2. Cơ sở thực tiễn
3.2. TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NUỐT Ở NGƯỜI BỆNH NHỒI MÁU NÃO TẠ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐÁNH GIÁ THEO THANG ĐIỂM GUSS
3.2.1. Tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt của người bệnh sau đột quỵ não trong nhóm nghiên cứu
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 2.5 và biểu đồ 2.3 cho thấy tỷ lệ rối loạn nuốt đánh giá bằng thang điểm GUSS là 64,1%. Cũng tại bảng 2.5 cho thấy tỷ lệ rối loạn nuốt theo mức độ nhẹ đến nặng lần lượt là 30,3%, 29,6% và 4,2%. Tỷ lệ mắc rối loạn nuốt là khá tương đồng ở cả hai giới nam và nữ với tỷ lệ trên 64%. So sánh kết quả nghiên cứu với các tác giả khác trong và ngoài nước cho thấy có
sự khác biệt giữa các nghiên cứu và giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả này. Phần lớn các nghiên cứu có tỷ lệ rối loạn nuốt dao động từ 40% đến 81% trong đó tỷ lệ nuốt cao nhất được xác định trong giai đoạn cấp tính. So sánh với các nghiên cứu sử dụng đánh giá lâm sàng đơn thuần trong thời gian điều trị tại các đơn vị phục hồi chức năng trong vòng 3 tháng sau đột quỵ não thì kết quả tỷ lệ rối loạn nuốt dao động trong khoảng 40 - 51% thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt còn tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu và phương tiện nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu chúng tôi thu được có tỷ lệ cao hơn các nghiên cứu trên có thể được lý giải là do địa điểm nghiên cứu của chúng tôi là tại bệnh viện tuyến cuối, khoa điều trị những người bệnh nặng và đặc biệt được sàng lọc từ rất sớm ngay tại đơn vị đột quỵ thuộc khoa thần kinh cho tới giai đoạn phục hồi chức năng tại Trung tâm Phục hồi chức năng. Do vậy đã sàng lọc đầy đủ các giai đoạn của người bệnh đột quỵ não. Bên cạnh đó một lý do khách quan nữa làm cho tỷ lệ nghiên cứu của chúng tôi cao hơn một số nghiên cứu khác trong nước là sử dụng thang điểm GUSS bởi chuyên viên ngôn ngữ trị liệu đánh giá cả gián tiếp và trực tiếp nên chẩn đoán được ngay cả những trường hợp có rối loạn nuốt ở mức độ rất nhẹ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ rối loạn nuốt mức độ nhẹ và trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất (59,9%.), tỷ lệ rối loạn nuốt nặng chỉ chiếm (4,2%). Như vậy, tình trạng rối loạn nuốt chiếm tỷ lệ khá cao trong đó mức độ nhẹ và trung bình chiếm tỷ lệ tương đối lớn nên nhóm người bệnh này có nhu cầu điều trị và can thiệp bằng các kỹ thuật phục hồi chức năng giúp ngăn ngừa và làm giảm các biến chứng do rối loạn nuốt gây nên.
Bảng 3.1. Tỷ lệ rối loạn nuốt và hít sặc của một số tác giả
Nghiên cứu Đối tượng Phương pháp Kết quả
Nguyễn Đức Trung và cộng sự [Error! Reference source not found.]
136 người bệnh nhồi máu não được sàng lọc tại bệnh viện Việt Xô
Sử dụng thang điểm
của Mann Tỷ lệ rối loạn nuốt: 48,53%.
Mann et al (2001) Australia [Error! Reference source not found.] 128 người bệnh TBMMN cấp được đánh giá trong vòng 10 ngày. Sử dụng thang điểm của Mann và VFS MASA: Tỷ lệ rối loạn nuốt 51%, hít sặc 50%. VFS: 64% và 22%.
Daniels et al 1998
Mỹ [29]
55 người bệnh TBMMN lần đầu đang điều trị ở trung tâm y tế được đánh giá trong vòng 5 ngày đầu.
