Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Vĩnh Phúc được thành lập theo Quyết định 2780 ngày 19 tháng 8 năm 2009 của Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Phúc, là bệnh viện Hạng II, với nhiệm vụ khám chữa bệnh trong 2 lĩnh vực Sản phụ khoa và Nhi khoa. Bệnh viện có quy mô 500 giường bệnh nội trú; 05 phòng chức năng; 12 khoa lâm sàng; 04 khoa cận lâm sàng. Bệnh viện hiện nay là bệnh viện vệ tinh của bệnh viện Phụ sản Trung ương và bệnh viện Phụ sản Hà Nội với 458 cán bộ, trong đó 400 cán bộ chuyên môn là các chuyên ngành Sản phụ khoa và Nhi khoa. Bệnh viện là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh trong tỉnh mà còn là cơ sở đào tạo thực hành cho sinh viên các Trường Đại học và Cao đẳng đại học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành phụ sản, sơ sinh cho tuyến huyện và tuyến xã trong tỉnh. Bệnh viện mới thành lập được 11 năm nhưng đã đào tạo được đội ngũ cán bộ có tay nghề cao, đã áp dụng triển khai được nhiều các kỹ thuật của bệnh viện Hạng I trong 2 lĩnh vực Sản Phụ khoa và Nhi khoa. Hệ thống trang thiết bị phục vụ khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư theo hướng hiện đại, chuyên sâu. Các khoa, phòng của bệnh viện được trang bị đầy đủ các hệ thống máy xét nghiệm sinh hoá; huyết học; miễn dịch ... trong đó có nhiều hệ thống xét nghiệm mới được các quốc gia có nền y học tiên tiến trên thế giới đưa vào sử dụng như hệ thống Autodelfia (xét nghiệm sàng lọc trước sinh và sơ sinh); hệ thống Tendem Mass (sàng lọc các bệnh rối loạn chuyển hoá); hệ thống Sequensing (xét nghiệm QF-PCR) đã giúp thầy thuốc của bệnh viện chẩn đoán, xử trí chính xác các trường hợp bệnh.
Khoa phụ được thành lập năm 2011, tính đến nay đã được 9 năm với tổng số nhân viên: 37 nhân viên
Trong đó:
Bác sĩ chuyên khoa II: 02 Bác sĩ chuyên khoa I: 04 Bác sĩ: 01
Điều dưỡng chuyên khoa I: 01 Điều dưỡng Đại học: 05
Điều dưỡng Cao đẳng, Trung cấp: 07 Hộ lý: 01
Chức năng nhiệm vụ của khoa:
- Khám điều trị, phẫu thuật các bệnh lý phụ khoa lành tính: u xơ tử cung, u nang buồng trứng, polyp buồng tử cung, sa sinh dục, viêm phần phụ, dị dạng sinh dục….
- Điều trị, phẫu thuật các bệnh lý cấp cứu: chửa ngoài tử cung, u buồng trứng xoắn, vỡ nang buồng trứng chảy máu; u xơ tử cung, polyp buồng tử cung băng kinh thiếu máu
- Phẫu thuật nội soi như cắt tử cung, bóc u xơ, soi buồng tử cung
- Phẫu thuật đường âm đạo, cắt tử cung đường âm đạo, các phẫu thuật trong dị dạng sinh dục, sa sinh dục
- Điều trị các bệnh rong kinh, rong huyết…
Các thành tích đã đạt được:
- Phát triển mạnh về mặt phẫu thuật nội soi như: các phẫu thuật nội soi cắt tử cung, bóc u xơ, phẫu thuật soi buồng tử cung, các phẫu thuật đường âm đạo, các phẫu thuật trong dị dạng sinh dục, sa sinh dục v.v.., nâng cao mức độ khó của các loại phẫu thuật. Hàng năm có khoảng >1000 ca phẫu thuật các loại (phẫu thuật nội soi chiếm 80%).
