2.5.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu
Qua nghiên cứu 65 ngƣời bệnh COPD điều trị ngoại trú tại phòng CMU, bệnh viện Phổi Hải Dƣơng số ngƣời bệnh mắc bệnh COPD nằm rải rác ở tất cả các độ tuổi nhƣng tập chung chủ yếu ở các ngƣời bệnhcó độ tuổi cao trên 60 tuổi chiếm trên 89,3% số ngƣời bệnh mắc COPD . Trong số đó, có 26,2% là ngƣời bệnh mắc bệnh ở độ tuổi trên 80 tuổi. Đây là độ tuổi tự phục vụ mình rất hạn chế, cần đƣợc sự giúp đỡ của ngƣời thân trong gia đình, không chỉ trong sinh hoạt cá nhân mà đặc biệt là trong sử dụng thuốc hàng ngày của ngƣời bệnh. Mặt khác, tỷ lệ ngƣời bệnh nam chiếm tỷ lệ rất cao (72,3%), đây là một gánh nặng đối với gia đình ngƣời bệnh và đối với xã hội
Trình độ học vấn có ảnh hƣởng không nhỏ đến nhận thức về bệnh, hƣớng dẫn sử dụng thuốc của nhân viên y tế dẫn đến không tuân thủ các hƣớng dẫn điều trị làm tăng nguy cơ tái phát đợt cấp của bệnh COPD. Trong nghiên cứu, có tới 56,9,1% là trình độ phổ thông; 26,2 trình độ tiểu học, tuy nhiên ngƣời bệnh chủ yếu có độ tuổi cao và ở nông thôn 75,3% chủ yếu làm nông nghiệp là chính nên trình độ học vấn của ngƣời bệnh đa số thấp.
2.5.2.Đặc điểm về bệnh
Trong nhóm ngƣời bệnh nghiên cứu của tôi, có 15,4% ngƣời bệnh mắc bệnh dƣới 5 năm (chiếm 16,1%); từ 5- 10 năm có 73,8%; trên 10 năm có 10,8%. Tỷ lệ ngƣời bệnh có mức độ tắc nghẽn đƣờng thở theo GOLD 2017 giai đoạn III 43,1%; giai đoạn IV là 30,8%; tỷ lệ ngƣời bệnh ở hai giai đoạn trên cao là do ngƣời bệnh ở giai đoạn I và giai đoạn II đƣợc quản lý tại trung tâm y tế huyện/thành phố.
tim mạch, đái tháo đƣờng, nhƣ trong nhận định trong GOLD 2017, ngƣời cao tuổi có nhiều bệnh mắc kèm theo nhƣ thị lực, run tay , tăng huyết áp, suy tim…và có vấn đề nhận thức trí nhớ kém nên có thể ảnh hƣởng tới việc sử dụng dụng cụ thuốc nhƣ động tác nhấn thuốc và hít thuốc phải đồng thời đây là một trong những khó khăn với những ngƣời già yếu. Những ngƣời bệnh bị bệnh mắc kèm này phải sử dụng thuốc suốt đời vì vậy, không tuân thủ điều trị, sử dụng sai thuốc đặc biệt là gây tƣơng tác thuốc với nhau là điều không tránh khỏi, có thể gây nguy hiểm cho ngƣời bệnh.
Phần lớn ngƣời bệnh cho rằng đã đƣợc hƣớng dẫn kỹ càng (90,7%), tuy nhiên vẫn còn 9,3% ngƣời bệnh chỉ đƣợc hƣớng dẫn sơ sài . Việc ngƣời bệnh không đƣợc hƣớng dẫn kỹ sử dụng bình xịt rất dễ dẫn đến giảm hiệu quả dự phòng và có thể còn gây hại cho ngƣời bệnh. Nhƣ vậy, đây cũng là một vấn đề cần thay đổi trong công tác hƣớng dẫn ngƣời bệnh.
