Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn (2011) trên 10 người bệnh có vết loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị nội trú tại Trung tâm tạo hình thẩm mỹ và trung tâm điều trị vết thương Đại học Y dược cho kết quả tuổi người bệnh thấp nhất là 59 tuổi (2 người bệnh), cao nhất là 86 tuổi (2 người bệnh). Loét mạn tính vùng cùng cụt chủyếu là loét tỳ đè trên người bệnh lớn tuổi do bị liệt hay vận động kém sau tai biến mạch máu não(50%), sau tai nạn giao thông, tổn thương cột sống (12,5%), tai nạn lao động (12,5%), tai nạn sinh hoạt (12,5%) và khác (12,5%). Trong tổng số10 người bệnh, tỷ lệ nam/nữ bằng nhau. Tất cả đều có các bệnh lý nội khoa đi kèm do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tuy nhiên đa số là do mất hay giảm cảm giác vùng cùng cụt hoặc do yếu liệt vận động gây nên loét do tỳ đè không được phòng ngừa, phát hiện kịp thời hoặc do điều trị không
18
đúng cách dẫn đến vết loét không lành, hoặc vết loét nhiễm trùng, ngày càng nặng hơn (độ 3, 4).
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tiến Lý (2012) trên 20 người bệnh độ tuổi từ 61 đến 91 tuổi có vết loét lâu liền vùng cẳng chân, cổ chân và bàn tại Bệnh viện Thống Nhất cho thấy các bệnh lý đi kèm phần lớn là bệnh lý huyết áp, đái tháo đường, tim mạch (suy van tĩnh mạch, bệnh mạch vành).
Tác giả Hoàng Văn Quang năm 2013 khi tiến hành đánh giá hiệu quả của Sanyrene trong phòng ngừa loét do tỳ đè cho kết quả: Tuổi trung bình của người bệnh là 80 (lớn nhất 101 tuổi, nhỏ nhất là 47 tuổi). Tỷ lệ loét tỳ đè là 33 ca/60 (55%). Loét cùng cụt 26 ca (43,3%).
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn năm 2014 khi sử dụng vạt C – Y trong điều trị loét vùng cùng cụt tại Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: Loét mạn tính vùng cùng cụt do loét tỳ đè trên người bệnh bị liệt hay giảm cảm giác, vận động có kèm các bệnh nội khoa đi kèm: tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, đái tháo đường, thiếu máu cục bộ cơ tim, Parkinson, cường giáp, viêm phế quản phổi, nhiễm trùng huyết, dị dạng mạch máu tủy cổ (AVM tủy cổ), gãy cột sống, viêm tủy cắt ngang, trượt đốt sống, lao phổi cũ, bàng quang thần kinh. Thấp nhất 25 tuổi (1 người bệnh), cao nhất 81 tuổi (1 bệnh nhân), trên 52 tuổi (6 người bệnh). Giới nữ > nam.
19
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Khái quát về bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng 1 của TP Hà Nội với hơn 600 giường bệnh, 45 khoa phòng hơn 1000 cán bộ nhân viên, 7 chuyên khoa đầu ngành: Ngoại, Nhi, Gây mê Hồi sức, Xét nghiệm, Chần đoán Hình ảnh, Điều dưỡng, Phẫu thuật tạo hình.
Hàng năm, Bệnh viện tiếp nhận khám cho 600 nghìn lượt người, điều trị nội trú 45 nghìn bệnh nhân, trong đó có các bệnh nhân nặng của bệnh viện tuyến dưới gửi đến cũng như bệnh nhân ngoại tỉnh, vùng lân cận Hà Nội. Chuyên ngành ngoại khoa và gây mê của Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn có những thế mạnh vượt trội với các kỹ thuật: tạo hình, che phủ vạt da, nối chuyển các ngón, phẫu thuật nội soi khớp gối và khớp vai, phẫu thuật thần kinh có sử dụng hệ thống vi tính dẫn đường… Nhiều trong số đó là các kĩ thuật cao ngang tầm quốc tế.
