I. CƠ SỞ LÝ LUẬN
3. Phương pháp gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ
3.4. Phương pháp tiến hành
3.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
3.4.1.1. Trước khi gây tê
- Thăm khám, giải thích và chuẩn bị sản phụ như một cuộc gây mê bình thường: khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận động, kiểm tra các xét nghiệm thường qui, chức năng đông máu, điện tâm đồ…, theo dõi và đánh giá cuộc đẻ theo bệnh án mẫu
- Hội chẩn với bác sỹ sản khoa về khả năng đẻ đường tự nhiên của sản phụ, dự kiến những bất thường trong cuộc đẻ, thời điểm gây tê giảm đau
- Giải thích cho sản phụ về kỹ thuật, các diễn biến có thể xảy ra trong quá trình tiến hành thủ thuật, về chi phí và ký phiếu yêu cầu làm giảm đau trong chuyển dạ. Động viên để sản phụ yên tâm, tin tưởng, hợp tác với thầy thuốc trong quá trình nghiên cứu. Hướng dẫn cho sản phụ đánh giá mức độ hài lòng ở 3 mức: rất hài lòng, hài lòng và không hài lòng.
- Đánh giá, phân loại,kiểm tra những chỉ định và chống chỉ định của gây tê NMC.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, truyền 250 ml dung dịch ringerlactat. - Theo dõi điện tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, SpO2 trên monitor Philips
- Theo dõi nhịp tim thai và cơn co tử cung qua monitor sản khoa - Thời điểm gây tê: Từ khi cổ tử cung mở ≥ 3cm
Mặc dù Hộ sinh không phải là người thực hiện kĩ thuật này nhưng họ là người chuẩn bị sản phụ, chuẩn bị dụng cụ cũng như giữ tư thế sản phụ phù hợp để các bác sĩ hay kĩ thuật viên chuyên sâu thực hiện. Bởi vậy hộ sinh cần biết rất rõ và thuộc quy trình.
- Trước khi thực hiện gây tê ngoài màng cứng, người phụ nữ có thể sẽ được lựa chọn không dùng thuốc, hoặc dùng giảm đau toàn thân opioid hay dạng khí nitơ oxit. - Khi quyết định sử dụng tê ngoài màng cứng, các can thiệp sau đây được thực hiện:
Đặt một đường truyền tĩnh mạch. Đặt sonde tiểu
Sử dụng 1 monitor theo dõi thường xuyên cơn co tử cung và tim thai Sản phụ được yêu cầu nằm trên giường
Khi tiến hành thủ thuật: Sản phụ được đặt ở vị trí ngồi hoặc nằm nghiêng, lưng cong tối đa, đầu cúi để cằm tỳ ngực. 2 chân thu lên để đùi áp sát bụng. Kim được chọn để đưa thuốc vào khoang ngoài màng cứng là loại kim nhỏ. Vị trí chọn để chọc kim thường trong khoảng giữa đốt sống L2 và L3 hoặc L3 hoặc L4
3.4.1.2. Tại phòng sinh/ Trong quá trình chuyển dạ
Nguyên tắc là theo dõi cả sản phụ và thai nhi suốt quá trình chuyển dạ.
- Theo dõi sản khoa: cơn co tử cung, tim thai, độ mở cổ tử cung, độ lọt của thai.Theo dõi toàn trạng của mẹ, đáp ứng của mẹ với cơn đau
- Thuốc sử dụng: Ropivacain 0,1% + Fentanyl 2 µg/ml.
- Sản phụ sau khi gây tê: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, điểm đau mỗi 5 phút trong 30 phút đầu tiên, sau đó mỗi 15 phút đến khi kết thúc cuộc đẻ.
- Theo dõi tình trạng ức chế vận động hai chân và tác dụng giảm đau khi có cơn co, tình trạng toàn thân.
- Cơn co yếu, thưa, ngắn, điều chỉnh liều Oxytocin theo quy trình sản khoa. - Tụt huyết áp: bù dịch (tinh thể hoặc cao phân tử), dùng thuốc co mạch. - Mạch chậm: dùng atropin ống 0,25mg/ml, tiêm tĩnh mạch 0,5mg/lần, lặp lại
cách 3-5 phút cho đến khi tổng liều 0,04mg/kg cân nặng.
- Nôn, rét run, ngứa: dùng thuốc chống nôn, Dolargan, Dimedrol.
- Chỉ giảm đau 1 bên: có thể do luồn catheter quá sâu, hoặc bơm nhiều khí vào khoang NMC. Xử trí bằng cách kiểm tra xem catheter có luồn quá sâu không, rút bớt catheter NMC để lại 3-5 cm trong khoang NMC. Nếu vẫn không được thì làm lại ở mức thắt lưng khác hoặc chấp nhận thất bại và loại khỏi nghiên cứu.
