* Nguồn: theo Defronzo RA(2015)[30].
- Các phương pháp đánh giá độ nhạy và kháng insulin.
Đánh giá kháng insulin là vấn đề quan trọng trong hội chứng chuyển hóa, liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch và đái tháo đường. Việc lượng hóa về độ nhạy insulin trong lâm sàng không phải là mục tiêu chính, xác đinh kháng insulin rất quan trọng trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân và hậu quả của nhiều quá trình bệnh lý.
Phương pháp kẹp Hyperinsulinemic euglycemic clamp (HEC) được coi là tiêu chuẩn vàng xác định độ nhạy insulin, kỹ thuật phức tạp, chi phí cao nên chỉ dùng nghiên cứu, khó ứng dụng lâm sàng.
Nhiều chỉ số đánh giá độ nhạy và kháng insulin đơn giản hơn. Có hai nhóm chỉ số đánh giá độ nhạy/kháng insulin.
(1) Các chỉ số tính toán dựa trên nồng độ glucose, insulin, triglyceride lúc đói. (2) Các chỉ số tính toán dựa trên nồng độ glucose, insulin sau 120 phút uống 75 gam glucose (OGTT).
Tăng tiết glucagon Tiểu đảo tụy
Rối loạn chức năng dẫn thần kinh Tăng sản xuất
glucose tại gan
Giản tiết insulin
Giảm tác dụng increstin Tăng ly giải mỡ
Giảm thu nhận glucose Tăng ly giải mỡ
Tăng tái hấp thu glucose
Các chỉ số HOMA-IR, QUIKI, McAuley hay dùng, hiên nay có các chỉ số Matsuda, Belfiore, Cederholm, Avignon, Stumvoll index. Các chỉ số này dùng thuận tiện trong các nghiên cứu dịch tễ học và nghiên cứu lâm sàng để dự báo khả năng phát triển bệnh ĐTĐ trong quần thể. Các chỉ số này trong lâm sàng gặp khó khăn do thiếu các giá trị điểm cắt bình thường và giảm độ nhạy insulin [39].
Tỷ lệ triglyceride và glucose lúc đói (TyG index) có thể dự báo tình trạng kháng insulin. Có mối tương quan giữa TyG index với nghiệm pháp kẹp insulin. TyG index có mối liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch ở người gầy, người thừa cân béo phì và bệnh nhân ĐTĐ. Điểm cắt (cut off point) của chỉ số TyG được xác định dựa trên kết quả nghiên cứu khác nhau. Điểm cắt thấp nhất của TyG index là 4,65 cao nhất là 8,66 [40].
Các chỉ số HOMA-IR, QUIKI, Matsuda phù hợp trong thực hành lâm sàng. Các chỉ số HES, McAuley, Belfiore, Cederholm, Avignon, Stumvoll index chỉ dùng trong nghiên cứu. Phát hiện sớm tình trạng kháng insulin trước khi phát hiện bệnh là hết sức quan trọng để có biện pháp can thiệp, điều trị dự phòng sẽ có hiệu quả hơn khi đã có biểu hiện bệnh [41].
1.1.4. Đái tháo đường và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa.
Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ
Năm 1965 WHO đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ từ đó đến nay có nhiều thay đổi, ADA cũng đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và cập nhật thường xuyên. Bản cập nhật mới nhất xuất bản 2021 gồm các tiêu chuẩn sau:
* Glucose máu lúc đói 8 giờ sau bữa ăn cuối cùng là 126 mg/dL (7,0 mmol/L). * Hoặc glucose máu 200 mg/dL (11,1 mmol/L) sau 2 giờ làm NPDNG sau khi uống 75 gam glucose khan pha trong nước theo hướng dẫn của WHO.
* Hoặc HbA1C >6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiêm cần được làm tại labo chuẩn. * Hoặc Glucose máu tại thời điểm bất kỳ>200 mg/dL (11,1 mmol/L). Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose máu, hoặc có các biến chứng.
Phân loại ĐTĐ ADA 2020 gồm:
1. ĐTĐ týp 1 (do tổn thương tế bào ß tiểu đảo tuy do tự miễn dịch dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối).
2. ĐTĐ týp 2 (do giảm tiết insulin của tế bào ß tiểu đảo tuy, và kháng insulin
3. ĐTĐ thai kỳ (ĐTĐ được chẩn đoán ở 3 tháng giữ, hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ trước khi mang thai không bị ĐTĐ)
4. ĐTĐ thể đăc biệt (ĐTĐ do các nguyên nhân khác: Các khối u ác tính, MODY, u tuy, nang tụy , viêm tụy … [42].
- Đối chiếu với tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ADA 2012 và ADA 2019 không có nhiều thay đổi [43], [44].
- Đái tháo đường týp 2 và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa:
+ ĐTĐ týp 2 và các yếu tố nguy cơ tim mạch:
Các nguy cơ tim mạch và nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp 2 gồm nhiều yếu tố chồng lên nhau như tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu, thừa cân béo phì, chế độ luyện tập và hoạt động thể lực. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nếu chỉ kiểm soát nồng độ glucose máu cũng không loại bỏ được các nguy cơ tim mạch mà cần phải kiểm soát đa yếu tố làm thay đổi các nguy cơ tim mạch. Hội tim mạch Hoa kỳ đưa ra khuyến cáo kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2 như kiểm soát huyết áp, kiểm soát lipid máu. Mục tiêu đầu tiên là kiểm soát lipid máu lý tưởng là LDL<2,6 mmol/l, HA<130/80 mmHg cùng với kiểm soát glucose [45].
