1.2.1. Trên thế giới
Các khuyến cáo [17] đều chỉ ra những yếu tố nguy cơ gây loét áp lực như:
Tình trạng bất động hoặc khả năng vận động kém: Những người bệnh không thể thay đổi vị trí một cách độc lập có nguy cơ phát triển loét tỳ đè do áp lực tác động lên xương nổi lên dẫn đến giảm lưu lượng máu đến các mô và giảm oxy máu sau đó.
Tình trạng dinh dưỡng kém: Mặc dù có ít nghiên cứu ủng hộ ý kiến này, nhưng người ta đã chấp nhận rộng rãi (dựa trên bằng chứng giai thoại) rằng những người bệnh bị suy giảm dinh dưỡng có nguy cơ cao bị loét tỳ đè;vì lý do này, những người bệnh có tình trạng dinh dưỡng kém có thể được hưởng lợi từ việc tư vấn chế độ ăn uống.
Lưulượng máu bị hạn chế: Bất cứ khi nào lưu lượng máu đến các mô bị hạn chế sẽ làm tăng nguy cơ phát triển loét do tì đè.Một số lý do phổ biến khiến lưu lượng máu có thể bị giảm làbệnh động mạch ngoại biên, suy tĩnh mạch và sốc.
Bề mặt hỗ trợ không phù hợp: Bề mặt khi người bệnh nằm hoặc ngồi, cũng như nằm hoặc ngồi ở cùng một tư thế trong thời gian dài có thể ảnh hưởng
16
rõ rệt đến áp lực lên các phần nhô ra của xương.Các bề mặt hỗ trợ nên được đánh giá thường xuyên và điều chỉnh cho phù hợp.
Bệnh thần kinh hoặc giảm cảm giác: nếu người bệnh mất cảm giác đau hoặc áp lực, có nguy cơ cao bị loét do tì đè.Những người bệnh bao gồm bị tổn thương tủy sống, đột quỵ, đa xơ tủy, bệnh thần kinh và các tình trạng khác làm ảnh hưởng đến khả năng nhận thức cơn đau và / hoặc áp lực.
Thay đổi về màu da: Những người bệnh có sắc tố da sẫm màu hơn có thể có nguy cơ bị loét tì đè vì dễ bị không nhận ra các dấu hiệu ban đầu của tổn thương do tì đè (ban đỏ).Ngoài ra, những người bệnh có các tình trạng thay đổi diện mạo bình thường của da có nguy cơ cao (ví dụ: người bệnh bị bầm tím, viêm da, chàm và các bệnh về da khác).
Đau: Đau có thể khiến người bệnh không cử động được, ngay cả khi họ đang cảm thấy tác động khó chịu của áp lực.Quá nhiều thuốc giảm đau có thể khiến người bệnh an thần đến mức họ không thay đổi tư thế thường xuyên.Người bệnh cần được đánh giá về khả năng di chuyển trong khi vẫn duy trì mức độ thoải mái có thể chấp nhận được.
Tuổi tác: Ở độ tuổi quá cao, người bệnh có thể có nguy cơ cao bị loét tì đè do không thể di chuyển / thay đổi vị trí một cách độc lập.Trẻ sơ sinh rất nhỏ không thể tự thay đổi vị trí;người cao tuổi không thể thay đổi vị trí do các vấn đề sức khỏe khác hạn chế chuyển động.
Tình trạng tinh thần: Người bệnh bị sa sút trí tuệ hoặc các rối loạn nhận thức khác có thể không thể hiểu được hướng dẫn được đưa ra có thể giúp ngăn ngừa chấn thương do áp lực hoặc có thể không nhận ra sự khó chịu như một tín hiệu để thay đổi vị trí.