- Sản phụ bị giảm vận động, tê chân, rặn yếu: có thể do dùng quá nhiều thuốc tê, xử trí bằng cách giảm tốc độ bơm tiêm điện hoặc dừng hẳn bơm tiêm điện.
3.4.1.2. Sau khi đẻ ( theo dõi về sản khoa, theo dõi về gây tê ngoài màng cứng)
- Ngay sau khi kết thúc cuộc đẻ: khâu TSM, KSTC, rút catheter, băng vô trùng vị trí gây tê.
- Trường hợp nghi ngờ có rối loạn đông máu thì phải kiểm tra lại các xét nghiệm đông máu trước khi rút catheter.
- Hưóng dẫn SP chỉ đi lại sau 6h.
- Khi SP ở hậu sản, thăm khám 1 lần/ngày để ghi nhận cảm nhận của SP và các biến chứng muộn như bí tiểu, đau lưng, đau đầu
3.4.2. Tiến hành kỹ thuật gây tê NMC trong chuyển dạ * Kỹ thuật đặt catherter vào khoang NMC trong chuyển dạ: * Kỹ thuật đặt catherter vào khoang NMC trong chuyển dạ:
- Đặt tư thế: sản phụ nằm nghiêng cong lưng tôm. - Mốc chọc gây tê: khe liên đốt L3-4
- Bác sỹ gây mê rửa tay, đi găng vô khuẩn, sát trùng vùng chọc bằng betadine 2 lần, bằng cồn 70o 2 lần, trải săng vô khuẩn có lỗ.
- Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1% 2 – 4 ml ở vị trí định chọc kim.
- Dùng test mất sức cản để xác định khoang ngoài màng cứng: chọc kim Tuohy qua da khoảng 2 cm ở khe liên đốt L3 - 4, chiều vát của kim hướng về phía đầu sản phụ, rút nòng ra, lắp bơm tiêm 10 ml chứa 2 ml dung dịch natriclorua 0,9 % + bóng khí vào kim Tuohy. Dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái tiến kim từ từ từng milimét, mu bàn tay trái luôn tựa chắc trên lưng sản phụ để việc đẩy kim được
chính xác. Tay phải bơm nhẹ vào pít tông tạo áp lực dương liên tục, khi đầu kim chưa qua dây chằng vàng luôn thấy có lực cản lại ở bơm tiêm và bóng khí nhỏ trong bơm tiêm bị biến dạng. Kim đi qua dây chằng vàng có cảm giác “sựt” và mất sức cản trên bơm tiêm, dễ dàng bơm natriclorua 0,9 % vào và bóng khí trong bơm tiêm không bị biến dạng nữa. Hút qua kim Tuohy không có máu, dịch não tủy. Luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng lên phía đầu sản phụ, để chiều dài catheter nằm trong khoang ngoài màng cứng 4 cm, rút kim, lắp đầu nối và bầu lọc vào đầu ngoài catheter.
- Cố định catheter bằng băng dính và opsite dọc theo cột sống lưng, đưa đầu bầu lọc về phía vai sản phụ.
- Đặt bệnh nhân về tư thế sản khoa.
- Bơm liều test 3 ml lidocain 2% có pha thêm adrenalin 1/200.000 qua catheter. Theo dõi trong vòng 3-5 phút, nếu vào mạch máu, tần số tim và huyết áp tâm thu có thể tăng > 20 %; nếu chọc thủng màng cứng, catheter vào trong tủy sống, sản phụ có thể thấy hoa mắt, chóng mặt, tê 2 chi dưới. Cả 2 trường hợp này được coi là đặt catheter thất bại và loại ra khỏi nghiên cứu.
* Tiến hành gây tê NMC trong chuyển dạ:
- Cách pha thuốc:
Nhóm I (RF) lấy 20ml ropivacain và 80 µg fentanyl (1,8ml) pha với 18ml natriclorua 0,9% ta được 40ml dung dịch hỗn hợp thuốc 0,1% ropivacain và fentanyl 2 µg/ml.
Nhóm II: 10 ml thuốc bupivacain 0,5% và 2 ml fentanyl (100 µg) pha với 38 ml natriclorua 0,9% ta được 50 ml dung dịch hỗn hợp thuốc bupivacain 0,1% và fentanyl 2 µg/ml.
- Liều ban đầu: bolus 10ml hỗn hợp thuốc ropivacain hoặc bupivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 1µg/ml [9],[12].
- Sau liều bolus ban đầu, hỗn hợp thuốc được truyền liên tục qua bơm tiêm điện với tốc độ 8 ml/giờ[22].
- Trong quá trình chuyển dạ mà sản phụ còn cảm giác đau với điểm VAS ≥ 4 thì tiêm thêm 5 ml hỗn hợp thuốc tê nữa qua catheter NMC rồi tiếp tục truyền duy trì 8 ml/giờ.
