1. Cơ sở lý luận
1.5. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não, bao gồm cả những yếu tố có thể khắc phục và những yếu tố không thể khắc phục được như:
- Tuổi: mối liên quan giữa tuổi và rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ đã được ghi nhận rộng rãi. Ở độ tuổi càng cao, tỉ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não càng cao. Tuy nhiên, không thể coi rối loạn nuốt như một phần bình thường của sự lão hóa.
- Giới: sự ảnh hưởng của giới tính lên rối loạn nuốt ở người bệnh đột quỵ não hiện còn chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu chỉ ra có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới nhưng không có sự thống nhất là giới nào có nguy cơ mắc cao hơn. Một số nghiên cứu khác lại không cho thấy sự khác biệt này.
- BMI: béo phì (BMI>30) làm nặng hơn các triệu chứng của rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não.
- Tình trạng thất ngôn: thất ngôn là yếu tố nguy cơ của rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não. Tỉ lệ thất ngôn cao hơn ở những người bị rối loạn nuốt so với không bị rối loạn nuốt ở cả ở nam và nữ.
- Vị trí tổn thương não: chưa thấy có sự khác biệt về tỷ lệ và mức độ rối loạn nuốt theo bán cầu não tổn thương, nhưng có mối liên quan rất rõ về vị trí tổn thương não ở vùng thân não cho thấy nguy cơ gây rối loạn nuốt cao hơn hẳn nhóm tổn thương vỏ não.
- Thể tổn thương não: theo tham khảo của chúng tôi, các nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thể xuất huyết não và nhồi máu não tới tỷ lệ và mức độ rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não.
- Mức độ đột quỵ nặng: mức độ nặng của tổn thương não có liên quan mật thiết với rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não. Sự liên quan trên càng gia tăng ở người có đái tháo đường kèm theo.
- Chỉ số Barthel: chỉ số mức độ độc lập chức năng càng cao cho thấy tỷ lệ bị và mức độ bị rối loạn nuốt thấp hơn người bệnh có chỉ số độc lập thấp hơn.
- Liệt màn hầu: phần lớn các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa nguy cơ rối loạn nuốt với liệt màn hầu khi tiến hành nội soi tai mũi họng. Kết quả cho thấy, phần lớn những người sàng lọc có nguy cơ rối loạn nuốt đều được chỉ định nội soi tai mũi họng để đánh giá đầy đủ cấu trúc giải phẫu bất thường cho thấy đều có liệt màn hầu trên những người bệnh sau đột quỵ não.
- Viêm phổi và viêm phổi tái diễn: các nghiên cứu cho thấy viêm phổi và viêm phổi tái diễn ở người bệnh sau đột quỵ não tại các đơn vị chăm sóc ban đầu người bệnh đột quỵ não cho thấy có liên quan đến tình trạng rối loạn nuốt, hoặc do không được sàng lọc để có biện pháp dự phòng, hoặc rút thông dạ dày khi chưa an toàn, còn lại phần lớn liên quan đến hội chứng hít thầm lặng không được phát hiện kịp thời. 1.6. Các công cụ nghiên cứu
Với những bằng chứng gần đây rằng việc xác định sớm tình trạng rối loạn nuốt thông qua việc sàng lọc và lượng giá rối loạn nuốt làm giảm tần suất mắc viêm phổi, thời gian nằm viện và chi phí tối thiếu ở người bệnh đột quỵ não. Hướng dẫn về đột quỵ não của Canada, Mỹ, Anh, Australia và những nước khác, nhấn mạnh việc xác định sớm tình trạng rối loạn nuốt bởi các nghiệm pháp sàng lọc có giá trị [55]. Những hướng dẫn khuyến nghị những nhân viên y tế (điều dưỡng) được đào tạo nên tiến hành sàng lọc rối loạn nuốt sớm nhất có thể với những người bệnh đột quỵ não hay nghi ngờ đột quỵ não ngay khi họ tỉnh táo. Những người bệnh được sàng lọc có tình trạng rối loạn nuốt
không nên cho ăn bằng đường miệng và được gửi đến các chuyên viên ngôn ngữ để thực hiện lượng giá chuyên sâu và can thiệp lâm sàng trong vòng 24 giờ.
Nghiệm pháp sàng lọc hay còn được gọi là phương pháp đánh giá lâm sàng tại giường rút gọn, được thực hiện để xác định nguy cơ của rối loạn nuốt. Phương pháp này chỉ dựa vào sự có mặt của các triệu chứng của rối loạn nuốt từ đó khẳng định có hay không nguy cơ rối loạn nuốt.
