Profile bệnh nhân được khởi tạo đối với thông tin đầy đủ về bệnh nhân mới và được cập nhật sau mỗi lần được bác sĩ thăm khám, hỏi về bệnh sử, tiền căn, hiện trạng chẩn đoán nhưng có thể bệnh nhân cung cấp sai lệch hoặc chưa chính xác cho bác sĩ, điều đó dẫn đến người sử dụng cung cấp, cập nhật thông tin chưa chính xác nên cần được cập nhật lại mỗi lần thăm khám. Các thông tin khác như bệnh sử gia đình, tiền căn, thói quen, thay đổi sẽ làm ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán nên muốn thay đổi thì phải chẩn đoán lại. Ngoài ra bác sĩ có thể muốn xóa bỏ một Profile bệnh án nào đó hay đánh giá kết quả chẩn đoán của hệ thống cũng được thực hiện quan Module này.
Module này cập nhật thông tin trên phần mềm HIS và LIS của bộ y tế chuẩn hóa theo đữ liệu Quyết định 4210/QĐ-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 20/09/2017. Module này thực hiện tại 3 cửa số: Đăng ký bệnh nhân khám chữa bệnh, cửa sổ khám chữa bệnh và cửa sổ quản lý bệnh án.
2.2.4.1. Cấu trúc Profile bệnh nhân - ESDM
Cấu trúc Profile bệnh nhân phải chứa đầy đủ các thông tin đặc trưng có liên quan đến bệnh đái tháo đường bao gồm bốn nhóm thông tin: Thông tin cá nhân, tiền
căn của bệnh nhân, tiền căn gia đình của bệnh nhân và kết quả cận lâm sàng. Các thông tin có trong profile của bệnh nhân được xác định từ các bác sĩ chuyên Nội thận- Tiết niệu(chuyền về bệnh đái tháo đường ), sách y khoa và các bệnh án mẫu được thu thập tại TTYT thị xã Từ sơn được thực hiện như sau:
Dựa vào các bệnh án mẫu (theo mẫu bộ y tế ban hành) tại phần mềm HIS đang sử dụng tại TTYT thị xã Từ Sơn và theo Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (theo Hiệp Hội bệnh đái tháo đường Mỹ) theo hướng dẫn của BYT số 3319/QĐ- BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 để xác định các đặc trưng cận lâm sàng dùng để chẩn đoán và theo dõi bệnh đái tháo đường
Sau đây là thông tin chi tiết có trong profile của bệnh nhân tại ESDM
Tại cửa sổ đăng ký thông tin khám chữa bệnh: Họ tên, giới tính, năm sinh, chiều cao, cân nặng, địa chỉ, thông tin thẻ bảo hiểm xã hội
Tiền căn của bệnh nhân được cập nhật tại cửa sổ khám chữa bệnh. Tiền căn của bệnh nhân cho biết bệnh nhân có những bất thường gì đã được ghi nhận trước khi phát bệnh. Như vậy sẽ có rất nhiều đặc trưng liên quan đến tiền căn của bệnh nhân, nhưng ESDM dùng để chẩn đoán bệnh đái tháo đường nên profile của bệnh nhân chỉ xét đến những tiền căn có liên quan đến đái tháo đường.
Tiền căn gia đình những người có cùng huyết thống với bệnh nhân gồm có Ông, bà, cha, mẹ, chú, bác, cô, dì, anh, chị, em, con có mắc các bệnh di truyền có liên quan đến bệnh đái tháo đường. Một số bệnh có liên quan đến yếu tố gia đình cần quan tâm trong chẩn đoán như Đái tháo đường type 1, đái tháo đường type 2, đái tháo đường biến thể đặc biệt.
Kết quả cận lâm sàng như kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán cao dùng để chẩn đoán và theo dõi bệnh đái tháo đường. Các phương pháp cận lâm sàng thường được sử dụng trong chẩn đoán như: Xét nghiệm máu, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm,... Sau đây là các đặc trưng cần thiết thuộc nhóm cận lâm sàng:
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường ( Theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ - ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:
(hay 7 mmol/L).
b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.