2.5.3. Kiến thức và thực hành sử dụng thuốc của ngƣời bệnh.
Qua nghiên cứu 65 ngƣời bệnh COPD điều trị ngoại trú tại phòng CMU, bệnh viện Phổi Hải Dƣơng nhằm đánh giá kỹ thuật sử dụng các dạng thuốc xịt hít của ngƣời bệnhCOPD thì có 58 ngƣời bệnh đƣợc kê thuốc dạng bình xịt định liều (MDI) có tỷ lệ (89,2%). Trong 58 ngƣời bệnh có 29 ngƣời bệnhsử dụng cả hai dạng thuốc xịt (MID) và hít (PDI): dạng bình xịt định liều MDI và bình hít bột khô DPI.(44,6). Tuy nhiên theo kết quả khảo sát kiến thức thì có một số bƣớc ngƣời bệnh liệt kê có tỷ lệ cao nhƣng khi thực hành lại sai sót về kỹ thuật nhiều cụ thể:
2.5.3.1.Về Kiến thức sử dụng thuốc xịt,hít:
Khi hỏi ngƣời bệnh về các bƣớc khi dùng bình xịt định liều (MID). Ngƣời bệnh chủ yếu trả lời thiếu ở các bƣớc quan trọng với tỷ lệ rất cao, tỷ lệ bƣớc thở ra hết sức (bƣớc 4) là cao nhất 74,1%; bƣớc giữ hộp thuốc thẳng đứng và ngậm kín ống thuốc (bƣớc8) 56%; bƣớc lắc hộp thuốc lên xuống 2 – 3 nhịp (bƣớc 2) 31,0%; bƣớc xịt ống đồng thời hít chậm, sâu cho đến khi không hít vào đƣợc nữa (bƣớc 6) 29,3%; bƣớc lấy ống thuốc ra khỏi miệng nín thở trong khoảng 5-10 giây hoặc đến khi không chịu đƣợc (bƣớc7) là 18,0%; Còn với bình hít (PDI) ngƣời bệnh chủ yếu trả lời thiếu bƣớc thở ra hết sức (bƣớc 4) là cao nhất 72,4%, tiếp đến là bƣớc hít thật nhanh, thật sâu và thật dài cho đến khi không hít vào đƣợc nữa (bƣớc 6) 37,9%;
bƣớc nín thở trong khoảng 5-10 giây hoặc đến khi không chịu đƣợc (bƣớc7) là 31,0 %; bƣớc giữ hộp thuốc thẳng đứng (bƣớc 2) 17,2%; bƣớc vặn phần đế qua bên phải hết mức và sau đó vặn ngƣợc về vị trí ban đầu (bƣớc 3) 13,8%.
Mỗi bƣớc trong qui trình dùng bình xịt, hít đều ảnh hƣởng đến hiệu quả dùng thuốc. Nếu ngƣời bệnh không lắc lọ thuốc trƣớc khi xịt thì thuốc không đƣợc trộn đều trƣớc khi phun ra, liều mà ngƣời bệnhhít đƣợc không đảm bảo hàm lƣợng thuốc. Việc bệnh nhân không thở ra hết cỡ (trƣớc xịt,hít) và nín thở (sau xịt,hít) khiến ngƣời bệnh không hít đƣợc hết thuốc và không giữ đƣợc thuốc trong đƣờng hô hấp. Nhƣ vậy, qua nghiên cứu này tôi thấy, nhân viên y tế cần lƣu ý rất nhiều trong việc hƣớng dẫn ngƣời bệnh các bƣớc lắc bình, thở hết cỡ và nín thở.
2.5.3.2. Về kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều MDI và bình hít bột khô DPI
Trong kỹ thuật sử dụng MDI và DPI, tỷ lệ ngƣời bệnh mắc ít nhất một lỗi theo tất cả các bƣớc lần lƣợt là Tỷ lệ ngƣời bệnh mắc ít nhất một lỗi nghiêm trọng kỹ thuật sử dụng bình xịt định liều MDI và bình hít bột khô DPI lần lƣợt là 27.59% và 24.14%
Trong nghiên cứu, với MDI,tỷ lệ ngƣời bệnh mắc lỗi ở các bƣớc lần lƣợt là: nín thở trong khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu đƣợc, 86,2%; bƣớc thở ra hết sức 75,9%; xịt ống đồng thời hít chậm 70,7% và bƣớc lắc hộp thuốc 55,2%. Với DPI,tỷ lệ lỗi ở các bƣớc lần lƣợt là: bƣớc nín thở khoảng 10 giây hoặc đến khi không chịu đƣợc 89,7%; thở ra hết sức 75,9% và bƣớc hít vào bằng miệng thật nhanh, thật sâu,thật dài 51,7%. Bƣớc thở ra hết sức ở cả hai dụng cụ ngƣời bệnh đều mắc sai sót với tỷ lệ khá cao, bƣớc này là bƣớc đơn giản không khó thực hiện, nhƣng ảnh hƣởng lớn đến hiệu quả tác dụng của việc hít thuốc. Do vậy việc tƣ vấn, hƣớng dẫn ngƣời bệnh để họ ghi nhớ thực hiện đƣợc bƣớc này là hết sức cần thiết.
