Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.1 Cỡ mẫu
Ước tính cỡ mẫu dựa vào một tỉ lệ với công thức: n= Z2 (α/2)× (1 2 )
d p
p
Trong đó:
Z(α/2) = 1.96 với độ tin cậy 95%
Ước tính cỡ mẫu dựa vào tỉ lệ ối vỡ sớm trong chuyển dạ theo nghiên cứu của Lê Đức Tâm và Đỗ Thị Trúc Thanh (2012) là 10%[22]. Chọn p = 0,1
d = 0.05 với độ chính xác mong muốn 95% ( sai số 5%) Thay các giá trị vào công thức trên ta có: n= 138.
Từ đó, ước tính cỡ mẫu nghiên cứu là n = 138 bệnh nhân.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Phiếu thu thập số liệu được thiết kế theo mẫu.
- Bộ dụng cụ khám thai lúc bệnh nhân nhập viện, bao gồm:
+ Bàn khám thai, săng, găng tay cao su, dung dịch betadine phụ khoa hoặc nước muối sinh lý vô khuẩn, ống nghe tim phổi AK2 của Nhật Bản, máy đo huyết áp ALPK2 của Nhật Bản.
+ Bảng tính tuổi thai, ống nghe tim thai bằng gỗ, thước dây có chia vạch đến centimet, kim tia ối.
- Máy Monitoring sản khoa hiệu PHILIPS Avalon FM20 do Đức sản xuất.
- Giấy ghi biểu đồ nhịp tim thai. - Bảng tính chỉ số Apgar.
- Cân Olympic Smart Scale.
- Thuốc sử dụng: Oxytocin, Oxygen và hệ thống giúp thở, Papaverin, Buscopan, dung dịch NaCl đẳng trương hoặc Glucose 5%.
2.2.3. Phương pháp tiến hành
2.2.3.1. Thăm khám sản phụ
tin: tuổi mẹ, nghề nghiệp, địa chỉ, số lần mang thai.
- Khám toàn trạng và các cơ quan để phát hiện các bệnh lý của mẹ. - Tuổi thai: được tính theo tuần, có thể tính theo các cách sau: + Dựa vào ngày đầu KCC.
+ Dựa vào kết quả siêu âm thai ở 3 tháng đầu mang thai.
- Khám sản khoa: Cho sản phụ đi tiểu, nằm lên bàn sản khoa, đầu kê gối, hai chân hơi gấp, bộc lộ vùng bụng, xác định cực trên, cực dưới tử cung, rốn của sản phụ. Dùng thước dây đo bề cao tử cung và vòng bụng. Áp dụng 4 thủ thuật Leopold để chẩn đoán ngôi, thế, kiểu thế.
- Nghe tim thai: Dùng ống nghe gỗ hay Doppler để nghe nhịp tim thai, xác định đúng vị trí nghe rõ tim thai. Đánh dấu để đặt đầu dò của máy Monitoring.
- Thăm khám âm đạo: xác định độ xóa mở CTC. Qua lỗ mở CTC, ghi nhận tình trạng ối: ối còn hay vỡ. Nếu ối đã vỡ, đánh giá màu sắc nước ối. đo đường kính nhô hậu mu, ước lượng các mốc xương: gai chậu, góc mu, ụ ngồi.
- Làm các xét nghiệm cơ bản, siêu âm thai đo chỉ số nước ối (AFI).
2.2.3.2. Tiến hành đo CTG: bằng phương pháp ghi ngoài
Hình 2.1. Ghi nhịp tim thai theo phương pháp đó ngoài - Chuẩn bị sản phụ:
Cho sản phụ đi tiểu.
Giải thích tác dụng của máy theo dõi tim thai và cơn co cho sản phụ rõ để sản phụ yên tâm hợp tác. Sản phụ nằm ở tư thế Fowler, nghiêng trái nhẹ.
+ Đầu dò cơn co: vị trí ở đáy tử cung, không dùng gel, không siết chặt. + Đầu do tim thai: vị trí gần mỏm vai của thai nhi, tín hiệu rõ, dùng gel và được cố định.
- CTG được đo với tốc độ giấy chạy 1cm/phút. Ghi rõ họ tên sản phụ ở đầu băng ghi.
- Thời gian đo CTG: Sau 30 phút đánh giá sơ bộ kết quả ghi được, ngừng đo nếu kết quả bình thường, đo tiếp 15 – 30 phút nếu kết quả nghi ngờ và có thể kích thích vào đầu thai nhi qua thành bụng để phân biệt với tình trạng ngủ[7],[8].
2.2.3.3. Phân tích kết quả CTG.
- Mô tả hình ảnh CTG bao gồm các yếu tố sau: + Nhịp tim thai cơ bản
+ Dao động nội tại + Nhịp tăng
+ Nhịp giảm: DIP 1, DIP 2, DIP 3, nhịp giảm kéo dài. + Nhịp tim thai hình sin.