Profile của bệnh nhân trong hệ chẩn đoán bệnh đái tháo đường ESDM có các đặc trưng. Phần lớn các đặc trưng được xét độc lập với nhau nhưng trong đó có một số đặc trưng phụ thuộc đặc trưng khác chẳng hạn như thời gian tăng huyết áp và mức độ tăng huyết áp phụ thuộc vào đặc trưng tiền căn tăng huyết áp.
2.2.4.2. Khởi tạo Profile bệnh nhân
Để khởi tạo profile nhằm cung cấp một số thông tin cần thiết để có thể tư vấn. Với hệ chẩn đoán đái tháo đường ESDM thì vấn đề khởi tạo profile không quan trọng như các hệ thống trên vì khi chẩn đoán bệnh mà chưa biết thông tin gì về bệnh nhân thì hệ thống hỏi tất cả các thông tin cần thiết để đăng ký bệnh nhân, mỗi bệnh nhân đều có một mã bệnh nhân ví dụ: bệnh nhân tên Lò Văn Hùng, mã bệnh nhân 0000532696, mã khám bệnh 1800189445, mã quản lý bệnh án, thông tin khác
Hình 2.6: Khởi tạo Profile bệnh nhân
Profile của mỗi bệnh nhân được khởi tạo dựa trên thông tin khám chữa bệnh trên phần mềm HIS & LIS trong lần chẩn đoán đầu tiên (hình ảnh 2.5). Khi khởi tạo, thực hiện trên phần mềm HIS là đăng ký bệnh nhân vào khám, khi đó profile có các thông tin như mã khám chữa bệnh tại cơ sở, mã bệnh nhân định danh cho một bệnh nhân, mã Profile bệnh án bệnh đái tháo đường, tên, năm sinh và giới tính của bệnh nhân, mã bệnh nhân nó sẽ mặc đinh duy nhất cho một bệnh nhân. Sau mỗi lần chẩn đoán, hệ thống sẽ cập nhật lại các thông tin có trong profile của bệnh nhân.
Phần mềm HIS sẽ lưu Profile bệnh nhân dưới dạng Profile, như phần mềm HIS & LIS
Hình 2.8: Chi tiết Profile quản lý bệnh án
Bệnh Đái tháo đường là bệnh án ngoại trú, nội trú, được phần mềm HIS xây dựng Profile bệnh án (Profile) như tính năng cấp bệnh an trước khi vào viện, quản lý bệnh án, duyệt chuyển viện với những bệnh đái tháo đướng quá năng tại tuyến huyện hạng II, phỉa vượt tuyến tuyến hạng I chữa trị như đa khoa tỉnh, bệnh viện trung ương phục vụ cho phòng Kế hoạch tổng hợp của TTYT, được cấp mã bệnh án ngoại trú theo quy ước mã của TTYT. Do vậy Profile của bệnh nhân được cấp, quản lý mã theo Profile bệnh án ngoại trú bệnh đái tháo đường mãn tính.
2.2.4.3. Cập nhật Profile bệnh nhân
Tình trạng sức khỏe của con người thay đổi theo thời gian, đặc biệt đối với những người lớn tuổi, mắc bệnh mãn tính bác sĩ khuyên cần đi khám định kỳ để có thể phát hiện bệnh sớm và điều trị kịp thời. Do đó hệ thống phần mềm HIS có chức năng hỗ trợ ESDM. Khi bệnh nhân đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở, phần mềm tự cập nhật lại profile trên mã Profile bệnh án của bệnh nhân mỗi khi bác sĩ khám và cập nhật trên phần mềm quản lý.
Hình 2.9: Thông tin Profile bệnh nhân đái tháo đường được điều trị
Một số đặc trưng trong profile được cập nhật từ các thông tin do bệnh nhân hay bác sĩ cung cấp. Ví dụ bệnh nhân cho biết đã có tiền căn bị bệnh đái tháo đường. Một số đặc trưng khác cần phải được suy diễn từ một hay nhiều thông tin được cung cấp.