Kiểm tra liều còn lại với bình xịt định liều MDI có 38% ngƣời bệnh không biết kiểm tra liều còn lại. Sau khi dùng glucocorticoid dạng hít có 31% ngƣời bệnh không súc miệng. Không súc miệng sau khi hít corticoid gây tác dụng không mong muốn tại họng nhƣ nhiễm nấm Candida.
2.5.4. Ƣu điểm của khảo sát
- Kết quả khảo sát mô tả rõ thực trạng kiến thức và thực hành sử dụng bình xịt, hít của ngƣời bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Phổi Hải Dƣơng, từ đó giúp cho bác sĩ,
điều dƣỡng, kỹ thuật viên tƣ vấn và hƣớng dẫn hiểu rõ hơn vai trò cũng nhƣ tầm quan trọng của mình trong việc kê đơn, tƣ vấn, hƣớng dẫn cho ngƣời bệnh COPD xử dụng bình xịt, hít.
- Trong quá trình trao đổi, phỏng vấn ngƣời nhà và ngƣời bệnh đã nhận thấy sự cần thiết cũng nhƣ hiệu quả của việc thực hiện tốt các kỹ thuật sử dụng thuốc xịt, hít dự phòng và điều trị.
- Ngƣời bệnh và ngƣời nhà ngƣời bệnh đã tích cực, lắng nghe và nhiệt tình phối hợp khi đƣợc điều dƣỡng, kỹ thuật viên hƣớng dẫn lại kỹ năng sử dụng thuốc;
- Trong quá trình việc khảo sát thu thập thông tin của chuyên đề này, tác giả đã nhận đƣợc sự hợp tác tích cực từ ngƣời bệnh cũng nhƣ sự giúp đỡ tạo điều kiện của lãnh đạo bệnh viện, khoa khám bệnh đặc biệt là các bạn đồng nghiệp tại phòng CMU - Bệnh viện Phổi Hải Dƣơng
2.5.5. Hạn chế của khảo sát
Do điều kiện hạn chế về thời gian, nguồn lực và cỡ mẫu nhỏ nên tính đại diện đƣợc chƣa cao nhƣ mong đợi.
Chƣơng 3
ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP ĐỂ NÂNG CAO HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC XỊT, HÍT CỦA NGƢỜI BỆNH COPD ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN PHỔI HẢI DƢƠNG NĂM 2019
Hậu quả của sai sót trong việc sử dụng dụng cụ làm cho thuốc không phân bổ tại phổi từ đó dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, giảm kiểm soát bệnh, giảm tuân thủ điều trị và tăng gánh nặng cho ngƣời bệnh, hệ thống y tế và xã hội, vì vậy, kỹ thuật sử dụng dụng cụ xịt, hít rất quan trọng. Để việc sử dụng dụng cụ thuốc xịt-hít đúng cách và đạt hiệu quả, sự tƣơng tác của bốn thành tố “Bác sĩ điều trị, đặc điểm ngƣời bệnh; đặc điểm dụng cụ thuốc và điều dƣỡng (kỹ thuật viên) đóng vai trò rất quan trọng:
- Bác sĩ là ngƣời sẽ xem xét ngƣời bệnh phù hợp với việc sử dụng dụng cụ thuốc nào dựa vào độ tuổi, tình trạng sức khỏe và khả năng phối hợp vận động; dụng cụ thuốc yêu cầu dùng lực hít nhẹ hay mạnh, cần phối hợp vận động khi dùng.
