3.2.1. Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ.
Việc gây chuyển dạ thành công được đánh giá ở 2 mức:
+ thành công mức độ 1: Bơm bóng Cook làm chín mùi cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ, được đánh giá thành công khi cổ tử cung ≥ 3cm.
+ Thành công mức độ 2: khi cuộc chuyển dạ tiến triển đến khi cổ tử cung mở hết.
+ Thành công thực sự là sản phụ sau khi khởi phát chuyển dạ bằng bóng Cook đẻ đường âm đạo.
Kết quả được trình bày ở bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ thành công ở mức độ 1 là 94%, mức độ 2 là 80% và thành công thực sự là 73%. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thất bại chỉ 6%.
Kết quả nghiên cứu của một số tác giả.
Tác giả Năm nghiên cứu Thiết bị bóng sử dụng Kết quả làm mềm mở CTC (%) Kết quả đẻ đường âm đạo
Jack Atad 1997 Bóng Cook 94 86,7
Elad Mei - Dan 2011 Bóng Cook 99 80
Antonella - Cromi 2012 Bóng Cook 91,4 68,8
Lê Thiện Thái
Đoàn Thị Phương Lam 2015
Bóng cải tiến
giống bóng Cook 90 78,3
Như vậy tỷ lệ đẻ đường ÂĐ thành công của chúng tôi thấp hơn so với 1 số nghiên cứu trong nước và nước ngoài.
Có nhiều nguyên nhân để lý giải về tỷ lệ gây CD thành công và tỷ lệ đẻ đường âm đạo của chúng tôi thấp hơn so với một số tác giả khác. Nguyên nhân hàng đầu là những chỉ định vì lý do xã hội, những trường hợp này sau khi đặt bóng Cook gây chuyển dạ, đáng lẽ vẫn tiếp tục theo dõi tiến triển của CD thì thầy thuốc lại chỉ định mổ lấy thai do sức ép của sản phụ và gia đình họ. Ngoài ra sự khác nhau cũng có thể do tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng trong nghiên cứu không hoàn toàn giống nhau.
Nguyên nhân thứ 2 là trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ định gây chuyển dạ bằng bóng Cook thì đa số các trường hợp sản phụ có cơn co tử cung là tần số 2 nhưng khi theo dõi không cho chỉ định truyền oxytocin để đủ cơn co tử cung
tần số 3 để đảm bảo động lực của cuộc chuyển dạ mà chỉ theo dõi sau đó chỉ định mổ lấy thai vì cổ tử cung không tiến triển.. Chính vì vậy mà tỷ lệ thành công thực sự trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác.
Ngoài ra còn 1 số nguyên nhân như sự lo lắng của sản phụ và gia đình khi theo dõi chuyển dạ của thai quá ngày sinh, sự điều chỉnh tốc độ truyền oxytocin chưa đủ cường độ và tần số cơn co tử cung, đánh giá của bác sĩ về sự tiến triển cổ tử cung, ngại theo dõi, điều này dẫn đến làm giảm tỷ lệ thành công của nghiên cứu.
Nghiên cứu của Jack Atad năm 1997 tuổi trung bình là 33 ( 20 -45 ) và của Elad Mei – Dan là 27,7 ± 5,1.
3.2.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh.
Theo bảng 3.7: Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công ở người con so 93,1 %, tỷ lệ thành công của những sản phụ đẻ con rạ là 96,4 %. Sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tuy nhiên gây chuyển dạ bằng bóng Cook trên người con dạ tỷ lệ thành công cao hơn người con so 1,97 lần.
Từ kết quả trên có thể nói rằng bóng Cook có hiệu quả cao trong việc gây chuyển dạ ở cả 2 nhóm con so và con rạ. Ở những sản phụ đẻ con rạ, có thể do ở những sản phụ đẻ ≥ 1 lần, cổ tử cung đã được mở nên dễ mềm và mở hơn dưới tác dụng của bóng Cook.
So sánh với kết quả nghiên cứu về tỷ lệ thành công của người con so và con rạ của một số tác giả khác chúng ta thấy kết quả cũng tương tự:
Theo Jack Atad tỷ lệ thành công của con so 89% và con dạ là 100%. Theo Nguyễn Trung Kiên [19] tỷ lệ gây chuyển dạ thành công ở nhóm con so là 74,1%, tỷ lệ thành công ở nhóm con rạ là 86,8%. Lại Thị Nguyệt Hằng [14] tỷ lệ thành công ở nhóm con so là 90%, con rạ là 95,5%.