Hình 2.10: Lịch sử sử dụng dịch vụ điều trị đái tháo đường
Ngoài ra trong profile của bệnh nhân còn có các đặc trưng có thể được cập nhật từ thông tin được cung cấp hay được suy ra từ thông tin khác chẳng hạn như bệnh đái tháo đường có thể do bệnh nhân cung cấp hoặc do phần mềm tự thông báo
cho bác sĩ biết lịch sử bệnh nhân khi khám lại lần 2, lần 3…trước đó đã đăng ký khám lần 1 mà phần mềm HIS quản lý Profile qua tính năng quản lý bệnh án ngoại trú hoặc nội trú. Bệnh nhân hay được suy ra từ kết quả cận lâm sàng, triệu trứng của bệnh nhân trong các lần khám.
2.2.4.4. Khai thác Profile bệnh nhân
ESDM thu thập thông tin để chẩn đoán thông qua người sử dụng đọc không kỹ dẫn đến cung cấp thiếu thông tin. Ngoài ra bác sĩ có thể xác định thiếu các thông tin khám lâm sàng như (thường xuyên khát nước, đi tiểu nhiều lần, đói quá mức, mệt mỏi, mờ mắt, giảm cân đột ngột,….) nếu không khám xét kỹ. Khi cung cấp thiếu thông tin, hệ thống có thể chẩn đoán bệnh nhân không có hay có ít khả năng bị bệnh đái tháo đường. Nếu bệnh nhân có ít khả năng đái tháo đường thì ESDM không yêu cầu làm xét nghiệm để chẩn đoán xác định dẫn đến chẩn đoán bị thiếu sót. Để hạn chế tình trạng này xảy ra, ESDM dựa vào các bệnh án tương tự với bệnh án đang xét để suy ra thông tin có thể người dùng cung cấp thiếu. Độ tương tự của bệnh án I so với bệnh án R được tính theo công thức [18]:
(4) Với:
I là bệnh án đang xét
R là bệnh án được truy vấn hay tham khảo
wi là trọng số của sự kiện thứ i dùng để chẩn đoán khả năng trong bệnh án I fiI là sự kiện fi trong bệnh án I
fiR là sự kiện fi trong bệnh án R
(5) Ví dụ:
Bệnh án số TH.Đ017 cho biết bệnh nhân này có triệu giảm cân không giải thích được, đói quá mức, mệt mỏi.
bị tê, ngứa da.
Trọng số của các thông tin có trong hai bệnh án trên như trong bảng sau: Tên thông tin Trọng số
Giảm cân không giải thích được 1
Đói quá mức 1
Mệt mỏi 2
Ngứa da 1
Chân tay bị tê 1
Bệnh án TH.Đ017 và bệnh án TH.D099 có chung các thông tin: giảm cân không giải thích được, mệt mỏi, chân tay bị tê nên độ tương tự của TH.Đ017 so với TH.D099 là:
sim(TH.D017, TH.D099) = (0*1 + 1*1 + 2*1)/(1+1+2)=0.75 Các bước thực hiện để xác định thông tin cần hỏi lại:
Bước 1: Tính độ tương tự các bệnh án có khả năng bị đái tháo đường cao (tùy chọn) trong chẩn đoán sơ bộ và có chẩn đoán cuối cùng là đái tháo đường.
Bước 2: Sắp xếp các bệnh án theo mức độ tương tự giảm dần.
Bước 3: Chọn các bệnh án có độ tương tự từ cao nhất đến các bệnh án có độ tương tự thứ k.
Bước 4: Lọc ra những thông tin có trong các bệnh án tương tự được chọn mà không có trong bệnh án hiện tại.
Bước 5: Sắp xếp các thông tin được chọn theo số lần xuất hiện của các thông tin này có trong các bệnh án tương tự được chọn theo thứ tự giảm dần. Bước này được thực hiện để hệ thống có thể chọn ra n thông tin có khả năng bị thiếu sót nhất. Hệ thống thực hiện công việc này nhằm mục đích xác định các thông tin có thể bị cung cấp thiếu. ESDM sẽ hỏi lại người sử dụng một lần nữa để đảm bảo rằng không có thông tin nào bị bỏ sót.
