1.6.1 Lý do vỡ màng ối sớm
- Sự thay đổi về sinh lý: Sự thay đổi về sinh lý xảy ra lúc thai gần đủ
ngày hay đủ ngày liên quan đến cơn co tử cung tăng hoạt động collagenase và sự tiêu hủy chất cơ bản bên ngoài tế bào của màng ối bởi sự xuất hiện và tăng lên của cơn co tử cung.
- Nhiễm trùng ngược dòng: nhiễm trùng ngược dòng từ bộ phận sinh
loạt các biến đổi tế bào, biến đổi độ đàn hồi của màng ối sản xuất protease và tiêu hủy các chất cơ bản ngoài tế bào.
- Sự bong rau: Sự bong rau làm tăng thêm thrombin – thrombin
receptor ảnh hưởng đến việc tăng sản xuất protease của màng rụng – màng đệm và tiêu hủy chất cơ bản bên ngoài màng tế bào.
- Sự căng cơ học: Sự căng cơ học ảnh hưởng đến việc xuất hiện nhiều
cytokine màng ối đưa đến việc tăng sản xuất nhiều protease[1].
1.6.2 Những yếu tố gây vỡ ối
- Ngôi thai không lọt: thường gặp trong ngôi thai ngang hay ngôi thai
dọc mà sự bình chỉnh ngôi thai với eo trên không tốt, ở người con so có khung chậu giới hạn hay hẹp hoặc người con rạ có tử cung mềm nhão.
- Tử cung quá căng: gặp trong đa ối, đa thai. Áp lực của buồng ối
tăng lên làm cho màng ối dễ rách ngôi bình chỉnh không tốt.
- Hở eo tử cung: Ở người có tiền sử xảy thai liên tiếp, sinh non. Trong
trường hợp này đầu ối không được bảo vệ, dễ bị vỡ [5].
- Nhau bám thấp: Nhau bám thấp là một nguyên nhân phổ biến gây
ối vỡ sớm. nếu màng ối dày mỗi khi có cơn co tử cung, bánh rau bị bong ra và gây chảy máu. Ngược lại màng ối dễ bị rách và ngay khi có cơn co tử cung đầu tiên thì kết quả là vỡ ối và không gây chảy máu.
- Nhiễm khuẩn niêm mạc tử cung khi có thai: Có triệu chứng ra khí
hư lỏng trong khi có thai. Do nhiễm khuẩn niêm mạc tử cung làm cho màng thai dính vào eo và cổ tử cung không thể bong ra khi chuyển dạ, hơn nữa màng thai mất tính đàn hồi nên dễ bị vỡ do không chịu được áp lực cao trong buồng ối.
- Cơn co tử cung quá mạnh: Thường gặp ở người con so lớn tuổi hay
ở tử cung có nhân xơ, cơn co tử cung bị rối loạn ngay từ khi mới chuyển dạ hoặc trong những tháng cuối của thai kỳ. Do cơn co tử cung quá mạnh, đoạn dưới bị co thắt lại, màng thai dễ bị rách.
- Những yếu tố khác: Ngoài những yếu tố gây ối vỡ ở trên người ta
trạng kinh tế xã hội thấp, các thủ thuật liên quan đến cổ tử cung, hút thuốc lá trong lúc mang thai, kỹ thuật khâu vòng eo tử cung, chuyển dạ sinh non [1], [4],[48],[62].
1.6.3 Chẩn đoán
- Hỏi bệnh sử về tính chất nước ối: Trong trường hợp điển hình sản
phụ sẽ khai ra nước ối đột ngột ở âm đạo. Nước ối loãng, có màu vàng trong hay lợn cợn do lẫn chất gây. Sau lần ra đầu tiên sẽ còn tiếp tục ra rỉ rả, khi đi lại nước ối có thể ra nhiều hơn.
- Đặt mỏ vịt khám âm đạo: thấy nước ối đọng lại trong âm đạo hoặc
trong túi cùng sau, nếu không thấy nước ối thì cho sản phụ ho hay rặn sẽ thấy nước ối chảy ra từ lỗ cổ tử cung hoặc đóng băng vệ sinh theo dõi sẽ thấy nước ối thấm ướt băng vệ sinh liên tục.
Thăm khám bằng mỏ vịt vô trùng ngoài mục đích chẩn đoán còn giúp quan sát được tình trạng viêm nhiễm cổ tử cung, độ xóa mở cổ tử cung, sa dây rốn hoặc có thể lấy bệnh phẩm để nuôi cấy [1], [5].