Khoa Cấp cứu được thành lập theo quyết định số 731/2001/ QĐ-BYT ngày 28 tháng 03 năm 2016 trên cơ sở sát nhập hầu hết điều dưỡng và y công của Phòng khám Ngoại vào Đơn nguyên Cấp cứu của Phòng khám Nội và tách ra thành Khoa Cấp cứu và Khoa Khám bệnh. Là cửa ngõ của bệnh viện, sẵn sàng đón tiếp và cấp cứu 24/7 tất cả các bệnh nhân thuộc tất cả các chuyên khoa, với tinh thần hết lòng vì người bệnh, toàn thể cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu vẫn luôn ngày đêm hết tâm sức cứu chữa người bệnh, để lại nhiều tình cảm, niềm tin yêu của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.
2.2. Đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè theo từng cấp độ ở người bệnh điều trị nội trú tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn nội trú tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
2.2.1. Đối tượng và phương pháp đánh giá
Dựa trên đặc thù của đơn vị cấp cứu, chúng tôi lựa chọn sử dụng thang điểm Norton trong đánh giá người bệnh loét tỳ đè. Tổng số người bệnh được đánh giá theo chuyên đề là 245người bệnh.
20
Sau khi đánh giá các tiểu mục bằng thang điểm Norton (Đánh giá vào các thời điểm ngày đầu tiên nhập viện (D0), 3 ngày/lần trong suốt thời gian điều trị nội trú, ngày ra viện), điểm của người bệnh được chia thành 4 mức độ để đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè.
Bảng 2.1.Thang điểm đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè
Đánh giá Điểm
Không có nguy cơ 16 – 20 điểm
Nguy cơ thấp 11 – 15 điểm
Nguy cơ trung bình 6 – 10 điểm
Nguy cơ cao < 5 điểm
2.2.2. Kết quả đánh giá
Bảng 2.2. Đặc điểm về tuổi và giới của người bệnh (n=245)
Tuổi (năm) Nam Nữ Tổng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % < 20 0 0,0 1 0,4 1 0,4 20-29 5 2,0 6 2,4 11 4,5 30-39 6 2,5 7 2,9 13 5,3 40-49 14 5,7 7 2,9 21 8,6 50-59 26 10,6 18 7,3 44 18,0 60-69 20 8,1 19 7,8 39 15,9 70-79 27 11,0 29 11,8 56 22,9 80-89 20 8,2 23 9,4 43 17,6 ≥ 90 7 2,9 10 4,1 17 6,9 Tổng 125 51,0 120 49,0 245 100
Nhận xét: Nhóm tuổi chủ yếu của người bệnh nằm tại khoa là 70 – 79 tuổi chiếm tỷ lệ 22.9%; 50 – 59 tuổi chiếm tỷ lệ 18%; 80 - 89 tuổi chiếm tỷ lệ
21
17.6%; 60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ 15.9%; trên 90 tuổi chiếm tỷ lệ 6.9%; 30 – 39 chiếm tỷ lệ 5.3%; 20 – 29 chiếm tỷ lệ 4.5%; dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ 0.4%.
Bảng 2.3. Số nhóm bệnh mà người bệnh hiện mắc Số nhóm bệnh Nam Nữ Tổng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Mắc 1 nhóm 44 18,0 39 15,9 83 33,9 Mắc 2 nhóm 55 22,4 57 23,3 112 45,7 Mắc 3 nhóm 21 8,6 19 7,8 40 16,3 Mắc 4 nhóm 5 2,0 5 2,0 10 4,1
Nhận xét: Phần lớn các người bệnh nằm tại khoa thường mắc 2 nhóm bệnh lý phối hợp (chiếm tỷ lệ 45.7%), 3 nhóm bệnh lý phối hợp là 16.3%; 4 nhóm bệnh lý phối hợp là 4.1%; tỷ lệ người bệnh chỉ có 1 nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ 33.9%.