- Chẩn đoán sớm, chính các chửa ngoài tử cung. Áp dụng điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate cho 35 – 40% tổng số ca, tỉ lệ thành công đạt 90%.
Tình hình điều trị U xở tử cung tại khoa phụ.
Theo thống kê của khoa, hàng năm có khoảng 500-600 người bệnh phẫu thuật u xơ tử cung tại khoa phụ, trong đó khoảng 40 % mổ nội soi còn lại là mổ mở. Mổ mở được thực hiện khi người bệnh có các vấn đề khác phối hợp không thể thực hiện được phương pháp mổ nội soi.
2.1.2. Thực trạng chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật u xơ tử cung tại bệnh viện Sản Nhi Vĩnh Phúc
Căn cứ vào 12 nội dung và Bảng kiểm quy định của bệnh viện về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật, nhóm đã khỏa sát trên 50 người bệnh sau phẫu thuật tại khoa từ tháng 9 đến hết tháng 10, kết quả như sau:
Bảng 2.1. Thông tin về người bệnh được khảo sát
Nội dung Tần số Tỷ lệ % Tuổi 20 - 30 0 0,0 31 - 40 11 22,0 41 - 50 32 64 > 50 7 14
Phương pháp mổ Nội soi 15 30,0
Mổ mở 35 70,0
Phương pháp gây mê Nội khí quản 50 100,0
Tê tủy sống 0
Đặt Dẫn lưu Ổ bụng 0
Niệu đạo – Bàng Quang 50 100,0
Thời gian điều trị
< 3 ngày 0
3 – 4 ngày 13 26,0
Nhận xét: Trong 50 người bệnh phẫu thuật u xơ tử cung tại bệnh viện , nội soi chiếm 30%, mổ mở 70%. Hầu hết là người bệnh phẫu thuật chủ động, không kèm theo các chỉ định bệnh khác nên 100% không đặt dẫn lưu ổ bụng. Tỷ lệ người bệnh ở tuổi từ 41 – 50 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (64%), tỷ lệ này cũng phù hợp với lý thuyết đặt ra. Không có biến chứng và tai biến phẫu thuật nào.
Chăm sóc sản phụ ngay sau phẫu thuật 2.1.2.1. Vận chuyển, thay đổi tư thế
Qua quan sát 50 người bệnh được vận chuyển từ buồng mổ sang buồng hồi tỉnh và từ buồng hồi tỉnh về khoa đều đạt yêu cầu đề ra: Dùng cáng đẩy phù hợp; động tác vận chuyển nhẹ nhàng; tư thế nằm, buồng bệnh, giường bệnh đều phù hợp.
2.1.2.2 Dấu hiệu sinh tồn
Người bệnh sau phẫu thuật thường được giữ lại theo dõi và xử trí tại phòng chăm sóc hậu phẫu của khoa Gây mê trong khoảng 6h nhằm đề phòng các biến chứng của quá trình gây tê – gây mê và biến chứng tức thì của cuộc phẫu thuật. Tại đây Người bệnh được các điều dưỡng viên của Khoa Gây mê chăm sóc theo chế độ chăm sóc cấp 1, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn 15p/1 lần bằng máy monitor. Sau khi các dấu hiệu sinh tồn ổn định , tác dụng của thuốc tê thuốc mê đã hết, nguy cơ xảy ra các biến chứng của gây tê gây mê cùng các biến chứng cấp tính của cuộc mổ đã được loại trừ, Người bệnh được bàn giao về khoa theo dõi tiếp. Trong tất cả các Người bệnh được khảo sát không có người bệnh xảy ra các biến chứng ngay sau phẫu thuật. Trong thời gian 6h sau mổ NB được theo dõi tại phòng hồi tỉnh với chế độ Chăm sóc cấp I, qua quan sát 120 lần theo dõi DHST điều dưỡng đã tuân thủ QTKT và tuân thủ thời gian theo dõi, tuy nhiên nhân viên phòng hồi tỉnh có lúc vẫn cho người nhà vào hỗ trợ trong thời gian này.
