II. CƠ SỞ THỰC TIỄN
2.2. Điều dưỡng với công tác chăm sóc toàn diện tại Việt Nam
Nhiều người cho rằng sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi con người và mỗi gia đình. Người càng yếu, người trở về già hiểu rõ hơn giá trị của sức khoẻ. Đầu tư cho sức khoẻ là đầu tư cho sự phát triển giống nòi, xã hội, đất nước và mang lại chất lượng cuộc sống cho mỗi các nhân, gia đình. Tuổi thọ của người Việt Nam ngày càng được cải thiện đồng nghĩa với tỷ lệ người cao tuổi ngày một tăng dẫn đến nhu cầu chăm sóc sức khoẻ ngày càng cao và vai trò của người cán bộ y tế càng nặng nề.
Nói đến chăm sóc sức khoẻ, chúng ta không thể không nhắc tới người điều dưỡng và nghề điều dưỡng. Họ là lực lượng chính mang dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tới cộng đồng, tới vùng khó khăn, vùng dân tộc it người, vùng
xa xôi hẻo lánh. Có thể nói, người đầu tiên đón em bé chào đời là người hộ sinh. Người nâng giấc, chăm sóc, an ủi người bệnh lúc đau yếu, những giờ phút cuối đời tại bệnh viện chính là người điều dưỡng. Vì vậy, Tổ chức Y tế Thế giới đánh giá dịch vụ chăm sóc sức khoẻ do người điều dưỡng - hộ sinh cung cấp là trụ cột của hệ thống y tế.
Trong suốt thời gian dài, kể từ khi người Pháp du nhập y học hiện đại vào Việt nam, cho đến thập kỷ của những năm 1990, điều dưỡng Việt Nam mới được coi là một nghề, nó được thể hiện qua hệ thống đào tạo chuyên ngành, hệ thống quản lý ngành dọc và sự hình thành phát triển hội nghề nghiệp.
Trước năm 1990, người điều dưỡng có tên gọi Y tá với chức năng phụ thuộc và vai trò phụ giúp, thực hiện y lệnh của thày thuốc là chính. Họ chỉ được đào tạo ngắn hạn dưới một năm (sơ học) và theo phương pháp cầm tay chỉ việc là chính. Từ năm 1968, người Y tá tại phía Bắc Việt Nam được đào tạo chính quy ở trình độ trung học với thời gian 2,5 năm cho những người đã tốt nghiệp trung học cơ sở (7/10 năm) và sau đó (1975) là tốt nghiệp trung học phổ thông (10/10). Trong khi đó, tại Phía Nam, người Y tá được đào tạo theo hệ thống y tế của Mỹ theo chương trình Cán sự điều dưỡng (3 năm). Năm 1975, thống nhất hai miền Bắc-Nam, điều dưỡng được đào tạo theo 2 chương trình sơ học (dưới 2 năm) và trung học (2,5 năm). Năm 1985, 1986 với mong muốn người y tá Việt Nam có trình độ như y tá của các nước Châu Âu để họ có thể đảm đương được vai trò chủ động, độc lập hơn trong chăm sóc, đáp ứng được sự phát triển của y học hiện đại và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Bộ Y tế phối hợp với Bộ Giáo dục đào tạo đã thực hiện một chương trình đào tạo thí điểm y tá có trình độ đại học tại chức 4 năm cho những y tá đã tốt nghiệp y tá trung học, có 5 năm kinh nghiệm công tác và vượt qua kỳ thi tuyển đại học tại chức cấp quốc gia. Hai khoá thí điểm y tá cấp cao đầu tiên được thực hiện tại Đại học Y khoa Hà Nội và Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh và 5 năm sau, Bộ Y tế và Bộ Giáo dục đào tạo
đã tổng kết, rút kinh nghiệm và quyết định đưa vào đào tạo điều dưỡng chính quy 4 năm từ 1995 tại hai trường trên. Hiện nay, Việt Nam đang thực hiện 4 chương trình đào tạo điều dưỡng: y tá thôn bản (1 năm) điều dưỡng trung học (2 năm), điều dưỡng cao đẳng (3 năm), cử nhân điều dưỡng (4 năm) và thạc sĩ điều dưỡng (2 năm).