Đánh giá lâm sàng tại giường và VFS.
Tỷ lệ rối loạn nuốt: 65%. Tỷ lệ hít sặc: 38% Falsetti (2009) Italia [34]
151 người bệnh đang điều trị phục hồi chức năng trong vòng 14 ngày sau TBMMN. Đánh giá 3 bước lâm sàng trong đó bao gồm 2 thử nghiệm uống nước và VFS.
Tỷ lệ rối loạn nuốt 41% trong đó 79% được xác định có rối loạn nuốt bởi VFS; tỷ lệ hít sặc là 43%. S Hamdy et al (2006) [43] 20 người bệnh TBMMN cấp trong vòng trung bình 19 ngày (5 - 40).
Đánh giá lâm sàng. Tỷ lệ rối loạn nuốt là 40%.
Meng et al (2000) [60]
36 người bệnh TBMMN cấp tại trung tâm phục hồi chức năng trong vòng 20 ngày sau.
Đánh giá lâm sàng
và VFS. Tỷ lệ rối loạn nuốt là 81%. Terre và
Mearin (2006) Tây Ban Nha [79]
138 người bệnh đang điều trị phục hồi chức năng, TBMMN lần đầu trong vòng 3 tháng. Đánh giá lâm sàng và VFS. Lâm sàng: Tỷ lệ rối loạn nuốt 46%. VFS: Tỷ lệ hít sặc 30%. Nguyễn Thị Dung (2014) Việt Nam [9]
41 người bệnh đang điều trị phục hồi chức năng trong vòng 3 tuần.
Đánh giá lâm sàng
bằng thang
điểm của Mann.
Tỷ lệ rối loạn nuốt: 56,1%
Tỷ lệ hít sặc: 46,3%
Như vậy, tỷ lệ rối loạn nuốt nói chung ở người bệnh sau đột quỵ não tại bệnh viện Bạch Mai là tương đối cao, nên cần có sự lượng giá rối loạn nuốt tại giai đoạn này một cách chi tiết bởi các chuyên viên ngôn ngữ và can thiệp phục hồi chức năng một cách kịp thời nhằm giảm biến chứng, tiên lượng điều trị và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
3.2.2. Triệu chứng của rối loạn nuốt
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi biểu hiện ở bảng 2.6 cho thấy: Trong các triệu chứng gợi ý rối loạn nuốt, hầu hết người bệnh đều có dấu hiệu nuốt bất thường với 182/284 người bệnh (chiếm 64,1%). Triệu chứng ho/sặc khi ăn uống chiếm cao nhất 66,5%; tiếp đến là rơi vãi thức ăn, chiếm tỷ lệ 64,8%, chảy nước dãi 51,1%, thấp hơn là viêm phổi, tồn đọng thức ăn trong miệng…Áp dụng kỹ thuật nội soi tai mũi họng thì phát hiện được gần 90% có giảm phản xạ hầu họng, tuy nhiên phản xạ hầu
họng là một dấu hiệu ít quan trọng trong quá trình sàng lọc cho người bệnh vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan của cả người bệnh và người khám.