Đại tiện/tiểu tiện không tự chủ:những người bệnh bị đại tiện/tiểu tiện không tự chủ làm cho da dễbị tổn thương da và làm tăng nguy cơ phát triển loét do tì đè.Tổn thương da do tiểu tiện không tự chủ làm cho nhân viên y tế khó nhận ra các dấu hiệu cảnh báo sớm của vết loét do tì đè (tức là các vùng da ửng đỏ chuyển sang màu đỏ khi bị áp lực nhẹ).
17
Một nghiên cứu trên 32 người bệnh nội trú chịu tình trạng bất động bị loét do tỳ đè có đối chứng với 30 người bệnh nội trú chịu tình trạng bất động không có loét tỳ đè tại một Bệnh viện Vật lý trị liệu và Phục hồi chức năng Thổ Nhĩ Kỳ [18] kết quả cho thấy: 81,2% bị són phân và nước tiểu, 9,3% bị tiểu đường;18,7% đã sử dụng bề mặt giường giảm áp trước khi vết loét xuất hiện và 40,6% bắt đầu sử dụng bề mặt giường giảm áp sau khi vết loét xảy ra;và 59,3% được thay đôit tư thế định kỳ.Loét áp lực được phát hiện phát triển sớm hơn ở những bệnh nhân đang hút thuốc và những người bị thiếu máu.Một mối liên quan đáng chú ý cũng được tìm thấy giữa mức độ của vết loét và tần suất thay đổi tư thế trên giường.Hút thuốc lá và chứng són tiểu hoặc phân thường xuất hiện ở nhóm người bệnh loét cao hơn đáng kể so với nhóm chứng.Són phân và không sử dụng giường giảm áp cũng được phát hiện là các yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh so với nhóm chứng.
Một nghiên cứu cắt ngang tại Ethiopia [19] trên 355 người bệnh bằng kỹ thuật lấy mẫu ngẫu nhiên có hệ thống đã phát hiện 14,9% trường hợp loét do tỳ đè và các yếu tố nguy cơ phát hiện được là thiếu vận động hoặc thay đổi tư thế thường xuyên, sự cọ sát / trầy xước và thời gian nằm viện kéo dài.
1.2.2. Tại Việt Nam
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2011) trên 10 người bệnh có vết loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị nội trú tại Trung tâm tạo hình thẩm mỹ và trung tâm điều trị vết thương Đại học Y dược cho kết quả tuổi người bệnh thấp nhất là 59 tuổi (2 người bệnh), cao nhất là 86 tuổi (2 người bệnh). Loét mạn tính vùng cùng cụt chủyếu là loét tỳ đè trên người bệnh lớn tuổi do bị liệt hay vận động kém sau tai biến mạch máu não(50%), sau tai nạn giao thông, tổn thương cột sống (12,5%), tai nạn lao động (12,5%), tai nạn sinh hoạt (12,5%) và khác (12,5%). Trong tổng số10 người bệnh, tỷ lệ nam/nữ bằng nhau. Tất cả đều có các bệnh lý nội khoa đi kèm do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tuy nhiên đa số là do mất hay giảm cảm giác vùng cùng cụt hoặc do yếu liệt vận động gây nên loét do tỳ đè không được phòng ngừa, phát hiện kịp thời hoặc do điều trị không
18
đúng cách dẫn đến vết loét không lành, hoặc vết loét nhiễm trùng, ngày càng nặng hơn (độ 3, 4).
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Lý (2012) trên 20 người bệnh độ tuổi từ 61 đến 91 tuổi có vết loét lâu liền vùng cẳng chân, cổ chân và bàn tại Bệnh viện Thống Nhất cho thấy các bệnh lý đi kèm phần lớn là bệnh lý huyết áp, đái tháo đường, tim mạch (suy van tĩnh mạch, bệnh mạch vành).
Tác giả Hoàng Văn Quang năm 2013 khi tiến hành đánh giá hiệu quả của Sanyrene trong phòng ngừa loét do tỳ đè cho kết quả: Tuổi trung bình của người bệnh là 80 (lớn nhất 101 tuổi, nhỏ nhất là 47 tuổi). Tỷ lệ loét tỳ đè là 33 ca/60 (55%). Loét cùng cụt 26 ca (43,3%).