- Liều duy trì được ngừng và rút luôn catheter sau khi cuộc đẻ đã hoàn tất.
3.4.3. Biến chứng và tác dụng không mong muốn
Một số biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra khi gây tê ngoài màng cứng. Các phương tiện hồi sức tim phổi luôn chuẩn bị sẵn khi thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng.
Tụt huyết áp. Ức chế lên cao. Ngộ độc thuốc tê. Tê tủy sống toàn bộ.
Biến chứng chọc thủng màng cứng. Tụ máu ngoài màng cứng.
Nhiễm khuẩn.
3.4.4. Vai trò hộ sinh trong chăm sóc sản phụ trong chuyển dạ
-Khuyến khích sản phụ nói và đặt những câu hỏi, đặc biệt nói về cảm giác của mình về các yếu tố chuyển dạ như đặt tay lên bụng cảm nhận cơn co tử cung khi bụng gồ lên hoặc cảm giác về cử động của bé....Giúp bà mẹ có cảm giác và có trải nghiệm về cuộc chuyển dạ đang diễn ra[3].
-Sự hỗ trợ của các nhân viên y tế hoặc người thân là cần thiết, đặc biệt như giúp sự thay đổi tư thế hoặc vận động vùng hông, chân...
-Tránh xa các yếu tố có thể gây bỏng cho da của sản phụ.
-Các yếu tố mạch, huyết áp được theo dõi qua monitor, đặc biệt chú ý với những trường hợp huyết áp thấp.
-Cơn co tử cung và tim thai được theo dõi liên tục qua mornitoring. Tùy cơn co tử cung và sự phù hợp giữa cơn co tử cung với giai đoạn chuyển dạ có thể bổ sung oxytocine truyền đường tĩnh mạch.
-Thời gian giai đoạn II chuyển dạ và thời gian xổ thai thường kéo dài hơn bình thường nên cần sự kiên nhẫn. Đây là giai đoạn rất cần sự hỗ trợ, động viên của người thân và các hộ sinh.
- Chú ý cung cấp dinh dưỡng và nước trong suốt quá trình chuyển dạ -Thực hiện vệ sinh cũng như vô khuẩn trong chăm sóc
-Sau khi sinh, catheter đã được lấy ra nhưng những sản phụ có thể thấy cảm giác như tê vùng chân, cảm giác chân yếu hơn bình thường hoặc như bị liệt trong vài giờ. Bởi vậy cần có người hỗ trợ, chú ý khi di chuyển[4]..
-Đau lưng cũng có thể xảy ra.
-Bà mẹ hoàn toàn có thể cho trẻ bú sớm ngay sau sinh và tự chăm sóc bản thân và con của họ
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
1. Năng lực chuyên môn và cơ sở hạ tầng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
1.1. Các thông tin chung
Bệnh viện được thành lập ngày 21/11/1979 làmón quà của Liên hiệp Phụ nữ dân chủ Thế giới trao tặng cho phụ nữ và trẻ em thủ đô sau chiến tranh với cơ sở vật chất ban đầu chỉ như một nhà hộ sinh phục vụ công tác đỡ đẻ. Đến nay, sau 40 năm xây dựng và phát triển, Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã trưởng thành và trở thành bệnh viện tuyến cuối chuyên môn kỹ thuật sản phụ khoa của cả nước, sánh vai cùng các bệnh viện đầu ngành sản khoa trong cả nước như bệnh viện Phụ Sản Trung ương, bệnh viện Từ Dũ…Với mục tiêu không ngừng cải thiện chất lượng và xây dựng thương hiệu hướng tới làm hài lòng người bệnh, bệnh viện đã đưa các công nghệ khoa học kỹ thuật tiên tiến cũng như các trang thiết bị hiện đại về áp dụng tại Bệnh viện thỏa mong muốn được khám, điều trị tại cơ sở chuyên nghiệp, kỹ thuật cao của người bệnh. Bệnh viện tập trung phát triển các mũi nhọn như kỹ thuật sàng lọc trước sinh, hỗ trợ sinh sản, sàng lọc và điều trị ung thư phụ khoa. Bên cạnh đó, Bệnh viện còn triển khai đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước về Sản phụ khoa. Đây là một bước tiến khẳng định thương hiệu Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.Bệnh viện hiện đang hoạt động với 41 khoa, phòng, bộ phận, trung tâm
- Phòng chức năng và các tổ trực thuộc: 11 - Khoa, bộ phận trực thuộc lâm sàng: 20 - Khoa cận lâm sàng: 07
- Trung tâm trực thuộc bệnh viện: 03 (TT chẩn đoán trước sinh và sàng lọc sơ sinh, Trung tâm Đào tạo – Chỉ đạo tuyến, Trung tâm khám điều trị và CSSKSS).