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao của rối loạn nuốt sau đột quỵ não và các biến chứng liên quan nhấn mạnh sự cần thiết để xác định và đánh giá tình trạng rối loạn nuốt sớm. Hiệp hội tai biến mạch máu não Mỹ (ASA) khuyến cáo nên tiến hành một đánh giá lâm sàng toàn diện cho bất kỳ người bệnh đột quỵ não nào nghi ngờ có rối loạn nuốt [32]. Tuy nhiên việc xác định những người bệnh có nguy cơ gặp phải tình trạng rối loạn nuốt sau đột quỵ não vẫn còn là một vấn đề khó [39].
Một số phương pháp đã được đề xuất cho việc đánh giá rối loạn nuốt sau đột quỵ não nhưng hiện vẫn chưa có sự đồng thuận cho một phưong pháp lượng giá chuẩn hóa. Các nhà nghiên cứu đã sử dụng các phương pháp đánh giá khác nhau, từ những quan sát các triệu chứng chủ quan như ho sau khi uống chất lỏng, để đánh giá tổng thể về chức năng, hoặc sử dụng các phương tiện can thiệp chẩn đoán hình ảnh (VFS, FEES). Tuy nhiên, bất kể sử dụng phương pháp nào, một công cụ lượng giá nên dễ dàng sử dụng, có giá trị và phải được chứng minh có độ tin cậy cao trong việc chẩn đoán rối loạn nuốt sau đột quỵ não. Hơn nữa, một phương pháp như vậy cần có khả năng xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng rối loạn nuốt.
Mặc dù phương pháp chiếu điện quang có quay video được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn nuốt nhưng theo các tác giả Ramsey (2003) và Martino (2006) quan điểm này không được công nhận một cách rộng rãi [66]. Các phương thức thực hiện chiếu điện quang có quay video khác nhau giữa các chuyên gia và các đơn vị nghiên cứu. Ngoài ra, độ tin cậy ước tính cho việc giải thích các kết quả nghiên cứu về sinh lý học từ kỹ thuật này là rất thấp. Ước tính có độ tin cậy cao chỉ được báo cáo cho một biến duy nhất là việc xác định tình trạng hít sặc [58]. Ngoài ra, các thức ăn pha trộn chất phóng xạ không mô phỏng giống với điều kiện ăn uống bình thường và thường đánh giá thấp thời gian cần thiết cho người bệnh để tiêu thụ thực phẩm.
Mặc dù các tiếp xúc với bức xạ trong một lần đánh giá được coi là chấp nhận được nhưng lặp lại thường xuyên can thiệp này là điều không mong muốn. Hơn nữa, những hạn chế về thể chất hoặc nhận thức của người bệnh có thể hoàn toàn ngăn cản sử dụng kỹ thuật đánh giá này.
Sàng lọc rối loạn nuốt tại giường
Lượng giá lâm sàng tại giường là tổng hợp các đánh giá chi tiết về tình trạng nuốt của người bệnh thông qua việc khai thác các thông tin bệnh sử, tiền sử, lượng giá về vận động và cảm giác vùng miệng hầu, thực hiện các thử nghiệm với các đồ ăn và thức uống khác nhau. Từ đó đưa ra được các thông tin về các bất thường giải phẫu, sinh lý của phần miệng hầu và các giả thuyết về rối loạn nuốt tại phần thực quản. Đây là nền tảng cho việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp, điều trị rối loạn nuốt [38].
Phương pháp đánh giá Quan sát triệu chứng cơ năng.
Thực hiện thử nghiệm ăn uống để phát hiện các dấu hiệu nguy hiểm. Khai thác tiền sử bệnh.
Quan sát triệu chứng cơ năng và khám thực thể (ý thức, cảm giác, vận động của các cơ quan liên quan đến quá trình nuốt).
Thực hiện thử nghiệm ăn uống để đánh giá các bất thường trong các giai đoạn của quá trình nuốt.
Người thực hiện huấn luyện không phải chuyên viên ngôn ngữ. Thời gian Nhanh trong vòng 15 –20 phút.
Cần nhiều thời gian hơn, ít nhất trong 30 phút.