22
Biểu đồ 2.1. Đánh giá nguy cơ loét ở người bệnh vào viện và ra viện Nhận xét: Đối với nguy cơ loét đánh giá theo thang điểm Norton, khảo sát cho thấy ở ngày vào viện, số đối tượng có nguy cơ cao chiếm tỷ lệ 12.7%; tỷ lệ này giảm xuống còn 12.2% ở ngày ra viện. Nhóm người bệnh nguy cơ trung bình tỷ lệ giảm 36.7% xuống còn 28.6%; nhóm người bệnh có nguy cơ thấp giảm từ 32,2% vào viện xuống 29,4% người bệnh ở ngày ra. Tỷ lệ nhóm người bệnh không có nguy cơ với loét do tỳ đè tăng rõ rệt ở ngày ra viện chiếm tỷ lệ 29.8%, trong khi con số này ở ngày nhập viện là 18.4%.
Bảng 2.4. Số lần đánh giá thang Norton trong kỳ nhập viện nội trú
Số lần đánh giá Nam Nữ Tổng Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % lượng Số Tỷ lệ % 1 lần 67 27,3 61 24,9 128 52,2 2 lần 16 6,5 13 5,4 29 11,8 18.4 32.2 36.7 12.7 29.8 29.4 28.6 12.2
KHÔNG CÓ NGUY CƠ NGUY CƠ THẤP NGUY CƠ TRUNG BÌNH NGUY CƠ CAO
23 3 lần 16 6,5 11 4,5 27 11,0 4 lần 12 4,9 7 2,9 19 7,8 5 lần 14 5,7 28 11,4 42 17,1 Điểm Norton TB (𝑿 ± SD) 2,12 ± 1,44 2,40 ± 1,67 2,26 ± 1,56
Nhận xét: Trong khảo sát của chúng tôi, phần lớn người bệnh đều chỉ được đánh giá bằng thang Norton 1 lần (chiếm tỷ lệ 52.2%); 2 lần chiếm tỷ lệ 11.8%; 3 lần chiếm tỷ lệ 11.0%; 4 lần chiếm tỷ lệ 7.8%. Số lần đánh giá thang Norton TB ở nhóm nam là 2.12 ± 1.44 lần, ở nhóm nữ là 2.40 ± 1.67 lần. Số lần đánh giá thang Norton TB của nhóm nghiên cứu là 2.26 ± 1.56 lần.
2.3. Phân tích những ưu điểm, tồn tại và nguyên nhân 2.3.1. Những ưu điểm 2.3.1. Những ưu điểm
Một xu thế tích cực với tỷ lệ người bệnh không có nguy cơ loét tăng lên và tỷ lệ người bệnh có nguy cơ loét giảm đi khi ra viện.
Tất cả người bệnh đều được điều dưỡng đánh giá nguy cơ loét trong quá trình điều trị tại khoa.
Gần một nửa số người bệnh được đánh giá nguy cơ loét từ 2 lần trở lên trong quá trình nằm viện.
Các điều dưỡng đã thực hiện đầy đủ các biện pháp dự phòng loét cho người bệnh, bao gồm:
* Tránh cho người bệnh chịu áp lực tỳ đè: Luôn giữ cho vải trải giường thẳng, phẳng. Sử dụng đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực khi cần… hỗ trợ vùng tỳ đè bằng vòng gòn, vòng hơi cao su… Xoay trở người bệnh 2 giờ/lần, giúp người bệnh tập vận động. Sử dụng giường, ghế đẩy trợ giúp đặc biệt, nhằm duy trì áp lực tỳ đè 32 mmHg.
* Đảm bảochăm sóc da: Thay quần áo, vải trải giường cho người bệnh mỗi khi ẩm ướt. Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh luôn khô và sạch.
24
* Quản lý chất tiết: Thay băng mỗi khi băng thấm ướt dịch, dung túi dẫn lưu dịch vết thương kín trong trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết. Các ống dẫn lưu trên cơ thể: chăm sóc các hệ thống dẫn lưu được đảm bảo kín, vô khuẩn, thông và một chiều, tránh ứ đọng dịch, xả túi mỗi khi đầy 2/3 túi hoặc mỗi 8 giờ/lần, không để túi quá căng dễ sút và đổ ra ngoài.
