- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN PH - Tuổi: 53
- Giới tính: Nam
- Địa chỉ: Xóm 6, Quyết Thắng, xã Giao Tiến, huyện Giao Thủy , tỉnh Nam Định
- Nghề nghiệp: Tự do
- Ngày giờ vào viện: 09 h 45 ngày 09/08/2021
- Lý do vào viện: nghe thấy tiếng nói trong đầu, cho rằng có người hại mình
- Chẩn đoán y khoa : Tâm thần phân liệt thể paranoid
- Chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt thể paranoid ngày 12/8/2021
2.2.1. Quá trình bệnh lý
Dấu hiệu sinh tồn: to : 36o C. HA: 110/80mg Hg. Nhịp thở 19 lần/ phút. M:75 lần/ phút
* Quá trình bệnh lý
Theo lời kể của gia đình bệnh nhân (mẹ) bệnh nhân là con thứ 5/5 trong gia đình.Tiền sử sản nhi phát triển tâm thần vận động bình thường, không có tiền sử viêm não chấn thương sọ não, không mắc bệnh lý nội khoa thần kinh mạn tính. Không sử dụng chất kích thích.Bệnh nhân học hết lớp
6 /12 nghỉ học ở nhà làm nghề thợ mộc. Bệnh nhân đã lập gia đình có 3 con đã lớn lập gia đình, kinh tế trung bình không mâu thuẫn với ai. Bệnh nhân trước đây là người trầm tính ít nói. Bệnh biểu hiện cách đây 2 năm ban đầu bệnh nhân xuất hiện đâu đầu mất ngủ đêm hay thức giấc. Bệnh nhân sau đó xuất hiện tiếng nói trong đầu tiếng của nhiều người nói chuyện với bệnh nhân. Có những lúc bàn luận về những hoạt động ban ngày của bệnh nhân, ban đầu bệnh nhân thấy khó chịu, sau đó lo lắng sợ hãi. Bệnh nhân cho rằng có ma quỷ trong nhà mình theo dõi làm hại bệnh nhân và gia đình. Bệnh nhân ăn uống kém, đêm ngủ ít các biểu hiện bệnh nặng lên gia đình đưa bệnh nhân nhập viện Sức Khỏe Tâm Thần điều trị
2.2.2. Khám bệnh
8h ngày 12/10/2020 2.2.2.1. Toàn thân:
+ Thể trạng: Gầy (cao: 158 cm, nặng: 42 kg) + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 76 lần/phút
Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 36,80C
Nhịp thở: 18 lần/phút 2.2.2.2. Khám Tâm thần
- Biểu hiện chung ý thức: NB tỉnh, khó tiếp xúc - Ý thức định hướng:
+ Không gian: xác định đúng + Thời gian: xác định đúng +Bản thân: xác định đúng - Cảm xúc: Căng thẳng, hỗn độn chống đối không ăn
- Tri giác: ảo thanh xui khiến, ảo thanh bình phẩm - Tư duy:
+ Hình thức: nhịp vừa
+ Nội dung: hoang tưởng bị hại, bị theo dõi + Hành vi tác phong : rối loạn
+ Hoạt động bản năng : ăn kém , ngủ kém
+ Hành động ý trí: Suy giảm (Chậm chạp, nằm nhiều, giảm quan tâm thích thú + Trí nhớ : Giảm
+ Trí năng : Giảm
+ Chú ý : Giảm tập trung chú ý
2.2.2.3. Khám Thần kinh :
+ Không có tổn thương liệt khu trú + Đáy mắt: Chưa soi
+ Vận động tứ chi: Không hạn chế vận động tứ chi. + Trương lực cơ: Bình thường
+ Cảm giác ( nông, sâu ): Không rối loạn
+ Phản xạ: Phản xạ gân xương đáp ứng đều hai bên 2.2.2.4. Khám thực thể các cơ quan
-Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ -Hô hấp : Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều
-Tiêu hóa : Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy -Thận, tiết niệu, sinh dục : Bình thường
-Cơ, xương, khớp : Bình thường -Tai, mũi, họng: Bình thường -Răng, hàm, mặt: Bình thường
-Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý 2.2.2.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng
+ Sinh hóa máu: Đường huyết 6,2 mmol/l; SGOT 53,1 U/l; SGPT 83,1 U/l; Bilirubin - TT 3,9 𝜇mol/l; Protein toàn phần 71,7 g/l; Triglycerit 1,8 mmol/l; Cholesterol 4,6 mmol/l
+ XQ tim phổi: bình thường
2.2.3. Tiền sử:
+ Bản thân: Sự phát triển thể chất, tâm thần hoàn toàn bình thường. Bị bệnh lần đầu cách đây 2 năm
+ Gia đình: Không có ai mắc bệnh tâm thần
2.2.4. Hoàn cảnh gia đình, trình độ văn hóa:
+ Hoàn cảnh gia đình : Trung bình + Trình độ văn hóa: 6/10
- Các thuốc đang dùng cho người bệnh:
+ Aminnazin: 25mg*2 ống tiêm bắp .1 ống 08h30 , 1 ống 21h00 + Diazepam 10mg * 2 ống tiêm bắp.1 ống 08h30 , 1 ống 21h00 + Haloperidol 5mg *3 ống tiêm bắp. 1 ống 08h30, 2 ống 21h00
2.2.5. Chăm sóc
Trong thời gian NB nằm viện tôi đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau:
2.2.5.1. Nhận định chăm sóc
- Người bệnh tỉnh, tiếp xúc được,đêm 5 tiếng. cảm xúc cáu gắt , lo lắng - Có tiếng nói trong đầu xui khiến NB, có hoang tưởng bị hại
- NB ăn kém không muốn ăn, điều dưỡng động viên mỗi bữa cũng chỉ ăn được ½ suất
- Người bệnh thực hiện các sinh hoạt cá nhân: điều dưỡng phải động viên, hướng dẫn1 kích lệ mới thực hiện được vệ sinh cá nhân mỗi buổi sáng một cách khó khăn; Vệ sinh cá nhân xong là lại nằm vì mệt mỏi.
2.2.5.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Nguy cơ gặp nguy hiểm liên quan đến bệnh nhân kích động, chống đối nằm viện
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng liên quan đến hoang tưởng -Người bệnh chống đối điều trị liên quan đến rối loạn tư duy
- Nguy cơ gây nguy hiểm cho người xung quanh liên quan đến rối loạn hành vi
-Nguy cơ viêm da liên quan đến người bệnh không chịu tắm rửa, vệ sinh cá nhân
- Nguy cơ trốn viện liên quan đến tình trạng bệnh chưa ổn định 2.2.5.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Đảm bảo an toàn cho người bệnh và người xung quanh - Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho NB.
-Làm hết ảo thanh , hoang tưởng cho người bệnh
- Cải thiện khả năng tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia các hoạt động của NB.
2.2.5.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Người bệnh vào viện điều đưỡng tiếp xúc với NB, người nhà NB phổ biến các nội quy, quy định của Viện, của Khoa, động viên NB yên tâm điều trị.
- Người bệnh được bố trí vào buồng bệnh thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông, đủ ánh sáng. Xếp NB ở cùng NB khác để thuận tiện công tác quản lý, theo dõi và chăm sóc.
- 8h00 đo dấu hiệu sinh tồn : + Mạch: 76 lần/phút
+ Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhiệt độ: 36,80C
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
- Theo dõi sát diễn biến bệnh, quản lý NB tại khu vực dễ quan sát.
+ Hiện tại NB tỉnh, tiếp xúc khó ,cáu gắt. ít vận động, nằm nhiều, ăn uống kém
- Thực hiện y lệnh thuốc hàng ngày: 08h30: + Haloperidol 5mg x 1 ống tiêm bắp + Aminazin 25mg x 1 ống tiêm bắp +Diazepam 10mg x1 ống tiêm bắp - 10h30
+ Điều dưỡng đã động viên NB ăn suất ăn của bệnh viện, tạo không khí vui vẻ thoải mái khi NB ăn. Qua quan sát thấy NB chưa ăn đủ nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày.
+ Cho NB ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, nhiều chất xơ, bữa ăn cần phải đủ chất dinh dưỡng, cân đối về thành phần, đủ năng lượng. Người bệnh đã ăn hết 1/2 xuất cháo thịt.
- 11h30. Đảm bảo giấc ngủ cho NB: Người bệnh ngủ ít, điều dưỡng hướng dẫn NB nên ngủ trưa, tối không đi ngủ quá sớm, tránh để NB nằm trên giường suốt ngày, yêu cầu NB vận động trong ngày tránh vận động nhiều vào buổi tối vì sẽ gây khó ngủ.
- 14h00. Thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân cho NB. Người bệnh lười vệ sinh cá nhân, gia đình cũng ít chú ý đến vệ sinh cá nhân cho NB do họ cũng mệt mỏi chán nản. Điều dưỡng hướng dẫn và đôn đốc NB vệ sinh cá nhân, đưa NB ra phòng tắm, gội đầu và tắm, thay quần áo sạch cho NB vào 14h00 hàng ngày, đánh răng ngày 2 lần trước khi đi ngủ và buổi sáng thức dậy.