Các phương pháp đánh giả can thiệp cận lâm sàng Chiếu điện quang có quay video
Được biết như là nghiệm pháp nuốt barit cải tiến. VFS là tiêu chuẩn vàng kinh điển để đánh giá quá trình nuốt [78]. Người bệnh đứng hoặc ngồi độ dốc 45- 90°, uống barit được hòa vào nước hoặc cho vào thức ăn sau đó được chiếu điện quang từ phía bên và phía trước, các hình ảnh được ghi lại trên băng video [23].
VFS có lợi ích là quan sát và đánh giá được hình ảnh giải phẫu và các giai đoạn của quá trình nuốt khi barit đi qua miệng - hầu - thực quản. Nó có
lợi thế là có thể chiếu lại với tốc độ chậm. Hít sặc xảy ra khi có hình ảnh barit đi vào đường thở.
Bất lợi của VFS là người bệnh phải chịu tia X, mặc dù liều thấp. Quy trình phải được làm ở điều kiện lý tưởng, khó làm tại phòng bệnh và trong điều kiện cấp cứu nên không thể làm một cách phổ biến. Tỷ trọng của barit khác với thức ăn nên người bệnh có thể không sặc barit nhưng vẫn có nguy cơ sặc thức ăn khác. Đánh giá không làm được ở những người bệnh không ngồi được [66]. Độ tin cậy (K value) từ 0,4 - 0,8. Tuy nhiên điều này còn liên quan tới trình độ và kinh nghiệm của người đánh giá [67].
Nội soi ống mềm đánh giả nuốt (FEES - Fibre Endoscoppic Evaluation of Swallowing)
Được báo cáo lần đầu vào năm 1988. Dùng ống soi mềm đưa qua đường mũi quan sát hầu họng, thanh quản sau ăn hoặc uống thức ăn có màu.
Ưu điềm: Rất an toàn, tỷ lệ chảy máu mũi là 1/1000 ca. Làm được tại giường. Có thế đánh giá với nhiều loại thức ăn, đánh giá cả giải phẫu và cảm giác vùng hầu họng [80].
Nhược điểm: Đòi hỏi phương tiện, trình độ của người thực hiện. Không quan sát được giai đoạn miệng, không quan sát được viên thức ăn khi đi qua hầu họng do các cơ vùng này co thắt khít khi nuốt.
So với VFS: độ nhạy > 0,88, độ dặc hiệu 0,5 - 0,92, giá trị dương tính của chẩn đoán là 0,69 - 0,88, giá trị âm tính của chẩn đoán là 0,63 - 1,0.
Đảnh giá bằng bão hòa oxy mao mạch
- Đo SpO2 đầu ngón tay khi người bệnh làm nghiệm pháp nuốt chất lỏng. Chẩn đoán dương tính khi SpO2 giảm 2% giá trị ban đầu. Độ nhạy: 0,73 - 0,87, độ dặc hiệu: 0,39 - 0,87.
- Ưu điểm: dễ làm, nhanh, đơn giản, nhắc lại nhiều lần, không xâm nhập.
- Nhược điểm: độ tin cậy thấp, ảnh hưởng bởi tuổi tác, bệnh lý hô hấp, hút thuốc lá,..
Thang điểm lượng giá rối loạn nuốt (GUSS)
Thang điểm lượng giá rối loạn nuốt(GUSS) đã được Hiệp hội rối loạn nuốtthế giới chấp thuận như là một công cụ đánh giá đơn giản và hiệu quả rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não trong các nghiên cứu, nhất là nghiên cứu sàng lọc bên giường bệnh tại các bệnh viện. Đã có những nghiên cứu sử dụng thang điểm GUSS
đăng trên các tạp chí có uy tín và được nhiều quốc gia khu vực châu Á dịch ra các thứ tiếng để áp dụng như: Nhật Bản, Hàn Quốc, Đài Loan, Hồng Kong, Trung Quốc, Malaysia. Các tác giả này cũng có chung nhận định là bộ công cụ này có tính đặc hiệu cao trong việc đánh giá các triệu chứng của rối loạn nuốt. Thang điểm GUSS là đơn giản nên đặc biệt hấp dẫn, hữu ích và khả thi để áp dụng vào sàng lọc, chẩn đoán người bệnh rối loạn nuốt sau đột quỵ tại các bệnh viện mà không tốn kém nhiều thời gian và nhân lực. Tại Việt Nam, theo khảo sát của chúng tôi, mặc dù chưa có nhiều báo cáo nào được đăng tải sử dụng thang điểm GUSS trong việc đánh giá sàng lọc và chẩn đoán rối loạn nuốt, nhưng đã có những cơ sở chuyên khoa áp dụng vào lâm sàng để sàng lọc, chẩn đoán, phân loại mức độ rối loạn chức năng nuốt.