Như vậy cả những nghiên cứu trong và ngoài nước về gây chuyển dạ đều cho thấy tỷ lệ thành công ở nhóm con dạ cao hơn hẳn nhóm con so. Ngoài yếu tố về CTC của người con dạ thuận lợi hơn còn có lý do tâm lý, những sản phụ con
dạ đã từng trải qua 1 lần sinh đẻ nên tâm lý thoải mái hơn, ít lo lắng hơn và đa phần quyết tâm đẻ thường nên thường quá trình tư vấn dùng bóng Cook gây chuyển dạ và quá trình theo dõi cũng dễ dàng hơn những sản phụ con so.
3.2.5. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai.
Theo bảng 3.8 Tỷ lệ thành công khi khởi phát chuyển dạ ở sản phụ tuần thai 41 là 94,9%, còn tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công ở sản phụ tuần thai 42
là 90,5%. Ở sản phụ có tuổi thai 41 khi khởi phát chuyển dạ thành công tăng gấp
1,97 lần so với sản phụ có tuần thai 42. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Như vậy có thể nhận thấy tuổi thai càng lớn thì khả năng gây chuyển dạ thành công càng thấp. Vì khi thai càng già tháng thì càng gặp nhiều nguy cơ trong quá trình gây chuyển dạ như thai to.
Như vậy, bóng Cook có hiệu quả cao với việc làm mềm và chín muồi cổ tử cung trên TQNS. Tuy nhiên hiệu quả gây chuyển dạ giảm dần theo tuổi thai : tuổi thai càng lớn hiệu quả gây chuyển dạ càng giảm, vì tuổi thai lớn có rất nhiều yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của nghiên cứu như: thai suy, thai to, tâm lý lo lắng của gia đình và sản phụ, tâm lý muốn mổ lấy thai ngay mà không đồng ý theo dõi gây chuyển dạ vì 1 số lý do xã hội.
3.2.6. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo cân nặng trẻ sơ sinh.
Theo bảng 3.10 thì tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công ở những trường hợp sinh con có cân nặng sơ sinh nhỏ hơn hoặc bằng 3500 gram chiếm 97,5% còn những trường hợp sinh con có cân nặng sơ sinh trên 3500 gram thì tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công chỉ chiếm 79%. Ở những trường hợp bà mẹ đẻ con có cân nặng sơ sinh nhỏ hơn hoặc bằng 3500 gram tăng khả năng khởi phát chuyển dạ thành công cao gấp 10,53 lần so với bà mẹ có con có cân nặng sơ sinh lớn hơn 3500 gram. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sự khác biệt trên là do ở những nhóm trẻ sơ sinh cân nặng > 3500g cuộc chuyển dạ diễn biến khó khăn hơn, đầu thai nhi to
khó tỳ vào cổ tử cung khiến cổ tử cung không tiến triển thuận lợi, điều này làm cho tỷ lệ thất bại cao hơn, tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn. Tâm lý của sản phụ và gia đình lo lắng khi thai to đó là những yếu tố xã hội làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai.
3.2.7. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc làm mềm CTC
-Trong quá trình gây CD chúng tôi có dùng một số thuốc phối hợp như papaverin, Buscopan, đều là những thuốc làm giãn cơ trơn, mục đích để làm giãn và mềm các cơ trơn ở cổ tử cung. Chúng tôi thường dùng thuốc phối hợp theo phác đồ như sau:
+ papaverin 40mg x 1 ống tiêm bắp. + Buscopan 20mg x 2 ống tiêm tĩnh mạch.
-Theo bảng 3.12 Trong các sản phụ sử dụng thuốc làm mềm cổ tử cung, 100% sản phụ khởi phát chuyển dạ thành công và không có trường hợp nào khởi phát chuyển dạ không thành công. Trong các trường hợp không sử dụng thuốc làm mềm cổ tử cung thì có 40% trường hợp khởi phát chuyển dạ thành công, còn 60% trường hợp khởi phát chuyển dạ thất bại. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả trên cho chúng tôi cơ sở để nói rằng việc phối hợp với sử dụng thuốc làm mềm CTC đã làm tăng tỷ lệ thành công.