Các khoa phòng đều xây dựng chức năng nhiệm vụ và kế hoạch hoạt động rõ ràng và có phân công việc làm chi tiết theo đề án vị trí việc làm.
Bệnh án điện tử đã và đang triển khai để tạo cầu nối giữa người bệnh và nhân viên y tế.
Cơ sở hạ tầng: các Khoa phòng đều được nâng cấp sửa chữa phục vụ cho làm việc, khám bệnh. Máy móc trang thiết bị được mua sắm mới hiện đại nhằm đáp ứng công tác khám chữa bệnh và các mũi nhọn chuyên sâu.
Nhân lực của bệnh viên (số liệu tháng 6.2019): Tổng số 1568 người. Tính đến tháng 7/2019 trình độ chuyên môn của điều dưỡng, hộ sinh 100% từ cao đẳng (tính cả số người đang học chờ bằng tốt nghiệp).
1.2. Thông tin chăm sóc sức khỏe tại Bệnh viện
Trước khi vào viện:Bênh viện triển khai đặt lịch khám qua tổng đài 19006922. Phòng huấn luyện trước sinh P215 khu nhà B có lịch học theo các chuyên đề.
Tại viện: Tại các cửa ngõ của Bệnh viện có bộ phận tiếp đón, hướng dẫn, bộ phận nhận điện thoại, trả lời online fanpage nhanh chóng, kịp thời để giải đáp thắc mắc của người bệnh. Tại các khoa nội trú hàng ngày nhân viên đi buồng tư vấn, hướng dẫn người bện, có bảng kiểm đi buồng, tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ. Bệnh viện có phòng huấn luyện trước sinh P215 khu nhà B, hàng ngày có lịch học miễn phí cho người bệnh, người nhà với các nhiều nội dung trong chăm sóc sức khỏe mẹ và bé.
Ra viện:Bộ phận chăm sóc khách hàng gọi điện hỏi thăm sức khỏe của sản phụ, người bệnh, ghi nhận các ý kiến đóng góp về chất lượng dịch, tư vấn các câu hỏi của khách hàng nhằm hướng tới sự chuyên nghiệp, tận tâm trong quá trình chăm sóc người bệnh.
2. Thực trạng giảm đau bằng thuốc( gây tê NMC) trong chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Phụ Sản Hà Nội
Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội hàng năm tiếp đón hàng ngàn sản vụ đến khám, chờ sinh tại khoa đẻ thường A2. Tỷ lệ sinh thường sử dụng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ngày càng tăng( chiếm 90-95%). Do vậy công tác chăm sóc sản phụ sinh thường sử dụng giảm đau bằng gây tê NMC luôn được quan tâm chú trọng. Công tác này luôn được lãnh đạo bệnh viện cũng như cá thầy thuốc ngành sản khoa và đặc biệt là các thầy thuốc GMHS quan tâm. Tuy nhiên việc đẩy mạnh sinh hoạt chuyên đề, nghiên cứu thực tiễn, khoa học dựa trên bằng chứng còn hạn chế. Do vậy việc dùng phương pháp giảm đau cho sản phụ trong chuyển dạ đẻ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng còn dựa vào kinh nghiệm.
Hàng năm khoa đẻ thường A2 tiếp nhận hàng nghìn ca đẻ thường tại khoa. Tỷ lệ đẻ thường đau là 100%, việc dùng phương pháp giảm đau cho sản phụ trong đẻ là cần thiết, nó giúp cho sản phụ đỡ đau đớn, nâng cao thể trạng, giảm bớt lo âu, nhanh chóng hồi phục sức khỏe bởi cuộc đẻ diễn ra nhẹ nhàng nhanh chóng hơn. Đánh giá đau thầy thuốc và điều dưỡng đều dựa trên kinh nghiệm và quan sát người bệnh đau để cho thuốc và chăm sóc, chưa sử dụng công cụ đánh giá thang đau. Qua khảo sát, tôi chăm sóc 150 ca làm giảm đau trong chuyển dạ với các trường hợp sinh lần đầu, lần 2, lần 3 kết quả như sau:
2.1. Giảm đau bằng thuốc
Giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng: Đây là phương pháp được các sản phụ sinh thường sử dụng dịch vụ nhiều nhất.Qua khảo sát có 85 ca/ 150 ca sản phụ sử dụng phương pháp này (chiếm 56,7%). Thuốc dùng là Marcain và Fetanyl phối hợp. Người bệnh được đặt 1 Catherter vào L3-L5. Cứ mỗi lần đau thầy thuốc sẽ cho bơm thuốc và điều chỉnh liều cho phù hợp tới khi sản phụ hết/giảm cảm