Nguyên nhân:
Điều dưỡng chưa nhận thức được sâu sắc về việc kiểm soát nhiễm khuẩn trong buồng Hồi tỉnh và tầm quan trọng trong việc thực hiện chế độ Chăm sóc cấp I là hoàn toàn do điều dưỡng phải thực hiện
Giải pháp:
Cần giám sát khối lượng công việc hàng ngày của điều dưỡng buồng hồi tỉnh xem đã thực sự thiếu nhân lực thì tham mưu cho lãnh đạo bệnh điều động thêm nhân lực làm hàng ngày.
Cần tăng cường học tập, tuyên truyền, quán triệt việc thực hiện chế độ chăm sóc đúng quy định.
Ngay trong 18 giờ tiếp theo sau phẫu thuật người bệnh được chuyển về khoa dưới sự theo dõi của bác sĩ và điều dưỡng phụ trách phòng chăm sóc cấp 1 theo dõi 3h/1 lần trong 18 giờ tiếp theo các chỉ số sinh tồn: huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, chỉ số nước tiểu, dịch qua sonde dẫn lưu… để sớm phát hiện những dấu hiệu bất thường của cơ thể sau gây mê gây tê phẫu thuật, tình trạng mất máu, rối loạn nước điện giải để kịp thời xử trí đồng thời được hướng dẫn nằm nghỉ và vận động tại giường bệnh, đầu kê cao hạn chế tối đa ngồi dậy, đi lại hay thay đổi tư thế đột ngột. Qua quan sát 90 lần lấy DHST Điều dưỡng đều tuân thủ QTKT, nhưng việc ghi chép vào phiếu chăm sóc còn chưa được cập nhật đầy đủ theo thời gian.
100% sản phụ được thực hiện theo quy trình này và được ghi chép vào hồ sơ bệnh án của điều dưỡng khá tốt và đầy đủ, ghi chép diễn biến bệnh khá sát sao, thực hiện y lệnh điều trị đúng đủ, đánh giá được tiến triển của người bệnh.
Trong những ngày tiếp theo người bệnh có dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường điều dưỡng sẽ chuyển chế độ chăm sóc cấp 3 với việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần /1 ngày hoặc khi có bất thường. Không có người bệnh nào trong 50 người bệnh nghiên cứu xuất hiện các dấu hiệu bất thường sau mổ, quan sát 160 lần đo DHST điều dưỡng đều tuân thủ thực hiện tốt.
Chế độ luyện tập sớm sau mổ là vô cùng quan trọng và cần thiết vì vận động sớm sau mổ giúp người bệnh nhanh chóng có lại nhu động ruột, hạn chế tình trạng chướng bụng do liệt ruột, có thể có viêm phổi, loét tỳ đè nếu nằm lâu. Sau mổ 12h người bệnh ngồi dậy, sau 01 ngày sản phụ mới đứng dậy và tập đi lại.
Qua quan sát tại buồng hồi tỉnh trong 6 h sau mổ, tại khoa 18 h sau hồi tỉnh và các ngày tiếp sau thì kết quả như sau: Đại đa số điều dưỡng, hộ sinh đều thực hiện tốt, tuy nhiên vẫn còn ít những tồn tại cần phải khắc phục như: tại buồng hồi tỉnh có người bệnh không được xoay trở hay hướng dẫn xoay trở tại giường. Tại khoa các người bệnh đều được hướng dẫn chế độ luyện tập tuy nhiên do quá tải công việc nên có những người bệnh chưa được hướng dẫn kỹ.
2.1.2.4. Theo dõi lượng dịch vào ra
Phần chăm sóc này được điều dưỡng, hộ sinh thực hiện tốt trên 50 người bệnh và các thời điểm tại khoa và tại hồi tỉnh, có ghi chép đầy đủ vào phiếu theo dõi.