Nghiên cứu của Phan Nhựt Chí và Nguyễn Thu Hương (2011) cũng cho kết quả thấp hơn nghiên cứu chúng tôi ở các triệu chứng: chảy nước dãi 44,4%, ho sặc khi ăn 41,4%, nuốt vướng 24,7% [15]. Nghiên cứu của Terre & Mearin (2006) cũng cho thấy 47% ho trong khi ăn uống, 44% giảm phản xạ nôn, 13% thay đổi giọng nói [79]. Thay đổi giọng nói là một trong những biểu hiện của hít sặc khi thức ăn đi vào thanh môn, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự chênh lệch cao hơn trên 31% vì tỷ lệ hít sặc trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn (trên 60%) so với nghiên cứu trên (30%). Giảm phản xạ nôn gặp với tỷ lệ rất cao ở người bệnh sau đột quỵ não, tuy nhiên triệu chứng này không đáng tin cậy và không thể là một yếu tố độc lập để tiên đoán tình trạng rối loạn nuốt. Davies và Kidd nghiên cứu thấy rằng 37% người bình thường giảm phản xạ nôn nhưng chỉ có 1 trường hợp trong số họ có giảm cảm giác nông ở bên phải hoặc trái thành sau họng [50]. Logemnann và cộng sự nghiên cứu và quan sát thấy sự giảm cảm giác thành sau họng trong phản xạ nôn là một trong những dấu hiệu quan trọng của hít sặc [56]. Như vậy, sự giảm cảm giác tại thành sau họng có ý nghĩa quan trọng hơn sự giảm của phản xạ nôn. Trong Guideline thực hành lâm sàng của Tây Ban Nha đưa ra bằng chứng mức B về các nghiệm pháp lượng giá tại giường cho các nghiệm pháp đánh giá mức độ nhạy cảm thành sau họng và ho hiệu quả [46]. 3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN RỐI LOẠN NUỐT
Tuổi người bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự liên quan giữa rối loạn nuốt với nhóm tuổi với OR 1,27; 95%CI (0.78 – 2.08). Trong khi Gordon và cộng sự cho thấy có sự liên quan giữa tuổi và khó nuốt. Nhóm người bệnh có khó nuốt có tuổi trung bình là 73 cao hơn nhóm không khó nuốt tuổi trung bình là 67 (p<0,05) [25]. Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra tuổi cao có thề làm tăng nguy cơ khó nuốt ở người bệnh đột quỵ não. Trong khi đó, kết quả chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Đức Trung và cộng sự [6 ]. Điều này có thể là có sự tương đồng về đối tượng nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu của chung tôi với tác giả trong nước, còn so với tác giả Gordon thì cỡ mẫu của chúng tôi và còn nhỏ nên chưa khẳng định được chắc chắn.
Tương tự như nhóm tuổi, Không nhận thấy mối tương quan giữa tỷ lệ rối loạn nuốt và giới tính của người bệnh nghiên cứu này của chúng tôi (OR = 1.04; 95% CI (0.62 – 1.73). Như vậy, giới tính không ảnh hưởng đến tỷ lệ rối loạn nuốt. Điều này cũng dễ hiểu bởi tỷ lệ rối loạn nuốt phụ thuộc nhiều vào mức độ tổn thương não trong nhồi máu não.
Mức độ nặng của tổn thương nhồi máu não
Tại bảng 3.10 cho thấy mức độ nặng theo NIHSS có liên quan tới rối loạn nuốt ở người bệnh đột quỵ não ở giai đoạn cấp với OR = 38,98, 95% CI (16.89 – 89.96). Như vậy mức độ nặng với NIHSS ≥ 16 có nguy cơ bị rối loạn nuốt cao gấp 39 lần người bệnh cơ mức độ bệnh nhẹ hơn NIHSS < 16 điểm. Điều này cũng phù hợp với cơ chế sinh lý bệnh của rối loạn nuốt trong đột quỵ là khó nuốt chủ yếu ở pha miệng-họng là động tác có ý thức, một tình trạng rối loạn ý thức sẽ làm ảnh hưởng tới quá trình nuốt [Error! Reference source not found.]. Vì thế nếu người bệnh đột quỵ não vào viện trong tình trạng nặng NIHSS ≥ 16 điểm, cần được đánh giá sàng lọc rối loạn nuốt một cách đầy đủ hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm đánh giá hầu hết bệnh nhân trong tình trạng tỉnh táo và có thể hợp tác được. Tỷ lệ rối loạn nuốt hay gặp ở người bệnh có điểm NIHSS cao từ 16 điểm trở lên. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Thế nhưng tỷ lệ rối loạn nuốt mà đặc biệt là rối loạn nuốt nặng và trung bình vẫn chiếm tỷ lệ cao (33,8%). Điều này đặt ra cho người thầy thuốc không được chủ quan trước người bệnh đột quỵ não trong tình trạng tỉnh táo, bởi những người bệnh này vẫn có nguy cơ bị sặc phổi thầm lặng không được đánh giá
Thời gian từ khi khởi phát đột quỵ não não đến lúc nhập viện
Có mối tương quan giữa tỷ lệ rối loạn nuốt và thời gian nhập viện từ lúc khởi phát đột quỵ não trong đó nhập viện muộn sau 24 giờ có nguy cơ rối loạn nuốt cao hơn hơn 2 lần so với nhập viện sớm trước 24 giờ (OR =2.29 95%CI (1,35 – 3,91). Kết luận này được giải thích là do khi đến sớm được xử trí kịp thời ban đầu cũng có thể làm giảm mức độ nặng, nguy kịch, chăm sóc y tế tốt do đó nguy cơ rối loạn nuốt cũng ít hơn.