Việt Nam cũng là nước châu Á, gần gũi nhau về địa lý, văn hóa, thể trạng với một số quốc gia đã nghiên cứu và áp dụng thang điểm GUSS trong chẩn đoán, sàng lọc rối loạn nuốt sau đột quỵ não. Thang điểm này đánh giá khách quan, chính xác các triệu chứng rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ tại các bệnh viện chuyên khoa. Vì vậy chúng tôi lựa chọn sử dụng thang điểm GUSS vào trong nghiên cứu của chúng tôi. Thang điểm này này duợc dịch sang tiếng Việt với sự cho phép về sử dụng bản quyền và đã đuợc thử nghiệm, chỉnh sửa để phù hợp với văn phong tiếng Việt cho dễ hiểu hơn.
2. Cơ sở thực tiễn về tình hình nghiên cứu về rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não quỵ não
2..1. Thực trạng rối loạn nuốt trên thế giới
Rổi loạn nuốt là một thuật ngữ dùng để chỉ sự suy giảm hoặc rối loạn các giai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt. Rối loạn nuốt bản thân nó không phải là một bệnh mà là hậu quả thứ phát của các bệnh lý có nguồn gốc thần kinh, ung bướu, cấu trúc, tâm lý, hậu phẫu, bẩm sinh hoặc do điều trị.
Rối loạn nuốt sau đột quỵ não rất thường gặp và phát hiện rối loạn nuốt là một phần quan trọng của quản lý đột quỵ não cấp. Tỷ lệ rối loạn nuốt ở người bệnh đột quỵ não cấp từ 52%, sau 1 tuần 25 - 30% [25]. Rối loạn nuốt có thể tồn tại nhiều tháng sau đột quỵ não, sau 6 tháng có thể thấy trên lâm sàng của rối loạn nuốt từ 11-50% các trường hợp [44]. Tỷ lệ này dao động khá lớn do nó phụ thuộc vào cách xác định rối loạn nuốt và thiết kế nghiên cứu. Cơ quan Nghiên cứu y tế và chất lượng (AHRQ) ước
tính rối loạn 12 nuốt do đột quỵ não và bệnh lý thần kinh ảnh hưởng đến khoảng 300,000 – 600,000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ [68].
Trong đó, rối loạn nuốt giai đoạn hầu họng sau đột quỵ não xảy ra trong khoảng 10% của tất cả các người bệnh cấp tính đang điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng, và 50% số người bệnh tại các cơ sở điều dưỡng. Tại Canada rối loạn nuốt thứ phát sau đột quỵ não được ước tính có 20.000 người mới mắc mỗi năm.
Những hậu quả kinh tế của rối loạn nuốt đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe là rất lớn, chi phí điều trị viêm phổi ở Canada đã được ước tính khoảng 1000 USD cho mỗi ngày nằm viện. Bên cạnh sự suy giảm về mặt chức năng, rối loạn nuốt có thể có những ảnh hưởng tiêu cực đáng kể cho chất lượng cuộc sống và sức khỏe nói chung. 2.2. Thực trạng rối loạn nuốt ở Việt Nam
Tại Việt Nam, hiện chưa có một nghiên cứu nào có quy mô lớn và mang tính chất tổng thể về thống kê tỷ lệ rối loạn nuốt sau đột quỵ não. Các nghiên cứu này hầu hết được tiến hành tại các đơn vị cấp cứu của các bệnh viện đa khoa trên đối tượng người bệnh đột quỵ não cấp bằng thang điểm sàng lọc GUSS. Tác giả Nguyễn Thu Hương và Hoàng Khánh thống kê được tỷ lệ 33,33% trong số các người bệnh đột quỵ não cấp vào điều trị tại khoa Thần kinh và Lão khoa tại bệnh viên Đa khoa Khánh Hòa từ 9/ 2006 - 6/ 2007 [11]. Tác giả Phan Nhật Trí và Nguyễn Thị Thu Hương thống kê được 81% rối loạn nuốt ở những người bệnh đột quỵ não lần đầu tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Cà Mau năm 2011 [15].
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Bệnh viện Bạch Mai là Bệnh viện đa khoa Hạng đặc biệt trực thuộc