2.1.2.5. Dùng thuốc và thực hiện các quy trình kỹ thuật
100% người bệnh trước phẫu thuật đều là phẫu thuật chủ động nên được dùng kháng sinh dự phòng tiêm Tĩnh mạch chậm trước mổ từ 30 phút đến 1h, thường chúng tôi dùng Cefalosphorin thế hệ I, liều 1g trước mổ. Sau mổ về chúng tôi đều sử dụng tiêm truyền Kháng sinh với liều 100mg/kg cân nặng chia 2 lần trong ngày. Với các người bệnh quan sát ở đây, đều được dùng 1 loại kháng sinh đơn thuần là Cefalosphorin thế hệ I- II với liều quy định. Những ngày sau người bệnh chỉ phải dùng thuốc Vitamin 3B uống, điều dưỡng đều cho uống thuốc đúng giờ và có sự chứng kiến của điều dưỡng, hộ sịnh.
Hình 2.3. Dùng thuốc cho người bệnh sau phẫu thuật
Dưới sự theo dõi và tư vấn của điều dưỡng viên, 50 người bệnh phẫu thuật đều tuân thủ chế độ ăn nên không có ca nào có triệu chứng táo bón. Đều đại tiện bình thường trở lại sau 24 – 36 h
2.5.2.6. Thay băng chăm sóc vết mổ
Ngày đầu tiên sau mổ, điều dưỡng viên không thay băng vết mổ, nhưng trong quá trình theo dõi phải có quy trình theo dõi băng vết mổ, trong 50 người bệnh nghiên cứu, tất cả băng vết mổ sau mổ đều không có máu dịch thấm băng ít, không có tình trạng chảy máu trong vết mổ.
50 người bệnh đều được chỉ định bắt đầu thay băng từ ngày thứ 2 số lượng dịch thấm vết mổ ít, giảm dần đến ngày thứ 4-5 thì hết dịch thấm băng. Trong 50 có 35 người bệnh hết dịch sau 2 ngày sau mổ trong đó có 15 người bệnh mổ nội soi, còn lại đều hết dịch sau 3-4 ngày. Dịch vết mổ có màu lờ lờ máu cá, không hôi, vết mổ nề nhẹ 2 ngày đầu, những ngày sau vết mổ khô, không sưng nề, không còn tấy đỏ. Quá trình thay băng điều dưỡng đã thực hiện được đảm bảo
quy trình vô khuẩn. Sau 7 ngày vết mổ khô hoàn toàn không có tình trạng nhiễm trùng vết mổ và được cắt chỉ đối với người bệnh mổ mở. Còn 15 người bệnh mổ nội soi ổn định đều cho xuất viện vào thờ điểm hết ngày thứ 3 và hẹn sau 5 ngày
đến cơ sở y tế cắt chỉ.
Hình 2.4. Thực hiện thay băng cho người bệnh sau phẫu thuật
*. Thời gian cắt chỉ
Trong 50 người bệnh được nghiên cứu, 37 trường hợp đều được cắt chỉ trong khoảng từ 6-7 ngày sau mổ, không có trường hợp nào phải cắt chỉ sớm do nhiễm khuẩn vết mổ. Còn lại 13 người bệnh mổ nội soi đều quay lại bệnh viện cắt chỉ và khám lại ở ngày thứ 7 và kết quả vết mổ liền tốt, không có nhiễm khuẩn.
Quan sát tại buồng hồi tỉnh trên 50 người bệnh, có 2 người bệnh phải hỗ trợ thở oxy tại buồng hồi tỉnh 2h đầu khi chuyển từ buồng mổ ra. Điều dưỡng thực hiện đúngy lệnh 5l/phút và đúng quy trình, thời gian thở.