Sự phát triển của hệ thống đào tạo điều dưỡng tại Việt Nam là một trong những đóng góp quan trọng cho phát triển nguồn nhân lực điều dưỡng ở Việt Nam và là điều kiện đi trước để thực hiện CSNBTD. Theo niên giám thống kê y tế 2008 của Bộ Y tế, cả nước có hơn 80 ngàn điều dưỡng, hộ sinh với 7,5% ở trình độ cao đẳng, đại học trở lên. 82% có trình độ trung học và khoảng 10,5% có trình độ sơ học. Số lượng điều dưỡng ở trình độ trên đại học rất thấp, cả nước có khoảng 70 điều dưỡng có bằng thạc sĩ và tiến sĩ, họ công tác chủ yếu ở lĩnh vực đào tạo và quản lý điều dưỡng cấp Trung ương, tỉnh/thành phố và các trường đào tạo điều dưỡng. Những năm tới, con số này sẽ tăng lên rất nhanh, bởi hiện nay, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh đã đào tạo đến khoá thứ 3 thạc sĩ điều dưỡng, sắp tới Đại học Y Hà Nội, Đại học Điều dưỡng Nam Định sẽ chính thức đào tạo thạc sĩ trong nước. Bộ Y tế đang chủ trương đào tạo điều dưỡng thực hành tại các bệnh viện hạng đặc biệt với mã ngành đào tạo điều dưỡng chuyên khoa I, chuyên khoa II.
Về hệ thống tổ chức, nghề Điều dưỡng đã được Nhà nước quan tâm và phát triển ở tất cả các cấp quản lý của ngành y tế. Hiện tại một điều dưỡng đang giữ chức vụ Phó Cục trưởng Cục Quản lý khám của bệnh, nơi có một Phòng Điều dưỡng với tất cả các thành viên là điều dưỡng. Các Sở Y tế có Điều dưỡng trưởng Sở Y tế, các bệnh viện có Phòng Điều dưỡng. Các trường y tế có khoa hoặc bộ môn điều dưỡng. Một số bệnh viện, trường y tế có lãnh đạo là điều dưỡng. Như vậy, người điều dưỡng Việt Nam đã được Nhà nước, ngành y tế thừa nhận và họ đang góp phần quan trọng trong việc đề xuất và xây dựng chính sách cho điều dưỡng-hộ sinh.
Về Hội nghề nghiệp, Hội Điều dưỡng Việt Nam được thành lập năm 1990, tới nay đã 20 năm, 20 năm qua không phải là dài nhưng là quá trẻ so với nhiều hội y khoa khác trong nước và còn rất trẻ so với các Hội điều dưỡng nước ngoài. Song, lịch sử phát triển ngành nghề điều dưỡng Việt Nam từ năm 1990 đến nay gắn liền với sự phát triển Hội Điều dưỡng Việt Nam. Hội Điều dưỡng Việt Nam với khoảng 60 ngàn hội viên đã và đang đóng vai trò quan trọng trong tư vấn xây dựng chính sách, phản biện và bảo vệ quyền lợi hợp pháp cho người điều dưỡng Việt Nam. Nếu nói đến ngạch công chức, ngạch lương, chương trình đào tạo điều dưỡng, các quy trình chuyên môn cho điều dưỡng, các danh hiệu thi đua cao quý “Thầy thuốc ưu tú, thày thuốc nhân dân” cho người điều dưỡng và cán bộ y tế khác…đều có vai trò vận động của Hội Điều dưỡng Việt Nam.