- 15h00.
+ Người bệnh nằm nhiều ít giao tiếp, ít vận động:
+ Động viên NB ngồi dậy tham gia nói chuyện với những người cùng phòng, đi lại ra phòng xem ti vi, ra sân xem đánh bóng truyền.
+ Gần gũi, hướng dẫn NB làm một số công việc như : dọn dẹp đồ của mình trong phòng, đi bộ quanh khuôn viên của Khoa....
+ Điều dưỡng đã tiếp xúc để chuyện trò, động viên NB , nắm được những suy nghĩ tâm tư tình cảm để có nâng đỡ về mặt tinh thần, có thể tìm hiểu được nguyên nhân , ngồn gốc của bệnh.
+ Điều dưỡng hướng dẫn và thực hiện chế độ dinh dưỡng cho NB. Bữa sáng ăn một bát tô cháo hoặc phở, bữa trưa ăn hai bát cơm với canh rau thịt, bữa tối ăn hai bát cơm rau, đậu, ngoài ra gia đình cho NB ăn thêm sữa tươi, hoa quả cho NB ăn xa các bữa ăn, uống đủ nước trong ngày.
- Quản lý NB.
+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến đến tính mạng NB như (dao kéo, dây, vật sắc nhọn...).
+ Sắp xếp NB vào buồng bệnh cùng với NB ổn định để thuận tiện việc quản lý, theo dõi.
+ Thường xuyên trao đổi với NB, tìm hiểu tâm tư NB và phát hiện sớm biểu hiện bất thường nếu có như : hoang tưởng mới, ý tưởng trốn viện, ý tưởng hành vi tự sát.
+ Thường xuyên theo dõi giám sát NB khi giao ca, giao trực, lúc giao thời và đêm khuya đặc biệt là giai đoạn NB tỉnh táo đủ sức khỏe để thực hiện hành vi tự sát. Thực hiện nghiêm túc quay định về bàn giao NB khi giao ca.
+ Đi tua buồng bệnh 30 phút/ lần
+ Thông báo kịp thời cho bác sĩ và nhân viên trong khoa về diễn biến của NB để cùng phối hợp.
* Giáo dục sức khỏe:
- Khi NB đang nằm viện: Điều dưỡng tư vấn cho NB:
+ Động viên, giải thích, khuyên giải NB loại bỏ ý nghĩ buồn phiền, chán nản cùng hòa đồng với mọi người xung quanh.
+ Nên đi lại vận động, không nên ủ rũ buồn phiền ngồi một chỗ
+ Tăng cường xem ti vi, tham gia các hoạt động vui chơi cùng NB khác để vui vẻ phần nào giúp NB lãng quên đi những buồn phiền, những ý nghĩ xấu, những hiểu biết lệch lạc về bệnh tật.
+ Hướng dẫn NB tham gia lao động liệu pháp, vui chơi giải trí - Khi NB chuẩn bị ra viện trở về cộng đồng điều dưỡng thực hiện:
Giáo dục cho người bệnh:
+ Uống thuốc đều, đúng giờ theo đơn của bác sĩ. + Người bệnh luôn tin tưởng vào sự điều trị của bác sĩ.
+ Hãy tạo cho mình một cuộc sống hạnh phúc, vui vẻ và thoải mái + Không nên hoặc hạn chế sử dụng rượu, bia và các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá...
Giáo dục cho người đến nhàngười bệnh:
+ Quản lý thuốc chặt chẽ, bảo quản cho NB uống đề phòng NB dấu thuốc, tích thuốc để thực hiện hành vi tự sát.
+ Thường xuyên quan tâm động viên an ủi NB.
+ Tạo môi trường gia đình xã hội hài hòa, tránh sang chấn tâm lý cho NB.
+ Giúp NB sớm tái hòa nhập với cuộc sống cộng đồng.
+ Khi dùng thuốc nếu thấy có dấu hiệu bất thường đưa NB đến cơ sở y tế hoặc bệnh viện chuyên khoa tâm thần khám ngay.
2.2.5.5. Đánh giá
- Người bệnh đã hết trạng thái kích động. - Người bệnh hết ảo thanh, hoang tưởng - Người bệnh ăn uống được
- Người bệnh hết cáu gắt, cảm thấy thoải mái
- Người bệnh tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia nhiều hơn vào quá trình giao tiếp và các hoạt động.