- Sử dụng buồng đệm: Buồng đệm là thiết bị đƣợc sử dụng để hỗ trợ cho bình xịt, hít. Đây là phần kéo dài của ống ngậm, giúp thuốc di chuyển từ từ vào miệng. Hầu hết trẻ em và ngƣời lớn tuổi cần buồng đệm để sử dụng ống xịt, hít hiệu quả hơn(kỹ thuật gần tƣơng tự nhƣ trên, chỉ khác là thay vào việc ngậm trực tiếp vào đầu buồng đệm, với bệnh nhi sẽ hít thuốc qua mặt nạ nối với buồng đệm).
Hình 3.5: Buồng đệm có van và buồng đệm với mặt nạ
- Điều dƣỡng, kỹ thuât viên hƣớng dẫn sử dụng rõ ràng sẽ đạt đƣợc kết quả: Khi hƣớng dẫn ngƣời bệnh, điều dƣỡng, kỹ thuật viên sử dụng kết hợp nhiều biện pháp để hƣớng dẫn ngƣời bệnh
kỹ thuật sử dụng dụng cụ, bên cạnh đó còn cung cấp các thông tin liên quan đến tuân thủ điều trị, quản lý triệu chứng, cách tập thể dục, cách tập thở…cho ngƣời bệnh.
+ Bằng hành động minh họa:Ngƣời bệnh đƣợc yêu cầu thực hiện các thao tác đối với dụng cụ đang dùng tại nhà bằng Placebo, đánh giá thao tác của ngƣời bệnh thông qua quan sát trực tiếp, sử dụng bảng kiểm để chấm điểm thao tác ban đầu. Sau đó điều dƣỡng (kỹ thuật viên) sẽ thực hiện thao tác đúng trƣớc mặt ngƣời bệnh bằng mẫu Placebo và yêu cầu ngƣời bệnh thao tác lại. Việc thực hiện có thể đƣợc lặp lại cho đến khi ngƣời bệnh thao tác đạt yêu cầu.
- Các biện pháp khác nhƣ: Phát tờ rơi, tranh ảnh, trình chiếu các clip hƣớng đẫn các bƣớc sử dụng dụng cụ để ngƣời bệnh quan sát và làm theo; in phiếu hƣớng dẫn các bƣớc sử dụng dụng cụ xịt, hít dán vào sổ khám bệnh để ngƣời bệnh, ngƣời nhà ngƣời bệnh có thể đọc đƣợc để biết cách sử dụng.
- Hƣớng dẫn ngƣời bệnh cách kiểm tra liều còn lại (đối với bình xịt định liều) và súc miệng sau khi sử dụng (đối với các thuốc hít, xịt định liều có chứa glucocorticoid).
- Kiểm tra kiến thức và thực hành về sử dụng dụng cụ xịt, hít mỗi khi ngƣời bệnh đến khám hay nhập viện.
Hƣớng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thuốc đúng kỹ thuật kèm kiểm tra đánh giá xem họ đã thực hành đúng chƣa là yếu tố quan trọng góp phần quản lý thành công các bệnh hen và COPD.
KẾT LUẬN
Kết quả khảo sát thực tế sử dụng thuốc xịt hít định liều ở ngƣời bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Phổi Hải Dƣơng cho thấy:
1. Kiến thức và thực hành về sử dụng thuốc xịt hít định liều của ngƣời bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn còn hạn chế.
- Ngƣời bệnh liệt kê không đầy đủ xảy ra ở hầu hết các bƣớc của sử dụng bình thuốc xịt hít định liều, đặc biệt là những bƣớc quan trọng nhƣ Bƣớc 4 (thở ra hết cỡ) và Bƣớc 6(hít vào chậm, sâu, đồng thời ấn bình xịt) là những những bƣớc quyết định hiệu quả của sử dụng thuốc với cả 2 dạng bình xịt MDI và DPI. Tỷ lệ liệt kê thiếu 2 bƣớc sử dụng này theo trình tự là 74,1% và 29,3% với bình MDI (Biểu đồ 2.5), 72,4% và 37,9% với bình DPI (Biều đồ 2.6).