Sử dụng các dụng cụ quản lý nước tiểu và phân (uridom, tã giấy, túi nylon…): khi người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ.
* Đảm bảo sự toàn vẹn, tránh tổn thương da: Di chuyển và xoay trở những người bệnh bất động một cách cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da do va chạm…
* Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh: Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, đặc biệt protein và vitamin A, C.
* Quản lý và xử lý tốt các nhiễm khuẩn: Phòng ngừa và điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể. Đường hô hấp: ngừa viêm phổi…Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng tiểu. Tiêu hóa: ngừa rối loạn tiêu hóa…
* Giáo dục sức khoẻ: Hướng dẫn gia đình người bệnh giữ gìn vệ sinh da cho người bệnh sạch sẽ, đặc biệt sau mỗi lần đại, tiểu tiện. Hướng dẫn gia đình người bệnh thường xuyên thay đổi tư thế cho người bệnh 2 giờ/lần. Hướng dẫn cho gia đình người bệnh và người bệnh thường xuyên xoa bóp những vùng xương gồ lên, ít cơ bao bọc. Đảm bảo người bệnh ăn đủ chất dinh dưỡng (đạm, quả tươi...), đảm bảo đủ năng lượng cho người bệnh.
* Nâng cao thể trạng cho người bệnh: Đảm bảo calories, protein 1-2 g/kg/ngày, vitamin, yếu tố vi lượng để dự phòng thiếu máu.
* Giảm đau: Vệ sinh sạch sẽ ổ loét và mô xung quanh. Chăm sóc tiểu tiện không tự chủ.
2.3.2. Một số tồn tại
Công cụ đánh giá nguy cơ được sử dụng là thang điểm Norton, chưa so sánh để tìm ra các công cụ phù hợp và tối ưu.
Các thời điểm đánh giá nguy cơ loét do tỳ đè được xác định ở ngày nhập viện và mỗi 3 ngày/ 1 lần trong quá trình nằm viện tuy nhiên, số người bệnh
25
được đánh giá từ 2 lần trở lên còn thấp, còn hơn một nửa (52,2%)số người bệnh chỉ được đánh giá 1 lần. Trong khi hơn 60% người bệnh thuộc nhóm người cao tuổi (> 60 tuổi) và đa số (> 65%) người bệnh mắc từ 2 nhóm bệnh lý trở lên.
Chưa kiểm chứng được độ tin cậy của việc đánh giá nguy cơ loét, việc chăm sóc dự phòng loét cũng chưa được triển khai nhất quán.
2.3.3. Nguyên nhân
₋ Với những kết quả đạt được:
Có được những kết quả tích cực như đã đề cập là do các điều dưỡng trực tiếp chăm sóc người bệnh tại khoa đều nhận thức rõ tầm quan trọng của phòng ngừa loét tỳ đè trong thực hành điều dưỡng.
Hoạt động đánh giá nguy cơ loét và chăm sóc dự phòng loéttại khoa được thực hiện đầy đủ và đáp ứng các yêu cầu về kỹ thuật.
₋ Với một số tồn tại:
Chưa có nhiều chương trình huấn luyện và cập nhật thường xuyên cho điều dưỡng thực hành chăm sóc người bệnh về phòng chống loét áp lực
Đang áp dụng một công cụ đánh giá nguy cơ loét, chưa có nghiên cứu đánh giá quy mô để lựa chọn công cụ phù hợp và khách quan.
Việc đánh giá nguy cơ loét của điều dưỡng chưa tính hệ thống và chưa có sự kiểm tra, giám sát tuân thủ, hỗ trợ kỹ thuật, báo cáo thường xuyên.