Mối liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não và Bất thường trong giao tiếp
Không có sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn nuốt giữa hai nhóm có và không thất ngôn Broca với p > 0,05. Có sự khác biệt về tỷ lệ rối loạn nuốt giữa hai nhóm có và không thất ngôn Wecnick với p < 0,05. Tỷ lệ có rối loạn nuốt ở nhóm thất ngôn Wecnick cao gấp 4,07 lần so với nhóm không thất ngôn Wecnick (95%CI; 1,18 – 14,06). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có môi liên quan nào giữa rối loạn nuốt với các dạng thất ngôn, điều này cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh rối loạn nuốt và thất ngôn hoàn toàn khác nhau, với những vùng não chức năng khác nhau đảm nhiệm. Do đó mức độ thất ngôn, dạng thất ngôn không phản ánh sự tương quan với có hay không, cũng như mức độ rối loạn nuốt sau đột quỵ não.
Liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não và tình trạng thừa cân, tăng huyết áp, bệnh lý đái tháo đường
Trong các bệnh lý kèm theo, chỉ có thừa cân cho thấy có mối liên quan đến tình trạng rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ não OR = 2,65, 95%CI (1.35 – 5.20). Trong khi đó người bệnh sau đột quỵ có kèm theo bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường không làm gia tăng nguy cơ rối loạn nuốt tương ứng với OR = 1.42 95%CI (0.84 – 2.39) và OR= 1.66; 95%CI (0,88 – 3,13). Điều này cũng dễ hiểu vì với người thừa cân ngoài những nguy cơ chính gây bệnh lý chuyển hóa, hậu quả là đột quỵ não thì còn gây nhiều rối loạn chức năng khác trong đó có chức năng nuốt. Với bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường thường ít có tác động trực tiếp đến chức năng nuốt nói chung và sau đột quỵ nói riêng.
Liên quan giữa rối loạn nuốt, hít sặc với tình trạng viêm phổi và viêm phổi tái phát
Có mối liên quan giữa viêm phổi và rối loạn nuốt/ hít sặc rong nhiều nghiên cứu của chúng tôi, những người bệnh có viêm phổi, viêm phổi tái phát thường có tỷ lệ rối loạn nuốt cao hơn từ 2,8-3,83 lần tùy vào viêm phổi lần đầu hay tái phát với 95%CI lần lượt là (1,24 – 6,29) và (1,44 – 10,21). Khi so sánh với các tác giả khác nhìn chung đều cho kết quả tương đồng, các kết quả này cho thấy trong 4.2 thống kê các tác giả trong và ngoài nước. Điều này có thể cho thấy các người bệnh đột quỵ não có biến chứng hít sặc (viêm phổi, viêm phổi tái phát) cần được thực hiện nghiệm pháp sàng lọc kỹ rối loạn nuốt theo thang điểm chuyên khoa với nhân viên y tế có kinh nghiệm để giảm nguy cơ viêm phổi nặng, viêm phổi tái phát do rối
loạn nuốt và hít sặc gây ra. Điều này góp phần vào giảm chi phí điều trị, giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng sống người bệnh và hiệu quả điều trị