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn năm 2014 khi sử dụng vạt C – Y trong điều trị loét vùng cùng cụt tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: Loét mạn tính vùng cùng cụt do loét tỳ đè trên người bệnh bị liệt hay giảm cảm giác, vận động có kèm các bệnh nội khoa đi kèm: tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, đái tháo đường, thiếu máu cục bộ cơ tim, Parkinson, cường giáp, viêm phế quản phổi, nhiễm trùng huyết, dị dạng mạch máu tủy cổ (AVM tủy cổ), gãy cột sống, viêm tủy cắt ngang, trượt đốt sống, lao phổi cũ, bàng quang thần kinh. Thấp nhất 25 tuổi (1 người bệnh), cao nhất 81 tuổi (1 bệnh nhân), trên 52 tuổi (6 người bệnh). Giới nữ > nam.
19
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Khái quát về bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng 1 của TP Hà Nội với hơn 600 giường bệnh, 45 khoa phòng hơn 1000 cán bộ nhân viên, 7 chuyên khoa đầu ngành: Ngoại, Nhi, Gây mê Hồi sức, Xét nghiệm, Chần đoán Hình ảnh, Điều dưỡng, Phẫu thuật tạo hình.
Hàng năm, Bệnh viện tiếp nhận khám cho 600 nghìn lượt người, điều trị nội trú 45 nghìn bệnh nhân, trong đó có các bệnh nhân nặng của bệnh viện tuyến dưới gửi đến cũng như bệnh nhân ngoại tỉnh, vùng lân cận Hà Nội. Chuyên ngành ngoại khoa và gây mê của Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn có những thế mạnh vượt trội với các kỹ thuật: tạo hình, che phủ vạt da, nối chuyển các ngón, phẫu thuật nội soi khớp gối và khớp vai, phẫu thuật thần kinh có sử dụng hệ thống vi tính dẫn đường… Nhiều trong số đó là các kĩ thuật cao ngang tầm quốc tế.
Khoa Cấp cứu được thành lập theo quyết định số 731/2001/ QĐ-BYT ngày 28 tháng 03 năm 2016 trên cơ sở sát nhập hầu hết điều dưỡng và y công của Phòng khám Ngoại vào Đơn nguyên Cấp cứu của Phòng khám Nội và tách ra thành Khoa Cấp cứu và Khoa Khám bệnh. Là cửa ngõ của bệnh viện, sẵn sàng đón tiếp và cấp cứu 24/7 tất cả các bệnh nhân thuộc tất cả các chuyên khoa, với tinh thần hết lòng vì người bệnh, toàn thể cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu vẫn luôn ngày đêm hết tâm sức cứu chữa người bệnh, để lại nhiều tình cảm, niềm tin yêu của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.
2.2. Đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè theo từng cấp độ ở người bệnh điều trị nội trú tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn nội trú tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
2.2.1. Đối tượng và phương pháp đánh giá
Dựa trên đặc thù của đơn vị cấp cứu, chúng tôi lựa chọn sử dụng thang điểm Norton trong đánh giá người bệnh loét tỳ đè. Tổng số người bệnh được đánh giá theo chuyên đề là 245người bệnh.
20
Sau khi đánh giá các tiểu mục bằng thang điểm Norton (Đánh giá vào các thời điểm ngày đầu tiên nhập viện (D0), 3 ngày/lần trong suốt thời gian điều trị nội trú, ngày ra viện), điểm của người bệnh được chia thành 4 mức độ để đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè.