Về tác dụng dược lý, Buscopan là thuốc thuộc nhóm huỷ phó giao cảm ngoại biên gây giãn cơ trơn của ống tiêu hoá, đường mật và đường niệu sinh dục. Sự phối hợp theo phác đồ của những thuốc nêu trên, theo chúng tôi là có cơ sở làm tăng tỷ lệ gây chuyển dạ thành công. Sau khi bơm bóng Cook gây chuyển dạ bóng trong có tác dụng làm bóc tách màng ối và niêm mạc tử cung sự bóc tách đó kích thích màng ối tiết prostanlandin nội sinh làm chín mùi CTC, phối hợp cùng bóng ngoài CTC tạo lên áp lực liên tục làm mở CTC. Trong khi đó tại thời điểm này chúng ta cần phải dùng thuốc làm giãn cơ tử cung như Buscopan, papaverin để hiệp đồng tác dụng làm chín muồi CTC. Sau khi CTC đã chín muồi thì có thể truyền Oxytocin có tác dụng gây cơn co tử cung giúp quá trình chuyển dạ thuận lợi.
3.2.8. Phân bố cách đẻ.
Theo kết quả bảng 3.17 ta thấy có 73% trường hợp sinh đẻ bằng đường âm đạo và có 27% mổ đẻ.
Trong nghiên cứu gây chuyển dạ bằng bóng Cook của chúng tôi là những sản phụ có thai QNS. Trong TQNS thì chức năng bánh rau đã thoái hóa dần làm giảm lượng oxi và các chất dinh dưỡng cho thai trong khi nhu cầu của thai ngày một tăng, lượng nước ối giảm làm cho nguy cơ suy thai khi chuyển dạ tăng. Mặt khác do lý do xã hội muốn đẻ theo ngày tốt ngày xấu, tâm lý lắng của sản phụ và gia đình khi thai QNS, thời gian theo dõi chuyển dạ kéo dài nên đã xin mổ lấy thai, vì vậy tỷ lệ mổ lấy thai trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn một số nghiên cứu trong và ngoài nước.
Theo nghiên cứu gây chuyển dạ bằng Cook của Jack Atad thì tỷ lệ đẻ đường âm đạo là 86,7%, theo Elad Mei – Dan thì tỷ lệ đẻ đường âm đạo là 80%, theo Lê Thiện Thái Và Đoàn Thị Phương Lam thì tỷ lệ đẻ đường âm đạo là 78,3%. 3.3. Hiệu quả của bóng cook đối với thời gian chuyển dạ
Thời gian trung bình từ khi bơm bóng Cook đến khi gây chuyển dạ thành công.
Theo bảng 3.14.Thời gian trung bình từ khi đặt bóng Cook gây chuyển dạ đến hết pha tiềm tàng là 8,87 ± 3,0, thời gian ngắn nhất là 2 giờ và dài nhất là 12 giờ. Thời gian trung bình từ khi đặt bóng Cook tới khi CTC mở hết là 17,6 ± 4,07, thời gian ngắn nhất là 10 giờ và dài nhất là 23 giờ.
Thời gian trung bình từ khi đặt bóng Cook đến khi đẻ đường âm đạo là 18,93 ± 4,18. Thời gian ngắn nhất là 12 giờ và dài nhất là 24 giờ. Không có trường hợp nào chuyển dạ trên 24 giờ.
Liên quan giữa thời gian trung bình từ khi bơm bóng đến khi CTC mở 3 cm với số lần đẻ:Thời gian trung bình từ khi đặt bóng Cook tới khi gây chuyển dạ hết pha tiềm tàng ở người con so là 9,45 ± 2,75 giờ, ở người con rạ là 7,43 ± 3,16. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Qua bảng 5.15 Thời gian trung bình từ khi đặt bóng Cook tới khi đẻ bằng đường âm đạo ở người con so là 19,86 ± 3,32 giờ, ở người con rạ là 16,77 ± 5,17. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
So sánh với một số nghiên cứu: nghiên cứu của Jack Atad thì thời gian từ khi bơm bóng Cook gây chuyển dạ của người con so là 21,9 giờ, ở người con dạ là 19,8h.
Theo Elad Mei – Dan thì thời gian từ khi đặt bóng Cook gây chuyển dạ đến khi đẻ là 23,4+- 15,5 giờ thời gian trung bình là 20,6 giờ.
Theo Lê Thiện Thái và Đoàn Thị Phương Lam sử dụng bóng cải tiến giống bóng Cook thì thời gian trung bình từ khi đặt bóng gây chuyển dạ đến khi đẻ là 18,8 ± 5,4 giờ.