26
Chương 3 BÀN LUẬN
3.1. Nguy cơ loét do tỳ đè ở người bệnh nội trú tại Khoa cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Đa khoa Xanh Pôn
Nhóm tuổi chủ yếu của người bệnh nằm tại khoa là 70 – 79 tuổi chiếm tỷ lệ 22.9%; 50 – 59 tuổi chiếm tỷ lệ 18%; 80 - 89 tuổi chiếm tỷ lệ 17.6%; 60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ 15.9%; trên 90 tuổi chiếm tỷ lệ 6.9%; 30 – 39 chiếm tỷ lệ 5.3%; 20 – 29 chiếm tỷ lệ 4.5%; dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ 0.4
Đối với nguy cơ loét đánh giá theo thang điểm Norton, khảo sát cho thấy ở ngày vào viện, số đối tượng có nguy cơ cao là 31 người bệnh chiếm tỷ lệ 12.7%; tỷ lệ này giảm xuống còn 12.2% ở ngày ra viện. Nhóm người bệnh nguy cơ trung bình giảm từ 90 xuống còn 70 người bệnh (tỷ lệ giảm 36.7% xuống còn 28.6%); nhómngười bệnh có nguy cơ thấp giảm xuống 72 người bệnh ở ngày ra viện và con số này là 79 người bệnh ở ngày nhập viện. Tỷ lệ nhóm người bệnh không có nguy cơ với loét do tỳ đè tăng rõ rệt ở ngày ra viện với 73/245 người bệnh (chiếm tỷ lệ 29.8%), trong khi con số này ở ngày nhập viện là 18.4% (tương ứng 45/245 người bệnh nội trú. Điều này cho thấy điều dưỡng đã làm tốt công tác dự phòng và chăm sóc cho người bệnh bị loét do tỳ đè. Loét do tỳ đè ở người bệnh khi ra viện giảm so với khi nhập viện.
Phần lớn người bệnh đều chỉ được đánh giá bằng thang Norton 1 lần (chiếm tỷ lệ 52.2%); 2 lần chiếm tỷ lệ 11.8%; 3 lần chiếm tỷ lệ 11.0%; 4 lần chiếm tỷ lệ 7.8%. Số lần đánh giá bằng thang Norton trung bình của người bệnh là 2.26 ± 1.56 lần. Số lần đánh giá bằng thang Norton trung bình của người bệnh là nam giới là 2.12 ± 1.44 ít hơn số lần đánh giá bằng thang Norton trung bình của người bệnh là nữ giới 2.40 ± 1.67. Nam giới được đánh giá loét bằng thang Norton từ 1 đến 4 lần đều nhiều hơn nữ giới. Nhưng số người bệnh nữ được đánh giá 5 lần nhiều hơn so với người bệnh nam (nam: 5,7%; nữ: 11,4%).
27
3.2. Giải pháp tăng cường dự phòng loét do tỳ đè cho người bệnh tại khoa Cấp cứu Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn cứu Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
Đối với phòng điều dưỡng
- Hằng năm cập nhật quy trình và hướng dẫn dự phòng, chăm sóc cho người bệnh bị loét do tỳ đè.
- Đào tạo liên tục cho điều dưỡng về hướng dẫn dự phòng loét và chăm sóc cho người bệnh bị loét tỳ đè, đặc biệt là đối tượng điều dưỡng trẻ tuổi, chưa có nhiều kinh nghiệm
- Kiểm tra, giám sát điều dưỡng chăm sóc người bệnh loét do tỳ đè dúng quy trình kỹ thuật, đánh giá nhận định người bệnh trước khi vào viện.
- Đề xuất, kiến nghị các giải pháp, phương tiện dự phòng và chăm sóc người bệnh loét do tỳ đè.
Đối với điều dưỡng trưởng khoa
- Phối hợp với phòng điều dưỡng giám sát điều dưỡng viên thực hiện các quy trình nhận định, dự phòng và chăm sóc người bệnh loét do tỳ đè.
- Phổ biến các quy trình kỹ thuật đầy đủ đến điều dưỡng viên trong khoa