Về thực hành chăm sóc, có thể nói chương trình đào tạo ảnh hưởng và tác động rất lớn tới thực hành nghề nghiệp. Lâu nay, chương trình đào tạo điều dưỡng được xây dựng dựa trên mô tả công việc và xác định chức năng, nhiệm vụ của người y tá là thực hiện y lệnh, phụ thuộc vào chỉ định của thày thuốc nên công tác chăm sóc của điều dưỡng chưa đáp ứng được cầu cơ bản của người bệnh. Hầu hết công tác chăm sóc cơ bản cho người bệnh được người nhà đảm nhiệm. Để khắc phục tình trạng này, năm 1993, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ra Quyết định 526/QĐ-BYT ban hành chế độ trách nhiệm của y tá trong việc chăm sóc người bệnh tại bệnh viện và công văn số 3722/BYT-ĐTr hướng dẫn triển khai quyết định trên. Hai văn bản nói trên đã đề cập đến khai niệm “Chăm sóc người bệnh toàn diện” (CSNBTD) và quy định trách nhiệm của y tá là chăm sóc người bệnh cả về thể chất chứ không chỉ tập trung vào việc thực hiện y lệnh điều trị.
Năm 1996, do nhu cầu chất lượng chăm sóc người bệnh và củng cố phát triển hệ thống quản lý điều dưỡng, Thông tư 11/1996/TT-BYT về hướng dẫn tổ chức thực hiện CSNBTD và củng cố hệ thống điều dưỡng trưởng được ra đời. Một năm sau (1997), công tác CSNBTD được thể chế hoá thành Quy
chế chăm sóc người bệnh toàn diện (CSNBTD) trong Quy chế bệnh viện. Tại Quy chế này, Bộ Y tế đã đưa ra khái niệm CSNBTD là sự chăm sóc, theo dõi người bệnh của bác sĩ và điều dưỡng trong suốt thời gian nằm viện tại bệnh viện nhằm đáp ứng nhu cầu cơ bản của nguời bệnh cả về thể chất, tinh thần và xã hội. Quy chế cũng quy định nội dung CSNBTD dựa vào mức độ phụ thuộc của người bệnh tới nhân viên y tế theo phân cấp chăm sóc và giao trách nhiệm cụ thể của từng cá nhân trong chăm sóc, bao gồm cả bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý, y công, người bệnh và người nhà người bệnh.
Năm 2003, Chỉ thị 05/2003/BYT-CT của Bộ trưởng Bộ Y tế đã yêu cầu mọi cán bộ y tế đều có trách nhiệm thực hiện CSNBTD, các bệnh viện phải tăng cường công tác chăm sóc người bệnh toàn diện thông qua 5 hoạt động chính:
(1) Kiện toàn mạng lưới điều dưỡng trưởng từ Sở Y tế đến tận khoa- phòng trong bệnh viện.
(2) Thành lập Ban chỉ đạo chăm sóc người bệnh toàn diện bao gồm các thành phần liên quan để tăng cường chỉ đạo CSTD.
(3) Yêu cầu Giám đốc bệnh viện phải đầu tư cho công tác chăm sóc toàn diện qua đào tạo, bổ sung nguồn lực và phát động phong trào thi đua.
(4) Giao trách nhiệm cho các trưởng khoa lâm sàng tổ chức thực hiện CSNBTD, xoá bỏ mô hình phân công chăm sóc theo công việc mà thay vào đó là mô hình phân công chăm sóc theo đội hoặc nhóm thay cho chăm sóc theo công việc.
(5) Giao trách nhiệm cho các khoa, đơn vị cận lâm sàng (xét nghiệm, dược, vật tư-trang thiết bị, kiểm soát nhiễm khuẩn, dinh dưỡng) cung cấp dịch vụ tại các khoa lâm sàng để giành thời gian cho người điều dưỡng chăm sóc người bệnh nhiều hơn.