Bảng 3.2. Liên quan giữa rối loạn nuốt và viêm phổi Nghiên cứu Tỷ lệ viêm phổi trong nhóm có
và không có rối loạn nuốt OR (CI 95%) Gordon et al. 1987 [26] 7/37 và 4/50 2.63 (0.72 - 9.96) De Pippo et al. 1994 [31] 10/82 và 1/57 7.78 (0.97 - 62.6) Gottlieb et al. 1996 [42] 9/50 và 9/130 2.95 (1.10 - 7.94) Smithard et al. 1996 [75] 20/60 và 9/57 2.67 (1.09 - 6.50) Reynolds et al. 1998 [66] 18/69 và 3/33 3.53 (0.96 - 12.99) Teasell et al. 2008 [47] 5/11 và 0/9 Falsetti et al. 2009 [34] 1/89 và 8/62 13.04 (1.44 - 286) Nguyễn Thị Dung 2014 [9] 11/23 và 4/18 3.2 (0.807 - 12.751) Đánh giá tổng hợp 70/398 và 34/398 2.28 (1.44 - 3.61)
Đánh giá liên quan giữa tình trạng hít sặc và viêm phổi tái phát, trong đó tỷ lệ viêm phổi tái phát trong nhóm có hít sặc cao hơn (53,63%) tỷ lệ viêm phổi tái phát trong nhóm không có hít sặc (7,46%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Nguy cơ mắc viêm phổi tái phát của nhóm có hít sặc cao gấp 14,1 nhóm không có hít sặc. Điều này phù hợp với nghiên cứu của các tác giá khác được trình bày tại bảng 2.4.
Bảng 3.3. Liên quan giữa hít sặc và viêm phổi Nghiên cứu
Liên quan giữa viêm phổi với có và không có hít sặc OR (CI 95%) Holas et al. 1994 [31] 8/61 và 1/53 7.85 (0.95 - 65) Kidd et al. 1995 [50] 17/25 và 2/35 35.06 (6.69 - 184) Smithard et al. 1996 [75] 7/20 và 12/74 2.78 (0.92 - 8.42) Ding & Logemann 2000
[56]
61/175 và 40/203 1.88 (1.18 - 2.99)
Lim et al. 2001 [53] 5/26 và 0/24 12.53 (0.65 - 240) Nguyễn Thị Dung
2014[9]
9/19 và 6/16 2.4 (0.065 - 8.811)
Đánh giá tổng hợp 128/468 và 67/850 6.53 (2.91 - 14.64)
Liên quan giữa rối loạn nuốt và tình trạng liệt hầu họng
Theo bảng 2.20 tỷ lệ rối loạn nuốt trong nhóm liệt hầu họng là 85,7 % cao hơn tỷ lệ không liệt hầu họng là 63,5 %, do vậy tỷ lệ rối loạn nuốt hay gặp ở người bệnh có liệt hầu họng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Người bệnh có liệt hầu họng mắc rối loạn nuốt cao gấp 3,5 lần so với người bệnh không liệt hầu họng với OR =3,44; 95%CI (0,41-29,0). Trong các nghiên cứu của Mann và Hankey thì sự gảm vận động và mất tính đối xứng của vòm hầu là một trong những dấu hiệu chỉ điểm quan trọng của rối loạn nuốt [57]. Tỷ lệ rối loạn nuốt hay gặp ở người bệnh có liệt hầu họng. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ ràng (p<0,01).
Liên quan giữa rối loạn nuốt ở người bệnh sau đột quỵ và thể tổn thương não Không thấy có mối liên quan giữa rồi loạn nuốt với thể đột quỵ (xuất huyết não và nhồi máu não) với OR = 1,02; 95%CI (0,62 – 1,67). Điều này có thể được giải thích theo cơ chế bệnh sinh, dù tổn thương não dạng nào không quan trọng là vị trí tổn thương có làm ảnh hưởng đến chức năng nuốt của người bệnh.