Bảng 2.1.Thang điểm đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè
Đánh giá Điểm
Không có nguy cơ 16 – 20 điểm
Nguy cơ thấp 11 – 15 điểm
Nguy cơ trung bình 6 – 10 điểm
Nguy cơ cao < 5 điểm
2.2.2. Kết quả đánh giá
Bảng 2.2. Đặc điểm về tuổi và giới của người bệnh (n=245)
Tuổi (năm) Nam Nữ Tổng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % < 20 0 0,0 1 0,4 1 0,4 20-29 5 2,0 6 2,4 11 4,5 30-39 6 2,5 7 2,9 13 5,3 40-49 14 5,7 7 2,9 21 8,6 50-59 26 10,6 18 7,3 44 18,0 60-69 20 8,1 19 7,8 39 15,9 70-79 27 11,0 29 11,8 56 22,9 80-89 20 8,2 23 9,4 43 17,6 ≥ 90 7 2,9 10 4,1 17 6,9 Tổng 125 51,0 120 49,0 245 100
Nhận xét: Nhóm tuổi chủ yếu của người bệnh nằm tại khoa là 70 – 79 tuổi chiếm tỷ lệ 22.9%; 50 – 59 tuổi chiếm tỷ lệ 18%; 80 - 89 tuổi chiếm tỷ lệ
21
17.6%; 60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ 15.9%; trên 90 tuổi chiếm tỷ lệ 6.9%; 30 – 39 chiếm tỷ lệ 5.3%; 20 – 29 chiếm tỷ lệ 4.5%; dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ 0.4%.
Bảng 2.3. Số nhóm bệnh mà người bệnh hiện mắc Số nhóm bệnh Nam Nữ Tổng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Mắc 1 nhóm 44 18,0 39 15,9 83 33,9 Mắc 2 nhóm 55 22,4 57 23,3 112 45,7 Mắc 3 nhóm 21 8,6 19 7,8 40 16,3 Mắc 4 nhóm 5 2,0 5 2,0 10 4,1
Nhận xét: Phần lớn các người bệnh nằm tại khoa thường mắc 2 nhóm bệnh lý phối hợp (chiếm tỷ lệ 45.7%), 3 nhóm bệnh lý phối hợp là 16.3%; 4 nhóm bệnh lý phối hợp là 4.1%; tỷ lệ người bệnh chỉ có 1 nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ 33.9%.
22
Biểu đồ 2.1. Đánh giá nguy cơ loét ở người bệnh vào viện và ra viện Nhận xét: Đối với nguy cơ loét đánh giá theo thang điểm Norton, khảo sát cho thấy ở ngày vào viện, số đối tượng có nguy cơ cao chiếm tỷ lệ 12.7%; tỷ lệ này giảm xuống còn 12.2% ở ngày ra viện. Nhóm người bệnh nguy cơ trung bình tỷ lệ giảm 36.7% xuống còn 28.6%; nhóm người bệnh có nguy cơ thấp giảm từ 32,2% vào viện xuống 29,4% người bệnh ở ngày ra. Tỷ lệ nhóm người bệnh không có nguy cơ với loét do tỳ đè tăng rõ rệt ở ngày ra viện chiếm tỷ lệ 29.8%, trong khi con số này ở ngày nhập viện là 18.4%.
Bảng 2.4. Số lần đánh giá thang Norton trong kỳ nhập viện nội trú
Số lần đánh giá Nam Nữ Tổng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % lượng Số Tỷ lệ % 1 lần 67 27,3 61 24,9 128 52,2 2 lần 16 6,5 13 5,4 29 11,8 18.4 32.2 36.7 12.7 29.8 29.4 28.6 12.2
KHÔNG CÓ NGUY CƠ NGUY CƠ THẤP NGUY CƠ TRUNG BÌNH NGUY CƠ CAO
23 3 lần 16 6,5 11 4,5 27 11,0 4 lần 12 4,9 7 2,9 19 7,8 5 lần 14 5,7 28 11,4 42 17,1 Điểm Norton TB (𝑿 ± SD) 2,12 ± 1,44 2,40 ± 1,67 2,26 ± 1,56
Nhận xét: Trong khảo sát của chúng tôi, phần lớn người bệnh đều chỉ được đánh giá bằng thang Norton 1 lần (chiếm tỷ lệ 52.2%); 2 lần chiếm tỷ lệ 11.8%; 3 lần chiếm tỷ lệ 11.0%; 4 lần chiếm tỷ lệ 7.8%. Số lần đánh giá thang Norton TB ở nhóm nam là 2.12 ± 1.44 lần, ở nhóm nữ là 2.40 ± 1.67 lần. Số lần đánh giá thang Norton TB của nhóm nghiên cứu là 2.26 ± 1.56 lần.