Phòng Điều dưỡng của Bộ Y tế phối hợp với Hội Điều dưỡng Việt nam đang rà soát lại các quy chế, văn bản liên quan đến điều dưỡng để xây dựng dự thảo Thông tư quy định tổ chức thực hiện công tác chăm sóc người bệnh
và tăng cường hệ thống quản lý điều dưỡng. Để có cơ sở xây dựng dự thảo này, tháng 7/2009, Phòng Điều dưỡng-tiết chế thuộc Cục Quản lý khám, chữa bệnh của Bộ Y tế đã tiến hành khảo sát qua chọn mẫu ngẫu nhiên 96 bệnh viện trong toàn quốc về công tác điều dưỡng, trong đó có nội dung CSNBTD, kết quả cho thấy như sau:
2.2.1. Kết quả đạt được
a. Các sở y tế, các bệnh viện đã triển khai thực hiện các văn bản chỉ đạo của Bộ Y tế về CSNBTD và đã có nhiều tiến bộ, thể hiện:
- Thành lập Ban chỉ đạo CSNBTD do GĐ làm trưởng ban, ĐDT bệnh viện làm thư ký thường trực.
- Củng cố hệ thống quản lý điều dưỡng.
- Tổ chức mô hình phân công chăm sóc theo đội (gồm cả bác sĩ, điều dưỡng, học sinh, sinh viên, người bệnh hoặc người nhà người bệnh và cả nhân viên y tế khác) hoặc chăm sóc theo nhóm (bao gồm 2-3 điều dưỡng trở lên). Nhiều bệnh viện bố trí cho điều dưỡng làm việc theo ca kíp tại các khoa trọng điểm như hồi sức cấp cứu, chăm sóc sau phẫu thuật, khoa chăm sóc đặc biệt để đảm bảo chăm sóc người bệnh cả ban ngày và đêm.
- Bổ sung trang thiết bị, phương tiện phục vụ chăm sóc tăng cường sự tiện nghi cho người bệnh khi nằm viện, sự thuận tiện cho nhân viên y tế trong công tác.
- Tăng cường đào tạo, tập huấn để nâng cao nhận thức, trình độ cho điều dưỡng về CSNBTD và nghiệp vụ chuyên môn.
- Tổ chức thực hiện những nội dung CSNBTD, tăng cường sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc cơ bản của người bệnh, đánh giá sự hài lòng của người bệnh nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc.
b. Quyền lợi của người bệnh thông qua những nội dung chăm sóc tới người bệnh:
- Chăm sóc y tế: những hoạt động chuyên môn phục vụ cho chẩn đoán, điều trị, chăm sóc của thày thuốc, điều dưỡng được cải thiện.
- Chăm sóc thể chất: cung cấp những phương tiện phục vụ cá nhân tại bệnh viện, sự tiện nghi trong khi nằm viện, những thực hành chăm sóc trợ giúp cá nhân như vệ sinh thân thể, vệ sinh môi trường buồng bệnh, cung cấp đồ vải, tiện nghi buồng bệnh, dịch vụ ăn uống trong bệnh viện…
- Chăm sóc tinh thần: thông qua giao tiếp, tinh thần thái độ phục vụ người bệnh, những trợ giúp tâm lý, thông tin giáo dục sức khoẻ. Tỷ lệ người bệnh hài lòng khi sử dụng dịch vụ y tế và điều trị tại bệnh viện đang được cải thiện dần.
2.2.2. Tồn tại, thách thức
- Một số bệnh viện thành lập Ban chỉ đạo CSNBTD nhưng ban này chưa hoạt động thường xuyên, hoặc chưa thực sự thực hiện mà giao phó việc triển khai CSNBTD cho phòng Điều dưỡng của bệnh viện. Tại Chỉ thị 05/2003/BYT-CT, Bộ Y tế đã yêu cầu các bệnh viện xoá bỏ mô hình phân công chăm sóc theo công việc, nhưng cho tới thời điểm khảo sát (7/2009) vẫn còn 16% bệnh viện vẫn đang thực hiện mô hình chăm sóc theo công việc với lý do là thiếu nhân lực.