Như vậy có thể thấy thời gian trung bình từ lúc khởi phát chuyển dạ đến lúc đẻ của chúng tôi tương đương với một số nghiên cứu trong và ngoài nước. ở người con dạ thời gian từ khi đặt bóng gây chuyển dạ đến khi đẻ ngắn hơn người con so vì ở người con dạ CTC đã được thử thách từ trước nên dễ đáp ứng với quá trình khởi phát chuyển dạ, chính vì vậy thời gian đến lúc đẻ ngắn hơn với con so. Thời gian từ khi bơm bóng đến khi đẻ của chúng tôi không có trường hợp nào lớn hơn 24 giờ là do những trường hợp CTC chậm tiến triển đã được mổ lấy thai, lý do có thể do ngại theo dõi của bác sĩ hoặc tâm lý lo lắng của sản phụ và gia đình đã xin mổ mà không theo dõi tiếp. Chính vì vậy mà kết qủa nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thành công thực sự thấp hơn so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước.
Hơn nữa, ngày nay trong quá trình theo dõi các sản phụ, tại Bệnh viện phụ Sản Hà Nội còn sử dụng thêm nhiều loại thuốc phối hợp khác như Atropin, Buscopan...Những loại thuốc này có tác dụng làm mềm cơ tử cung, phối hợp rất tốt với bơm bóng Cook trong việc làm chín muồi CTC, điều này cũng làm giảm thời gian theo dõi xuống thấp hơn so với 1 số nghiên cứu nước ngoài.
3.4. Tác dụng bơm bóng – lên cơn co TC
Trong nghiên cứu của chúng tôi theo dõi monitor được tiến hành sau khi tụt bóng hoặc tháo bóng khi đủ 12 giờ để đánh giá tần số và cường độ CCTC.
Qua bảng 3.16. ta thấy các sản phụ khởi phát chuyển dạ thành công tỷ lệ sản phụ có cơn co tử cung tần số hay gặp nhất là tần số 2 chiếm 59,6%, ít gặp nhất là cơn co tử cung tần số 1 chiếm 14,9%, còn cơn co tử cung tần số 3 chiếm 25,5%. Trong các trường hợp sản phụ khởi phát chuyển dạ thất bại thì 100% trường hợp có cơn co tử cung ở tần số 1.kết quả đó nói lên rằng tác dụng của bóng Cook lên CCTC là yếu vì bóng Cook là phương pháp gây chuyển dạ bằng cơ học tác dụng lên CTC là chính còn quá trình bài tiết prostanlandin nội sinh ở mỗi người là khác nhau.
Chính vì CCTC trong bơm bóng Cook gây chuyển dạ thưa hơn so với gây chuyển dạ bằng Prostanlandin E2 nên thời gian chuyển dạ kéo daì hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi tần số CCTC nhiều nhất là tần số 2, trong ngiên cứu và gây chuyển dạ bằng Prostanlandin E2 của Lê Quang Hòa tại bệnh viện phụ sản hà nội thì CCTC gặp nhiều nhất sau bơm thuốc 6 giờ đầu là tần số 3 chiếm tỷ lệ 65%.
Một điều nữa trong nghiên cứu gây chuyển dạ bằng bơm bóng Cook của chúng tôi không có trường hợp nào gây CCTC cường tính nên làm giảm nguy cơ suy thai và các biến chứng của CCTC cường tính.
Khi khởi phát chuyển dạ bàng bóng Cook thành công mức độ 1 cần theo dõi CCTC nếu CCTC thưa thì cần phải truyền oxitocin tĩnh mạch để điều chỉnh tần số và cường độ CCTC phù hợp với từng giai đoạn chuyển dạ.
thành công khi phối hợp với giảm đau trong đẻ tăng lên rất nhiều. 3.5. Các tác dụng không mong muốn
Qua bảng 3.21 ta thấy không có trường hợp nào sau khi bơm bóng Cook gây chuyển dạ bị rỉ ối, vỡ ối hay nhiễm trùng.
Theo nghiên cứu của Elad Mei – Dan và Antonilla Cromi cũng không ghi nhận các tác dụng không mong muốn.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Thái và Đoàn Thị Phương Lam gây chuyển dạ bằng bóng cải tến giống bóng Cook thì có 1 sản phụ bị nhiễm trùng sau đẻ và 1 trường hợp bị rách CTC.
Qua nghiên cứu trong và ngoài nước có thể nói phương pháp khởi phát chuyển dạ bằng bóng Cook an toàn và có rất ít tác dụng không mông muốn.
Đa số các sản phụ sau khi bơm bóng Cook có bị đau do sự chèn ép của