2.3. Phân tích những ưu điểm, tồn tại và nguyên nhân 2.3.1. Những ưu điểm 2.3.1. Những ưu điểm
Một xu thế tích cực với tỷ lệ người bệnh không có nguy cơ loét tăng lên và tỷ lệ người bệnh có nguy cơ loét giảm đi khi ra viện.
Tất cả người bệnh đều được điều dưỡng đánh giá nguy cơ loét trong quá trình điều trị tại khoa.
Gần một nửa số người bệnh được đánh giá nguy cơ loét từ 2 lần trở lên trong quá trình nằm viện.
Các điều dưỡng đã thực hiện đầy đủ các biện pháp dự phòng loét cho người bệnh, bao gồm:
* Tránh cho người bệnh chịu áp lực tỳ đè: Luôn giữ cho vải trải giường thẳng, phẳng. Sử dụng đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực khi cần… hỗ trợ vùng tỳ đè bằng vòng gòn, vòng hơi cao su… Xoay trở người bệnh 2 giờ/lần, giúp người bệnh tập vận động. Sử dụng giường, ghế đẩy trợ giúp đặc biệt, nhằm duy trì áp lực tỳ đè 32 mmHg.
* Đảm bảochăm sóc da: Thay quần áo, vải trải giường cho người bệnh mỗi khi ẩm ướt. Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh luôn khô và sạch.
24
* Quản lý chất tiết: Thay băng mỗi khi băng thấm ướt dịch, dung túi dẫn lưu dịch vết thương kín trong trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết. Các ống dẫn lưu trên cơ thể: chăm sóc các hệ thống dẫn lưu được đảm bảo kín, vô khuẩn, thông và một chiều, tránh ứ đọng dịch, xả túi mỗi khi đầy 2/3 túi hoặc mỗi 8 giờ/lần, không để túi quá căng dễ sút và đổ ra ngoài.
Sử dụng các dụng cụ quản lý nước tiểu và phân (uridom, tã giấy, túi nylon…): khi người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ.
* Đảm bảo sự toàn vẹn, tránh tổn thương da: Di chuyển và xoay trở những người bệnh bất động một cách cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da do va chạm…
* Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh: Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, đặc biệt protein và vitamin A, C.
* Quản lý và xử lý tốt các nhiễm khuẩn: Phòng ngừa và điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể. Đường hô hấp: ngừa viêm phổi…Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng tiểu. Tiêu hóa: ngừa rối loạn tiêu hóa…
* Giáo dục sức khoẻ: Hướng dẫn gia đình người bệnh giữ gìn vệ sinh da cho người bệnh sạch sẽ, đặc biệt sau mỗi lần đại, tiểu tiện. Hướng dẫn gia đình người bệnh thường xuyên thay đổi tư thế cho người bệnh 2 giờ/lần. Hướng dẫn cho gia đình người bệnh và người bệnh thường xuyên xoa bóp những vùng xương gồ lên, ít cơ bao bọc. Đảm bảo người bệnh ăn đủ chất dinh dưỡng (đạm, quả tươi...), đảm bảo đủ năng lượng cho người bệnh.
* Nâng cao thể trạng cho người bệnh: Đảm bảo calories, protein 1-2 g/kg/ngày, vitamin, yếu tố vi lượng để dự phòng thiếu máu.