- Quá tải bệnh nhân tại các bệnh viện (18%), đặc biệt là bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương dẫn đến sự quá tải trong công tác của mọi nhân viên y tế và hạn chế tiếp cận được mục tiêu CSNBTD.
- Quá tải bệnh nhân đã làm tăng tình trạng thiếu nhân lực vốn có, đặc biệt là thiếu điều dưỡng. Tỷ lệ điều dưỡng/bác sĩ thấp (1,27/1) khiến cho người điều dưỡng phải gồng mình để thực hiện y lệnh điều trị của bác sĩ, chưa nói đến việc giành thời gian hỗ trợ tình cảm và nâng giấc người bệnh. Thói quen phụ thuộc của người điều dưỡng, sự quá tải công việc, sự thiếu nhân lực là rào cản chính trong thực hiện CSNBTD hiện nay.
- Trình độ điều dưỡng còn thấp, tỷ lệ Điều dưỡng tốt nghiệp trình độ cao đẳng-đại học dưới 10% và tỷ lệ điều dưỡng trung học là > 80% dẫn đến tính chủ động trong chăm sóc, khả năng nhận định và ra quyết định độc lập trong chăm sóc kéo theo hiệu xuất, chất lượng chăm sóc điều dưỡng hạn chế.
- Công tác hành chính, giấy tờ của điều dưỡng chiếm tỷ lệ thời gian tương đương với thời gian trực tiếp chăm sóc người bệnh (28%). Bởi hiện nay, hầu hết các bệnh viện của chúng ta đang sử dụng sổ sách và phương pháp ghi chép truyền thống là chính, các thủ tục thanh toán viện phí tại các khoa phòng cũng là ghánh nặng cho điều dưỡng, họ phải dành quá nhiều thời gian vào các thủ tục hành chính bởi thiếu hệ thống thư ký y khoa.
- Nhận thức của cán bộ, sự tự ty, an phận của nhân viên y tế về người điều dưỡng cũng phần nào ảnh hưởng tới mức độ bao phủ và mở rộng CSNBTD tại các bệnh viện.
Đối tượng chăm sóc của ngành y tế bao gồm các đối tượng từ người trẻ đến người cao tuổi và mọi tầng lớp trong xã hội. Tổ chức Y tế Thế giới (2009) cho biết dân số Việt Nam hiện nay khoảng 86 triệu người với tuổi thọ trung bình là 72, nữ là 75 và nam là 70 tuổi. Tại Hội thảo “Thách thức về già hoá dân số ở Việt Nam” do Tổng cục dân số - Kế hoạch hóa gia đình diễn ra sáng 1/10 tại Hà Nội, TS. Nguyễn Quốc Anh - Giám đốc Trung tâm Thông tin - Tư liệu dân số cho biết: đánh giá trước đây cho thấy Việt Nam sẽ già hoá dân số vào năm 2015, nhưng thực tế hiện nay lại thể hiện dân số nước ta sẽ già hoá vào năm 2010. Căn cứ số liệu của điều tra biến động dân số năm 2008, tỷ lệ người 60 tuổi trở lên đã là 9,9%; tỷ lệ này ở người 65 tuổi trở lên là 7,5% (cao hơn quy định dân số già là trên 7%). Qua phân tích của TS Nguyễn Đình Cử, hiện nay có hơn 80% người cao tuổi Việt Nam sống ở nông thôn. Trong đó, chỉ có khoảng 16-17% hưởng lương hưu hoặc mất sức, hơn 10% các cụ hưởng trợ cấp người có công với đất nước. Một phần lớn còn lại tự lao động kiếm sống hoặc nhờ sự hỗ trợ của con cháu và gia đình. Trong khi