Vì cơ sở tri thức của ESDM được thu thập từ một số ít bác sĩ và sách y khoa nên không tránh khỏi thiếu sót, chủ quan nên cần được chỉnh sửa bổ sung theo thời
gian. Trong cơ sở tri thức và có nhiều sự kiện, thêm vào đó các luật được viết theo cú pháp của Jess nên sẽ gây khó khăn cho những người không quen với cú pháp này. Để các bác sĩ có thể cập nhật lại cơ sở tri thức trong quá trình sử dụng, hệ thống đã xây dựng Module hỗ trợ cập nhật cơ sở tri thức. Tiện ích này cho phép thêm thao tác trên các luật có cấu trúc đơn giản như, thiết lập độ ưu tiên, độ chắc chắn và phần mô tả của luật. Nếu trong luật có cấu trúc phức tạp như trong luật có kiểm tra điều kiện, thực hiện các phép tính thì người sử dụng phải tự thực hiện. Ví dụ: (bind ? (* (* (** ?cre -1.154) 186) (** ?tuoi -0.203)))
2.2.5. Mô tơ suy luận
Cơ sở tri thức và mô tơ suy luận của các hệ chuyên sử dụng luật để biểu diễn tri thức hoàn toàn có thể tách rời, độc lập với nhau. Vì không phụ thuộc vào cơ sở tri thức nên mô tơ suy luận có thể được sử dụng cho nhiều hệ chuyên gia. Một mô tơ suy luận độc lập với phần cơ sở tri thức như thế được gọi là Expert System Shell (ESS ).
Jess thực thi rất nhanh nhờ vào thuật toán đối sánh Rete. Với HotSpot JVM của SUN trên máy tính Pentium III 800MHz, Jess có thể kích hoạt (fire ) 80000 luật trong 1 giây, có thể so khớp 600.000 mẫu trong 1 giây, thêm 100000 sự kiện (facts ) trong 1 giây. Jess có thể thực thi nhanh hơn Clips 20 lần trên cùng một loại máy tính [9].
Khi sử dụng Jess làm mô tơ suy luận thì các luật trong cơ sở tri thức của hệ thống phải được viết theo cú pháp của Jess hoặc theo cú pháp XML. Các luật trong cơ sở tri thức của ESDM được viết theo định dạng của Jess có dạng như sau:
(defrule Tên_Luật => (Các điều kiện) => (Các kết luận).
Jess hỗ trợ cả suy diễn tiến và suy diễn lùi. Hệ chẩn đoán ESDM sử dụng phương pháp suy diễn tiến vì các lý do sau:
ESDM chỉ dùng để chẩn đoán đái tháo đường nên sẽ không gặp tình trạng hỏi các thông tin không có liên quan.
Vì đái tháo đường có nhiều triệu chứng và có liên quan đến các bệnh khác nên để chẩn đoán được đái tháo đường cần phải hỏi nhiều thông tin. Bản chất của suy
luận tiến là thu thập thông tin rồi suy luận để đưa ra kết luận trong khi đó suy diễn lùi phù hợp với bài toán cần chứng minh một giả thiết nào đó trong tập nhiều giả thiết. Vì vậy suy diễn tiến sẽ phù hợp hơn trong bài toán này hơn.
Khi các sự kiện có trong bộ nhớ làm việc có thể kích hoạt nhiều luật cùng một lúc thì luật nào được thực hiện trước, luật nào thực hiện sau. Jess giải quyết xung đột này bằng cách:
Đầu tiên chọn luật có độ ưu tiên cao nhất.
Nếu có nhiều luật cùng độ ưu tiên thì có hai cách cho người dùng quyết định. Cách thứ nhất là suy diễn theo chiều sâu (cách mặc định của Jess ) có nghĩa là chọn luật được kích hoạt gần nhất.
Cách thứ hai là suy diễn theo chiều rộng có nghĩa là chọn luật đầu tiên được kích hoạt.