nghiên cứu trong nước và nước ngoài.

Có nhiều nguyên nhân để lý giải về tỷ lệ gây CD thành công và tỷ lệ đẻ đường âm đạo của chúng tôi thấp hơn so với một số tác giả khác. Nguyên nhân hàng đầu là những chỉ định vì lý do xã hội, những trường hợp này sau khi đặt bóng Cook gây chuyển dạ, đáng lẽ vẫn tiếp tục theo dõi tiến triển của CD thì thầy thuốc lại chỉ định mổ lấy thai do sức ép của sản phụ và gia đình họ. Ngoài ra sự