- Ngƣời bệnh sai sót trong sử dụng thuốc xịt hít định liều cũng xảy ra ở hầu hết các bƣớc, đặc biệt là Bƣớc 6: hít vào chậm, sâu, đồng thời ấn bình xịt và Bƣớc 7: nín thở trong 10 giây hoặc đến khi không chịu đƣợc là những bƣớc quan trọng giúp tiếp nhận và lƣu giữ đƣợc thuốc nhiều nhất ở phổi. Tỷ lệ thực hiện không đúng 2 bƣớc này theo trình tự là 70,7% và 86,2% với bình MDI (Bảng 2.5), 51,7%và 89,7% với bình DPI (Bảng 2.6).
2. Từ kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi đƣa ra một số khuyến nghị đối với hƣớng dẫn cho bệnh nhân bị BPTNMT nhƣ sau:
- .Khi hƣớng dẫn bệnh nhân dùng thuốc dự phòng: cần tập trung nhắc nhở các bƣớc lắc bình, thở ra hết cỡ và nhịn thở sau khi xịt; cần kiểm tra thực hành của bệnh nhân mỗi lần tái khám; nhắc bệnh nhân không tự ý thay đổi liều thuốc.
- Bên cạnh các biện pháp tƣ vấn hƣớng kiến thức, hƣớng dẫn cụ thể và chi tiết cách sử dụng bằng phƣơng pháp minh hoạ để ngƣời bệnh có thể thực hiện cùng với việc sử dụng thêm buồng đệm để tăng hiệu quả sử dụng thuốc xịt hít định liều cho ngƣời bệnh đƣợc khuyến nghị và điều dƣỡng đóng vai trò chính trong việc hƣớng dẫn ngƣời bệnh cả bằng lời nói và thao tác minh hoạ.
- Sử dụng buồng đệm: Buồng đệm là thiết bị đƣợc sử dụng để hỗ trợ cho bình xịt, hít vì vậy đối trẻ em và ngƣời lớn tuổi cần buồng đệm để sử dụng ống xịt, hít hiệu quả hơn.
MỘT SỐ HÌNH ẢNH TẠI PHÒNG CMU Phòng đo chức năng hô hấp
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt
1. Bộ Y tế (2018), Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính. Ban hành kèm theo Quyết định số 4562/QĐ-BYT ngày 19/7/2018 của Bộ trƣởng Bộ Y tế.
2. Ngô Quý Châu và CS (2002), “Tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai”. Thông tin Y học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội
3. Ngô Quý Châu và CS (2002), “Tình hình bệnh phổi ở khoa Hô hấp- Bệnh
viện Bạch Mai trong 5 năm (1995-2000). Thông tin Y học lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai.
4. Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh, Nguyễn Hải Anh và CS (2005), “Nghiên cứu dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở thành phố Hà Nội”. Y học thực hành
5. 8.Ngô Quý Châu (2011), Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Nhà xuất bản Y
học.
6. Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học nội khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học. 7. Ngô Quý Châu (2017), Chiến lƣợc toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Bản cập nhật GOLD 2017
8. Nguyễn Văn Đức (2016), Kinh nghiệm quản lý và điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính và hen phế quản tại Hải Dƣơng, Tài liệu báo cáo Hội nghị tổng kết quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và Hen phế quản ngày 20/12/2016, Hà Nội.
9. Phan Chu Hạnh (2016), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đợt cấp COPD, Chƣơng trình đào tạo y khoa liên tục về viêm phổi cộng đồng.
10. Trần Thị Thanh (2013), Kiến thức, thái độ, hành vi của bệnh nhân đối
với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân y khoa, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
11. Phạm Thắng (2016), "Tình hình bệnh tật của ngƣời cao tuổi Việt Nam qua một số nghiên cứu dịch tễ học tại cộng đồng", Tổng cục dân số, kế hoạch hóa gia đình Việt nam, 4(180).
12. Nguyễn Hoài Thu (2016), Đánh giá tuân thủ điều trị và kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên ngƣời bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ Dƣợc học, Đại học Dƣợc Hà Nội.
13. Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2004), Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1,