- Máy Monitoring sản khoa: Theo dõi CCTC, tim thai nhằm phát hiện bất thường về CCTC và tình trạng suy thai để có thể xử trí kịp thời.
- Siêu âm: Xác định số lượng thai, cân nặng thai, vị trí bám của bánh rau, bất thường của thai; xác định chỉ số ối.
- Chỉ số Bishop: Chỉ số Bishop càng thấp, tiên lượng đẻ đường dưới càng khó khăn.
- Chỉ số Apgar: Dùng để đánh giá tình trạng của trẻ sơ sinh ngay sau đẻ ở phút thứ 1 và phút thứ 5 nhằm mục đích tiên lượng các nguy co có thể xảy ra cho trẻ để có thể chăm sóc và can thiệp kịp thời.
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu được giải thích nếu sử dụng bóng Cook gây chuyển dạ chủ động thất bại phải chuyển phương pháp can thiệp khác.
- Đảm bảo quy trình an toàn cho sản phụ và thai nhi. Đánh giá tình trạng sản phụ và thai nhi đầy đủ, tiến hành thủ thuật với sự theo dõi chặt chẽ và cấp cứu kịp thời khi xảy ra tác dụng không mong muốn.
2.6. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
2.6.1. Tuổi của sản phụ
Biểu đồ 2.1: Phân bố theo nhóm tuổi 2.6.2. Nghề nghiệp của sản phụ Bảng 2.3. Nghề nghiệp của sản phụ Nghề nghiệp N % Tự do 45 45 Công nhân 25 25 Viên chức 21 21 Nông dân 7 7 Tổng 100 100 2 19 51 28 0 10 20 30 40 50 60 18 - 20t 21 - 24t 25 - 29t 30 - 35t
2.6.3. Số lần sinh của sản phụ
Biểu đồ 2.2: Số lần sinh của các sản phụ 2.6.4. Tỷ lệ TQNS theo tuổi thai
Bảng 2.4. Tỷ lệ TQNS theo tuổi thai
Tuổi thai N %
Tuần 41 95 95%
Tuần 42 5 5%
Tổng 100 100%
2.7. Các tỷ lệ thành công của nghiên cứu
Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai
Bảng 2.5. Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai
Kết quả Tuổi thai Thành công Thất bại n % n % tuần 41 75 79 20 21 tuần 42 4 80 1 20 Tổng số 79 80 21 20 28% 72% Con rạ Con so
2.8. Hiệu quả của bóng cook đối với thời gian của chuyển dạ
2.8.1. Tác dụng của bơm bóng lên thời gian CD (X +-SD)
Bảng 2.6. Thời gian trung bình từ khi bơm bóng Cook đến khi gây chuyển dạ thành công
Thời gian Kết quả N Trung bình Min-max Thành công mức 1 94 8,87 ± 3,0 2-12 Thành công mức 2 80 17,6 ± 4,07 10-23 Thành công thực sự 73 18,93 ± 4,18 12-24
2.8.2. Tác động của bơm bóng cook đối với cơn co tử cung Tác dụng bơm bóng –lên cơn co TC
Bảng2.7. Tác dụng bom bóng –lên cơn co TC
Kết quả Cơn co TC Thành công Thất bại Tổng n % n % n % Tần số 1 14 14,9 6 100 20 20 Tần số 2 56 59,6 0 0 56 56 Tần số 3 24 25,5 0 0 24 24 Tổng số 94 100 6 100 100 100
2.9. Ảnh hưởng của bơm bóng cook lên tim thai
Bảng 2.8. Ảnh hưởng của bơm bóng Cook lên tim thai
Tim thai n %
Bình thường 99 99
Chậm<120 l/p 0 0
Nhanh >160 l/p 1 1
Tổng số 100 100
2.10. Tác dụng không mong muốn (ối vỡ khi bơm bóng, nhiễm trùng)
Bảng 2.9. Tác dụng không mong muốn
Nguyên Nhân n %
Rỉ ối 0 0
Ối vỡ 0 0
Nhiễn trùng 0 0
Chương 3 BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi của sản phụ
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.1, tuổi của sản phụ từ 18 – 35 tuổi. Trong đó sản phụ ít tuổi nhất là 19 tuổi, tuổi của sản phụ nhiều nhất là 35. Tuổi trung bình của sản phụ là 27,5 ± 3,8 tuổi. Nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất là 25 – 29 tuổi, chiếm tỷ lệ 51%. Như vậy tuổi của sản phụ tập trung ở độ tuổi sinh đẻ. Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của một số nghiên cứu khác:
-Jack Atad tuổi trung bình của các sản phụ gây chuyển dạ bàng bóng cook là 29,5.
-Elad Mei – Dan tuổi trung bình của sản phụ gây chuyển dạ là 27,7.
Chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình của các sản phụ tham gia nghiên cứu cũng tương tự như một số nghiên cứu khác của nước ngoài.
3.1.2. Phân bố về nghề nghiệp
Theo bảng 3.2 nghề nghiệp của các sản phụ tương đối đa dạng, chúng tôi chia làm 4 nhóm bao gồm viên chức, công nhân, tự do, nông dân. Trong đó nhóm sản phụ nghề tự do chiếm đa số với 45%.
Điều này cũng phù hợp với đặc thù của bệnh viện phụ sản hà nội là điều trị cho rất nhiều các bệnh nhân ở các tỉnh lân cận và khu vực ngoại thành.
Công nhân chiếm tỷ lệ 26 %,viên chức chiếm tỷ lệ 21%.
Trong nghiên cứu có 7% sản phụ là nông dân. Nguyên nhân là do ngày nay trình độ hiểu biết về y tế nâng cao, sự quan tâm đến sức khỏe của người dân cũng tăng đặc biệt là sự quan tâm đến sức khỏe của thai nhi và sự lo lắng của sản phụ và gia đình khi thai quá ngày dự sinh nên đã đưa các sản phụ đến bệnh viện phụ sản Hà Nội để theo dõi, sinh đẻ để đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi.
3.1.3. Phân bố số lần đẻ
Theo biểu đồ trong tổng số 100 sản phụ có 72 sản phụ con so chiếm tỷ lệ 72% cao gấp 2 lần con dạ là 28%.
Theo Lê Hoài Chương nghiên cứu năm 2005 thì tỷ lệ con so là 60% và con dạ là 40%.
Theo Nguyễn Trung Kien năm 2010 thì tỷ lệ con so là 77,4% và con dạ là 22,6%.
Theo Cromi và cộng sự thì tỷ lệ con so là 82% và con dạ là 18%.
Như vậy, các nghiên cứu trong và ngoài nước về gây chuyển dạ đều thấy tỷ lệ con so cao hơn con rạ. Nguyên nhân là do ở người con so CTC chưa được thử thách bao giờ nên thường không thuận lợi cho chuyển dạ, quá trình chuyển dạ diễn ra lâu hơn, chỉ số Bishop thường ≤ 4. Chính vì vậy những sản phụ thuộc đối tượng con so hay thuộc đối tượng nghiên cứu hơn những sản phụ thuộc nhóm con rạ.
3.1.4. Tuổi thai
Theo bảng 3.1.4 tuổi thai tuần 41 chiếm tỷ lệ 79 %, nhóm tuổi thai tuần 42 chiếm tỷ lệ 21%. Điều này cho thấy đa số các sản phụ được theo dõi thai và tư vấn về thai quá ngày sinh, tuy nhiên vẫn còn 21% sản phụ thai đến tuần 42.
Trong nghiên cứu của chúng tôi là đánh gía kết quả khởi phát chuyển dạ trên thai quá ngày sinh nên không có tuổi thai nào nhỏ hơn dưới 41 tuần. Qua bảng tuổi thai chúng ta thấy ngày nay các sản phụ được theo dõi thai và tư vấn các nguy cơ của TQNS tốt nên không có sản phụ nào thai > 42 tuần.
3.2. Hiệu quả khởi phát chuyển dạ của bóng Cook
3.2.1. Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ.
Việc gây chuyển dạ thành công được đánh giá ở 2 mức:
+ thành công mức độ 1: Bơm bóng Cook làm chín mùi cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ, được đánh giá thành công khi cổ tử cung ≥ 3cm.
+ Thành công mức độ 2: khi cuộc chuyển dạ tiến triển đến khi cổ tử cung mở hết.
+ Thành công thực sự là sản phụ sau khi khởi phát chuyển dạ bằng bóng Cook đẻ đường âm đạo.
Kết quả được trình bày ở bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ thành công ở mức độ 1 là 94%, mức độ 2 là 80% và thành công thực sự là 73%. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thất bại chỉ 6%.
Kết quả nghiên cứu của một số tác giả.
Tác giả Năm nghiên cứu Thiết bị bóng sử dụng Kết quả làm mềm mở CTC (%) Kết quả đẻ đường âm đạo
Jack Atad 1997 Bóng Cook 94 86,7
Elad Mei - Dan 2011 Bóng Cook 99 80
Antonella - Cromi 2012 Bóng Cook 91,4 68,8
Lê Thiện Thái
Đoàn Thị Phương Lam 2015
Bóng cải tiến
giống bóng Cook 90 78,3
Như vậy tỷ lệ đẻ đường ÂĐ thành công của chúng tôi thấp hơn so với 1 số nghiên cứu trong nước và nước ngoài.
Có nhiều nguyên nhân để lý giải về tỷ lệ gây CD thành công và tỷ lệ đẻ đường âm đạo của chúng tôi thấp hơn so với một số tác giả khác. Nguyên nhân hàng đầu là những chỉ định vì lý do xã hội, những trường hợp này sau khi đặt bóng Cook gây chuyển dạ, đáng lẽ vẫn tiếp tục theo dõi tiến triển của CD thì thầy thuốc lại chỉ định mổ lấy thai do sức ép của sản phụ và gia đình họ. Ngoài ra sự khác nhau cũng có thể do tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng trong nghiên cứu không hoàn toàn giống nhau.
Nguyên nhân thứ 2 là trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ định gây chuyển dạ bằng bóng Cook thì đa số các trường hợp sản phụ có cơn co tử cung là tần số 2 nhưng khi theo dõi không cho chỉ định truyền oxytocin để đủ cơn co tử cung
tần số 3 để đảm bảo động lực của cuộc chuyển dạ mà chỉ theo dõi sau đó chỉ định mổ lấy thai vì cổ tử cung không tiến triển.. Chính vì vậy mà tỷ lệ thành công thực sự trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác.
Ngoài ra còn 1 số nguyên nhân như sự lo lắng của sản phụ và gia đình khi theo dõi chuyển dạ của thai quá ngày sinh, sự điều chỉnh tốc độ truyền oxytocin chưa đủ cường độ và tần số cơn co tử cung, đánh giá của bác sĩ về sự tiến triển cổ tử cung, ngại theo dõi, điều này dẫn đến làm giảm tỷ lệ thành công của nghiên cứu.
Nghiên cứu của Jack Atad năm 1997 tuổi trung bình là 33 ( 20 -45 ) và của Elad Mei – Dan là 27,7 ± 5,1.
3.2.4. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh.
Theo bảng 3.7: Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công ở người con so 93,1 %, tỷ lệ thành công của những sản phụ đẻ con rạ là 96,4 %. Sự khác nhau giữa 2 tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tuy nhiên gây chuyển dạ bằng bóng Cook trên người con dạ tỷ lệ thành công cao hơn người con so 1,97 lần.
Từ kết quả trên có thể nói rằng bóng Cook có hiệu quả cao trong việc gây chuyển dạ ở cả 2 nhóm con so và con rạ. Ở những sản phụ đẻ con rạ, có thể do ở những sản phụ đẻ ≥ 1 lần, cổ tử cung đã được mở nên dễ mềm và mở hơn dưới tác dụng của bóng Cook.
So sánh với kết quả nghiên cứu về tỷ lệ thành công của người con so và con rạ của một số tác giả khác chúng ta thấy kết quả cũng tương tự:
Theo Jack Atad tỷ lệ thành công của con so 89% và con dạ là 100%. Theo Nguyễn Trung Kiên [19] tỷ lệ gây chuyển dạ thành công ở nhóm con so là 74,1%, tỷ lệ thành công ở nhóm con rạ là 86,8%. Lại Thị Nguyệt Hằng [14] tỷ lệ thành công ở nhóm con so là 90%, con rạ là 95,5%.
Như vậy cả những nghiên cứu trong và ngoài nước về gây chuyển dạ đều cho thấy tỷ lệ thành công ở nhóm con dạ cao hơn hẳn nhóm con so. Ngoài yếu tố về CTC của người con dạ thuận lợi hơn còn có lý do tâm lý, những sản phụ con
dạ đã từng trải qua 1 lần sinh đẻ nên tâm lý thoải mái hơn, ít lo lắng hơn và đa phần quyết tâm đẻ thường nên thường quá trình tư vấn dùng bóng Cook gây chuyển dạ và quá trình theo dõi cũng dễ dàng hơn những sản phụ con so.
3.2.5. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai.
Theo bảng 3.8 Tỷ lệ thành công khi khởi phát chuyển dạ ở sản phụ tuần thai 41 là 94,9%, còn tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công ở sản phụ tuần thai 42
là 90,5%. Ở sản phụ có tuổi thai 41 khi khởi phát chuyển dạ thành công tăng gấp
1,97 lần so với sản phụ có tuần thai 42. Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Như vậy có thể nhận thấy tuổi thai càng lớn thì khả năng gây chuyển dạ thành công càng thấp. Vì khi thai càng già tháng thì càng gặp nhiều nguy cơ trong quá trình gây chuyển dạ như thai to.
Như vậy, bóng Cook có hiệu quả cao với việc làm mềm và chín muồi cổ tử cung trên TQNS. Tuy nhiên hiệu quả gây chuyển dạ giảm dần theo tuổi thai : tuổi thai càng lớn hiệu quả gây chuyển dạ càng giảm, vì tuổi thai lớn có rất nhiều yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của nghiên cứu như: thai suy, thai to, tâm lý lo lắng của gia đình và sản phụ, tâm lý muốn mổ lấy thai ngay mà không đồng ý theo dõi gây chuyển dạ vì 1 số lý do xã hội.
3.2.6. Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo cân nặng trẻ sơ sinh.
Theo bảng 3.10 thì tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công ở những trường hợp sinh con có cân nặng sơ sinh nhỏ hơn hoặc bằng 3500 gram chiếm 97,5% còn những trường hợp sinh con có cân nặng sơ sinh trên 3500 gram thì tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công chỉ chiếm 79%. Ở những trường hợp bà mẹ đẻ con có cân nặng sơ sinh nhỏ hơn hoặc bằng 3500 gram tăng khả năng khởi phát chuyển dạ thành công cao gấp 10,53 lần so với bà mẹ có con có cân nặng sơ sinh lớn hơn 3500 gram. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sự khác biệt trên là do ở những nhóm trẻ sơ sinh cân nặng > 3500g cuộc chuyển dạ diễn biến khó khăn hơn, đầu thai nhi to
khó tỳ vào cổ tử cung khiến cổ tử cung không tiến triển thuận lợi, điều này làm cho tỷ lệ thất bại cao hơn, tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn. Tâm lý của sản phụ và gia đình lo lắng khi thai to đó là những yếu tố xã hội làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai.
3.2.7. Liên quan giữa tỷ lệ thành công và dùng thuốc làm mềm CTC
-Trong quá trình gây CD chúng tôi có dùng một số thuốc phối hợp như papaverin, Buscopan, đều là những thuốc làm giãn cơ trơn, mục đích để làm giãn và mềm các cơ trơn ở cổ tử cung. Chúng tôi thường dùng thuốc phối hợp theo phác đồ như sau:
+ papaverin 40mg x 1 ống tiêm bắp. + Buscopan 20mg x 2 ống tiêm tĩnh mạch.
-Theo bảng 3.12 Trong các sản phụ sử dụng thuốc làm mềm cổ tử cung, 100% sản phụ khởi phát chuyển dạ thành công và không có trường hợp nào khởi phát chuyển dạ không thành công. Trong các trường hợp không sử dụng thuốc làm mềm cổ tử cung thì có 40% trường hợp khởi phát chuyển dạ thành công, còn 60% trường hợp khởi phát chuyển dạ thất bại. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả trên cho chúng tôi cơ sở để nói rằng việc phối hợp với sử dụng thuốc làm mềm CTC đã làm tăng tỷ lệ thành công.
Về tác dụng dược lý, Buscopan là thuốc thuộc nhóm huỷ phó giao cảm ngoại biên gây giãn cơ trơn của ống tiêu hoá, đường mật và đường niệu sinh dục. Sự phối hợp theo phác đồ của những thuốc nêu trên, theo chúng tôi là có cơ sở làm tăng tỷ lệ gây chuyển dạ thành công. Sau khi bơm bóng Cook gây chuyển dạ bóng trong có tác dụng làm bóc tách màng ối và niêm mạc tử cung sự bóc tách đó kích thích màng ối tiết prostanlandin nội sinh làm chín mùi CTC, phối hợp cùng bóng ngoài CTC tạo lên áp lực liên tục làm mở CTC. Trong khi đó tại thời điểm này chúng ta cần phải dùng thuốc làm giãn cơ tử cung như Buscopan, papaverin để hiệp đồng tác dụng làm chín muồi CTC. Sau khi CTC đã chín muồi thì có thể truyền Oxytocin có tác dụng gây cơn co tử cung giúp quá trình chuyển dạ thuận