Nguy cơ bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2: ĐTĐ týp 2 là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập đối với bệnh mạch máu lớn và thường đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khác. ĐTĐ týp 2 làm tăng tỷ lệ rối loạn lipid máu, tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch. Tử vong do căn nguyên tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2 tăng gấp từ 2 đến 4 lần so với người không bị ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có tiền sử NMCT nhưng nguy cơ tử vong tương đương với BN không bị ĐTĐ mà có có tiền sử NMCT [45].
ĐTĐ týp 2 là nguyên nhân chủ yếu của các biến chứng vi mạch. Khi BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 sau 4-7 năm đã có tới 20% có biến chứng mạch máu nhỏ do ĐTĐ týp 2. Những BN ĐTĐ týp 2 có khả năng biến chứng mạch máu nhỏ gấp 2-5 lần so với người không bị ĐTĐ týp 2. Tỷ lệ và mức độ nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2 tùy thuộc nhiều yếu tố kết hợp như tuổi, sự kiểm soát đa yếu tố… Một nghiên cứu lớn >27000 bệnh nhân tại 54 quốc gia cho thấy ĐTĐ týp 2 làm tăng nguy cơ NMCT lên 3,8-3,2 lần bị NMCT [46]. Những nguy cơ tim mạch – chuyển hóa trong cộng đồng còn nhiều yếu tố khác như vữa xơ động mạch, bệnh cơ tim, suy tim, cơn đau thắt ngực, đột
quỵ, rối loạn lipid máu, tăng yếu tố viêm, rối loạn đông máu, hình thành cục máu đông, tăng huyết áp [45]. Tăng huyết áp ở BN ĐTĐ týp 2 được chẩn đoán khi ≥135/80 trong khi người không ĐTĐ týp 2≥140/90. BN ĐTĐ týp 2 THA chiếm khoảng 60-71% tổng số BN ĐTĐ týp 2 và thường đi kèm có biến chứng thận với sự xuất hiện mcroalbumin niệu. Rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ týp 2 gồm tăng LDL, tăng triglyceride, giảm HDL. Khi kiểm soát tốt lipid máu thường làm giảm nguy cơ tim mạch – chuyển hóa. Vữa xơ động mạch ở ĐTĐ týp 2 là sự kết hợp nhiều yếu tố như rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, hình thành mảng vữa xơ, dày lớp nội trung mạc, tăng sự co mạch, THA, viêm mạch… Tăng nguy cơ biến cố tim mạch khi bệnh nhân hút thuốc [45].
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa vượt quá các thành tố của HCCH kèm theo 9 yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được của bệnh tim mạch và nguy cơ rối loạn chuyển hóa. Các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc bệnh tim mạch và ĐTĐ. Kháng insulin, THA, tăng LDL-c, tăng triglyceride, giảm HDL-c và béo bụng là những nguy cơ có thể dễ nhận biết trên lâm sàng. Các yếu tố khác như tăng stress oxy hóa, rối loạn năng chức nội mạc mạch máu, microalbumin niệu khó nhận biết các chỉ tiêu đánh giá cũng khó hơn nên chỉ dùng trong các nghiên cứu. Như vậy béo bụng, kháng insulin, THA, rối loạn lipid máu là các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa thường dùng nhất. Sower & cs dùng thuật ngữ “Hội chứng tim mạch- chuyển hóa” gồm các yếu tố nguy cơ nêu trên và microalbumin niệu [47].
Xác định các yếu tố nguy cơ tim mạch - Chuyển hóa Tăng huyết áp
Béo bụng
Giảm HDL-c Các thành tố của HCCH (ATPIII) Tăng triglyceride
Tăng glucose máu Hút thuốc
Tăng LDL-cholesterol Các marker viêm
kháng insulin, rối loạn tiết insulin. Nguồn: Watson K. et al [48].
- Hội tim mạch học Hoa kỳ đưa ra tuyên bố về các yếu tố nguy cơ tim mạch không truyền thống có liên quan đến trẻ em và người trưởng thành. Một số marker còn cần nghiên cứu trước khi dùng để đánh giá nguy cơ tim mạch và điều trị dự phòng từ khi còn trẻ [49].
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch chủ yếu được chia thành 2 nhóm: Các yếu tố nguy cơ truyền thống và yếu tố nguy cơ không truyền thống.
- Rối loạn chức năng tế bào mô mỡ là quá trình cơ bản dẫn đến các bệnh lý tim mạch. Tuy nhiên rối loạn chức năng tế bào mô mỡ không phải lúc nào cũng có thể đo lường một cách dễ dàng, hơn nữa không có sự kết hợp chặt chẽ với kết cục các biến cố tim mạch, những hiểu biết hiện nay về chức năng của tế bào mô mỡ hiện nay vẫn còn rất khiêm tốn [49].