- Dựa vào các đặc điểm đó, phân loại CTG thành 3 nhóm theo phân loại của ACOG năm 2009. Chọn những sản phụ có biểu đồ CTG được xếp vào nhóm II hoặc III [29].
+ CTG có thể xếp vào loại I nếu: NTTCB: 110 – 160 l/ph.
DĐNT: bình thường.
Không có DIP 2 hay DIP 3. Có hay không có DIP 1. Có hay không có nhịp tăng.
+ CTG được xếp vào loại II: gồm các biểu đồ không được xếp vào loại I hoặc III
NTTCB chậm nhưng không kèm theo mất DĐNT. NTTCB nhanh.
DĐNT: DĐNT tối thiểu.
Không có DĐNT nhưng không kèm theo nhịp giảm lặp lại. DĐNT tăng.
+ Nhịp giảm:
DIP 3 lặp lại kèm DĐNT tối thiểu. Nhịp giảm kéo dài.
DIP 2 lặp lại nhưng DĐNT bình thường.
DIP 3 với các đặc điểm khác: chậm trở lại NTTCB, overshoot, có vai. - CTG được xếp vào loại III nếu thuộc 1 trong 2 dạng sau:
+ Mất DĐNT và một trong các yếu tố sau: DIP 2 lặp lại.
DIP 3 lặp lại. NTTCB chậm. + Biểu đồ hình sin
2.2.3.4. Theo dõi các dấu hiệu chuyển dạ, xử trí khi có chỉ định
- Các dấu hiệu chuyển dạ được theo dõi dựa vào hướng dẫn chuẩn sức khỏe sinh sản do bộ y tế ban hành năm 2009[ 10].
- Khi phát hiện CTG loại II hoặc III thì kết hợp với thăm khám lâm sàng để có hướng xử trí.
- Sơ đồ2.1. theo dõi, xử trí chuyển dạ theo phân loại CTG [25]:
- Nhận bệnh
Thăm khám, theo dõi và đo CTG
Phân loại CTG
Loại I Loại II
Theo dõi tiếp DĐNT bình thường hoặc có nhịp tăng
Không Có
Nhịp giảm xuất hiện ≥ 50% số cơn co trong 30 phút
Nhịp giảm xuất hiện ≥ 50% số cơn co trong 1 giờ
Không Có
CTC ≥ 3cm CTC < 3cm Theo dõi tiếp
Loại III hoặc chuyển dạ đình trệ hoặc ngôi thai bất thường…
Đánh giá màu sắc nước ối bằng mắt thường và chia thành các nhóm theo tác giả Bashoe RA [15]:
+ Ối trong. + Xanh nhạt. + Xanh đặc. + Vàng xanh. + Xanh đen. 2.2.4. Thu thập số liệu
Thu thập thông tin bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu dựa trên phiếu thông tin bệnh nhân được chuẩn bị trước.
Các biến số thu thập bao gồm:
2.2.4.1. Biến độc lập
Tuổi mẹ, nơi cư trú, số lần mang thai, tuổi thai, độ mở cổ tử cung
2.2.4.2. Biến phụ thuộc
Màu sắc nước ối, đặc điểm đường biểu diễn tim thai liên tục, phân loại CTG, chỉ số nước ối, phương pháp kết thúc thai kỳ, pH máu cuống rốn, chỉ số Apgar thời điểm 1 phút.
2.2.5 Xử lý số liệu.
- Nhập và sử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20, Microsoft Excel 2010.
- Sử dụng một số thuật toán: + Tính tỷ lệ phần trăm (%).
+ Tính giá trị trung bình, trung vị, giá trị cực đại, cực tiểu, đọ lệch chuẩn.
- Sử dụng các test thống kê:
+ Sử dụng test kiểm định thống kê Levene’s để kiểm định hai trung Mổ lấy thai
Hồi sức thai.
bình.
+Sử dụng test Fishes’s Exact Test để kiểm định mối liên hệ giữa hai biến định tính khi tần số mong đợi dưới 5 lớn hơn 20%.
+ Các test thống kê sử dụng mức ý nghĩa p < 0,05. Công thức tính toán các giá trị chẩn đoán:
Phương pháp chẩn đoán
Kết quả sau sinh
Có Không
Có a b
Không c d
Độ nhạy của phương pháp =
Độ đặc hiệu =
Giá trị dự báo dương tính =
Giá trị dự báo âm tính =
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu nhịp tim thai qua cardiotocography trong chuyển dạ ở thai đủ tháng có ối vỡ sớm của 146 thai phụ, tôi có kết quả nghiên cứu như sau: