2. NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ
2.2.2.2. Tại Việt Nam
Nghiên cứu trong nước Chúng ta chưa thể tính chính xác số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) tại Việt Nam nhưng chắc chắn số lượng đó không hề nhỏ. Trong số 15.000 bệnh nhân CTSN tới khám và điều trị tại bệnh viện Việt Đức, phần lớn là CTSN nhẹ có nguy cơ thấp chiếm hơn 60%, số bệnh nhân CTSN nặng và CTSN trung bình chiếm gần 40% [6]. Nghiên cứu trước đây cho thấy, chỉ hơn 40% bệnh nhân CTSN khi tới khám tại bệnh viện Việt 5 Đức đã được chăm sóc y tế [6]. Những bệnh nhân còn lại không được chăm sóc trước khi tới bệnh viện, có thể bệnh nhân được gia đình hoặc người thân, thậm chí người đi đường đưa bệnh nhân tới. Điều này chứng tỏ phần lớn bệnh nhân đã không được chăm sóc theo phác đồ [5],[9]. Chấn thương sọ não nặng là nhóm bệnh nhân được nhiều nghiên cứu quan tâm. Các nghiên cứu này khẳng định có đến 20-40% bệnh nhân CTSN nặng chưa được xử lý hoặc xử lý chưa đúng trước khi tới bệnh viện. Những yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh là suy tuần hoàn, suy hô hấp, tổn thương phối hợp, tổn thương lan tỏa, khối máu tụ chèn ép... Nghiên cứu của một số tác giả trong nước cho rằng tỷ lệ bệnh nhân hồi phục rất tốt sau điều trị CTSN nặng, đặc biệt là những bệnh nhân trẻ tuổi và được cấp cứu kịp thời theo đúng phác đồ [5]. Theo nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách – Bộ Y tế năm 2013, chấn thương sọ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai ở Việt Nam (sau bệnh lý tim mạch).Ở trẻ em, theo nghiên cứu tại khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 2, trong số các ca CTSN có
84,8% trẻ ≥ 2 tuổi, Nam/ nữ =1,5/1. Té, tai nạn giao thông là những nguyên nhân chính gây CTSN. Gần ½ tử vong do chấn thương sọ não xảy ra trước khi nhập viện.Ở người lớn, nghiên cứu trên các bệnh nhân CTSN nhập bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy: độ tuổi trung bình là 37, trong đó phần lớn từ 16 đến 60 tuổi (độ tuổi lao động); nam giới chiếm 84%. Có đến 96% các trường hợp do tai nạn giao thông gây ra, chủ yếu là xe gắn máy. Chấn thương xảy ra phần lớn vào khoảng thời gian từ 17 giờ tối đến 23 giờ đêm. Có đến 17,8% bệnh nhân phải chịu đời sống thực vật sau CTSN. Trong số các trường hợp CTSN do tai nạn giao thông:
+ Rượu là yếu tố gây tai nạn quan trọng.
+ Người đi bộ bị tai nạn cũng chiếm tỉ lệ khá cao.
+ Xe chạy quá tốc độ và không tôn trọng luật lệ giao thông là nguyên nhân chủ yếu làm gia tăng tình trạng tai nạn giao thông.
Nghiên cứu của Viện Chiến lược Chính sách y tế và Bệnh viện Việt Đức ở các bệnh nhân CTSN do tai nạn xe máy đã xuất viện từ tháng 6-12/2005 cho thấy: chấn thương càng nặng thì thời gian điều trị tại cơ sở y tế và ở nhà càng dài. 60% bệnh nhân CTSN nặng không thể đi làm hay thực hiện được các công việc hàng ngày. Một năm sau chấn thương, bình quân số năm sống mất đi do tàn tật là 5,5 tháng; 3 tháng và 1,8 tháng lần lượt cho một trường hợp CTSN nặng, trung bình và nhẹ. Rối loạn hô hấp phản ánh tình trạng tổn thương não và thân não cũng như có giá trị tiên lượng. Thở chậm là một dấu hiệu của tam chứng Cushing, thể hiện sự tổn thương của não, thân não đang ở giai đoạn cuối [21]. Trong bệnh cảnh của CTSN, phần lớn bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở và nguyên nhân chủ yếu do tụt lưỡi hoặc ứ đọng đờm dãi. Tắc đường thở là nguyên nhân số 1 gây tử vong sớm ở các bệnh nhân này, có thể do chấn thương trực tiếp như vỡ xương hàm mặt, phù nề, dị vật hoặc do mất phản xạ ho, phản xạ thanh quản, tụt lưỡi... ở bệnh nhân hôn mê sâu. Hậu quả gây rối loạn hô hấp, thiếu oxy, thừa C02 dẫn đến phù não, tăng áp lực nội sọ, thậm chí ngừng tim nhanh chóng[19]. Vì vậy việc giải phóng, thông thoáng và kiểm soát đường thở phải coi là can thiệp hàng đầu và sớm nhất có thể được đối với CTSN [21].
Trong nghiên cứu [15], Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn nhịp thở chiếm 28,9% (thở nhanh 24 %) và tử vong 37.6%. Thở chậm hiếm gặp hơn (4,9%) nhưng tử vong 82,4%. Như vậy rối loạn hô hấp là dấu hiệu nguy hiểm trong CTSN. Nó đã
gây ra các biến đổi hô hấp nguy hiểm mà hậu quả sẽ là gây thiếu O2, thừa CO2 đồng thời kích hoạt một loạt các phản ứng bù trừ tiếp theo, tạo thành vòng xoắn bệnh lý, gây tổn thương não ngày càng nặng nề hơn và kết quả làm bệnh nhân tử vong [16].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà về “ Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng
của bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não qua theo dõi 3 ngày đầu” Tại khoa phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức [8], cho thấy kết quả :
Hô hấp trong 3 ngày đầu sau mổ : Trong nghiên cứu 47/60 BN ( 78.3%) phải thở oxy hỗ trợ và13/60 BN (21.7%) BN tự thở. Số BN được các tác giả chọn làm nghiên cứu phân bố tương đối đều về tình trạng hô hấp sau mổ:
- Trong đó có 12 BN (20.0%) phải đặt MKQ và 20 BN (33.3%) phải đặtNKQ và 15 BN (25.0%) thở oxy kính.
- Đa số các trường hợp BN sau khi đặt NKQ, MKQ đều có tri giác tốt lên. - Trong 17 BN tri giác xấu đi vào ngày đầu sau mổ: có 5 BN (8.3%) thở
NKQ khó thở với nhịp thở tăng > 25 lần/phút. Sau khi hút đờm dãi, tình trạng vẫn khó thở. Sau khi bác sĩ thăm khám lại, 5 BN trên có chỉ định đặt MKQ. Sau khi đặt MKQ ngày thứ 3 tri giác dần dần tốt lên, tình trạng khó thở được cải thiện. Còn 7 BN thở MKQ (do CTSN nặng dập não nhiều ổ), tri giác 3ngày sau mổ đều không tốt lên, tiên lượng tử vong cao.Bệnh nhân bị hôn mê do CTSN đường thở dễ bị tắc nghẽn do tăng tiết đờm dãi và ứ đọng đờm, dịch kết hợp với tổn thương trực tiếp ở não sẽ gây tác động xấu đến tình trạng hô hấp dẫn đến thiếu oxy não, nồng độ CO2 trong máu tăng lên làm giãn mạch máu não, gây tăng ALNS dẫn đến phù não nặng hơn.
Tần số thở là dấu hiệu lâm sàng rất quan trọng đối với hoạt động chăm sóc. Theo dõi tần số thở đơn giản, dễ thực hiện, người điều dưỡng chỉ cần đếm nhịp thở trong một phút. Nhịp thở bình thường người lớn là 16- 20 lần/ phút.
Ngoài ra vấn đề đảm bảo thông khí cũng được quan tâm ngay sau mổ. Các bệnh nhân đều được đặt ở tư thế đầu cao 300 sau phẫu thuật. Trường hợp MKQ, NKQ được tiến hành hút đờm rãi 5-6 lần/ngày và khi phát hiện có tình trạng tăng tiết. Việc giáo dục người nhà cách vỗ rung cho bệnh nhân cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp.
Ngày 26/01/2011 Bộ Y tế ban hành Thông tư 07/2011/TT-BYT “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện” đánh dấu một cột mốc quan trọng trong công tác chăm sóc người bệnh toàn diện tại các bệnh viện. Thông tư 07 được hoàn thiện, có nghĩa là người điều dưỡng phải thực hiện hết 12 nhiệm vụ quy định trong Thông tư: Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe; Chăm sóc về tinh thần; Chăm sóc vệ sinh cá nhân; Chăm sóc dinh dưỡng; Chăm sóc phục hồi chức năng; Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật; Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh; Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong; Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng; Theo dõi, đánh giá người bệnh; Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc người bệnh; Ghi chép hồ sơ bệnh án [1].
Theo nghiên cứu của Trần Viết Thắng và Phan Thị Tuyết tất cả các quy trình chăm sóc điều dưỡng đều được thực hiện tốt; tỷ lệ thực hiện đúng các quy trình điều dưỡng đạt 80-90%. Tỷ lệ người bệnh hài lòng với thái độ phục vụ và chất lượng chăm sóc tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai đạt 75,2% và công tác vệ sinh là 62,4 % [18].Sức khỏe của người bệnh là mục đích mà người cán bộ y tế hướng tới. Trong công tác khám chữa bệnh, nhiều cơ sở y tế nâng cao khẩu hiệu “Lấy người bệnh làm trung tâm”, “ Lương y như từ mẫu”. Nhiều cơ sở y tế cử cán bộ đi học nhằm nâng cao nghiệp vụ chuyên môn, bên cạnh đó rèn luyện đạo đức nghề nghiệp thông qua giảng dạy, học tập 12 điều y đức.