- Khám âm đạo: Khi cổ tử cung đã mở cho ngón tay có mang gant vô
trùng qua âm đạo vào lỗ cổ tử cung sẽ không còn sờ thấy màng ối (có thể nhầm với màng ối nằm sát với phần thai), có thể thấy nước ối chảy ra theo tay lúc khám nhất là khi để tay trong âm đạo và đẩy ngôi thai lên cao. Trong nhiều trường hợp ối vỡ không hoàn toàn khi khám âm đạo có thể vẫn còn thấy màng ối nhưng nước ối rỉ rả theo tay lúc khám. Một số tác giả cho rằng nên hạn chế thăm khám âm đạo bằng tay trên bệnh nhân ối đã vỡ vì nó làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng, chỉ nên khám khi sản phụ đã có dấu hiệu chuyển dạ và tiên lượng sinh nhanh ở đường dưới [4]
Trên lâm sàng có nhiều trường hợp rất khó chẩn đoán được ối vỡ hay chưa hoặc rỉ ối bằng thăm khám lâm sàng vì vậy phải dựa vào các phương tiện cận lâm sàng để có thể chẩn đoán chắc chắn hơn.
- Soi buồng ối
- Chứng nghiệm NITRAZINE
- Siêu âm xác định hiện tượng thiểu ối [5],[11]
1.6.4 Xử trí
- Tùy thuộc
Có chuyển dạ hay không. Có nhiễm trùng hay không. Tuổi thai.
- Nguyên tắc chung trong xử trí
1. Hạn chế khám âm đạo, chỉ khám âm đạo khi:
• Có chuyển dạ tích cực, cần đánh giá tiến triển CTC và ngôi thai theo biểu đồ chuyển dạ.
• Cần khám đánh giá chỉ số Bishop trước khi quyết định phương pháp chấm dứt thai kỳ.
2. Cố gắng sinh đường âm đạo. Tuy nhiên, khi việc khởi phát chuyển dạ hay sinh chỉ huy không thuận tiện hoặc không tiến triển tốt thì phải mổ lấy thai [3].
3. Khởi phát chuyển dạ dựa trên chỉ số Bishop
Bishop ≥ 6 tăng co với Oxytocin tham khảo phác đồ ”Khởi phát chuyển dạ”.
Bishop < 6 gây chín muồi CTC bằng PGE1, PGE2 trước khi dùng Oxytocin. Chú ý sau khi dùng PGE1, PGE2, tử cung rất nhạy với Oxytocin và dễ gây cơn co cường tính, dọa vỡ - vỡ TC, thai suy nên cần theo dõi chặt chẽ CD với monitor sản khoa. Chỉ sử dụng Oxytocin sau 4 tiếng sử dụng PGE1 hay 6 tiếng sử dụng PGE2. Phải chấm dứt thai kỳ ngay khi:
Sa dây rốn. Thai suy.
Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC ≥ 3cm không thể chặn cuộc chuyển dạ.
Có nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc CLS.
Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC < 3cm nhưng dùng thuốc giảm co không hiệu quả.[3]
Thai đã đủ trưởng thành với tuổi thai ≥ 37 tuần.
Trì hoãn chấm dứt thai kỳ khi là tạm ngăn chặn việc chuyển dạ xảy ra trong vòng 36-48 giờ, là thời gian cần thiết để hỗ trợ phổi thai nhi khi tuổi
thai < 37 tuần kèm theo không có bằng chứng của nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng..
Đã vào chuyển dạ thực sự nhưng CTC < 3cm.
Các phương pháp chấm dứt thai kỳ theo thể lâm sàng[3],[5]. 1. Trường hợp đã có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai đủ tháng: - 80 – 90% chuyển dạ.
- Theo dõi như một cuộc chuyển dạ tự nhiên.
- Đánh giá nhiễm trùng mỗi 3 giờ: nhiệt độ, tim thai, màu, mùi nước ối.
- Đánh giá tiến triển của chuyển dạ mỗi 4 giờ/tiềm thời và mỗi 1-2 giờ/hoạt động.
- Kháng sinh điều trị (liều cao và phối hợp) khi có bằng chứng nhiễm trùng. - Dùng kháng sinh sau 12 giờ ối vỡ mà chưa sinh.
2. Trường hợp đã có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai ≤34 tuần (50% chuyển dạ tự nhiên sau 48 giờ): xử trí như trên và thêm hỗ trợ phổi thai với Betamethason theo phác đồ hoặc tương đương và trì hoãn chấm dứt thai kỳ từ 12 - 24 giờ để hỗ trợ phổi với thuốc giảm co.
3. Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và thai đủ tháng: theo dõi tự nhiên, nếu sau 12 giờ ối vỡ không vào chuyển dạ thực sự do cơn co thưa sẽ tăng co với dung dịch Oxytocin.
4. Trường hợp chưa có chuyển dạ, chưa nhiễm trùng và ≤ thai 34 tuần: cố gắng dưỡng thai, tối thiểu 48 giờ để hỗ trợ phổi. Có thể dưỡng thai lâu hơn khi không có nhiễm trùng [4],[5],[11].
5. Xử trí nhiễm trùng ối:
Kháng sinh liều cao phối hợp. Chấm dứt thai kỳ:
- Tăng co sau sử dụng kháng sinh 30 phút không quá 4 giờ. - Thuận lợi : Theo dõi sinh.
- Nếu không thuận lợi: chèn gạc kỹ, hút sạch nước ối.