2.1.2.7. Giảm đau sau mổ
Sau phẫu thuật tất cả người bệnh đều cảm thấy đau tại vết mổ, mức độ đau theo thang điểm VAS từ 4-6 điểm, không có người bệnh nào cao hay thấp hơn mứctrên. Có 8/15 sản phụ có điểm đau VAS 6 nên đăng kí dịch vụ giảm đau do khoa Gây mê hồi sức cung cấp, 100% NB sử dụng dịch vụ giảm đau có tác dụng VAS đánh giá sau dùng thuốc là 2 -3 điểm.
Có tới 30 người bệnh thực hiện giảm đau sau mổ, số sản phụ còn lại không dùng dịch vụ giảm đau thì đều được điều dưỡng viên giải thích, động viên cho người bệnh hiểu rõ triệu chứng đau tại vết mổ này. Người bệnh đau đều được dùng thuốc giảm đau thông thường bằng đường uống (Ultracef + Paracetamol) và sự động viên, chăm sóc tận tình của người thầy thuốc và điều dưỡng cũng làm người bệnh thấy thoải mái, bớt lo lắng, căng thẳng từ đó cũng giảm đi triệu chứng đau tại chỗ. Thông thường các người bệnh được nghiên cứu đều giảm nhiều hoặc hết hẳn đau sau 36h sau mổ. Quan quan sát 50 lần sử dụng thuốc thì điều dưỡng thực hiện đúng liều lượng, nhưng giảm đau bằng thuốc uống có 2 lần còn chưa kịp thời, chậm hơn chỉ định 1h. Nguyên nhân là do NB mổ đông, Điều dưỡng theo dõi ít nên chưa thực hiện kịp thời so với y lệnh.
2.1.2.8. Chăm sóc đại tiểu tiện, ống sonde
Trong 50 người bệnh nghiên cứu không có người bệnh nào phải đặt sonde dạ dày trước mổ vì đều được mổ chuẩn bị, nhịn ăn uống hoàn toàn > 6h trước mổ . Không có người bệnh nào phải đặt sonde dẫn lưu vết mổ. 100% người bệnh được khảo sát đặt sonde Niệu đạo – Bàng quang và được rút 24h sau mổ. Có 3 người bệnh sau rút sonde bí tiểu không đi được, đã được điều dưỡng chườm ấm, hướng dẫn vận động và đã đi tiểu được. Không có trường hợp nào tiểu buốt, tiểu rắt sau mổ. Qua quan sát 50 lần rút sonde niệu đạo bàng quang điều dưỡng đều thực hiện đúng QTKT.
Trong ngày đầu 100% người bệnh được điều dưỡng lau người và làm thuốc 2 lần tại giường. Những ngày sau điều dưỡng hướng dẫn cách vệ sinh: dung nước ấm, sạch, dung vòi hoặc gáo dội, không ngồi vào chậu có sẵn nước để rửa, không cho nước vào trong âm đạo tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Hàng ngày được thay quần áo sạch vào các buổi chiều.
2.1.2.9. Đề phòng các biến chứng
Hầu hết người bệnh đều mất ngủ là do lo lắng về bệnh tật, một số người bệnh không làm giảm đau thì thêm một phần do đau, do vậy điều dưỡng đã phải có chế độ chăm sóc phù hợp và tư vấn để người bệnh an tâm điều trị. Vấn đề giảm đau cho người bệnh là thật sự cần thiết vì đây là nguyên nhân chính làm cho người bệnh mất ngủ. Tất cả các người bệnh đều không có dấu hiệu mất ngủ kéo dài sau mổ, thường trở về sinh lý giấc ngủ sau mổ 2- 3 ngày. Trong số người bệnh được quan sát có 7 người bệnh rối loạn giấc ngủ phải dùng thuốc an thần.
2.1.2.10. Dinh dưỡng cho người bệnh hậu phẫu *. Theo dõi nhu động ruột sau mổ