KHÁC
3.3.1. Liên quan giữa CTG và phương pháp kết thúc thai kỳ
Bảng 3.10. Liên quan giữa CTG và phương pháp kết thúc thai kỳ
Kết quả cuộc chuyển dạ CTG loại I CTG loại II P n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Sinh thường 79 63,9 12 55,6 < 0,05 Mổ lấy thai 40 36,1 15 44,4 Tổng 115 100 31 100 Nhận xét:
Tỷ lệ thai phụ sinh thường nhóm CTG loại I là 72,6%. Ngược lại 95,5% thai phụ sinh mổ ở nhóm CTG loại II, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
3.3.2. Liên quan giữa CTG và màu sắc nước ối
Bảng 3.11. Liên quan giữa CTG và màu sắc nước ối
Loại CTG Màu sắc nước ối Loại I Loại II P n Tỷ lệ % N Tỷ lệ % Trong 122 98,4 16 72,7 p < 0,01 Xanh nhạt 2 1,6 5 22,7 Xanh đặc 0 0,0 1 4,6 Tổng 115 100 31 100 Nhận xét:
- Màu nước ối trong chiếm 98,4% ở loại CTG loại I cao hơn nhóm CTG loại II (72,7%), ngược lại màu xanh nhạt ở loại II là 22,7% cao hơn loại I (1,6%); có màu xanh đặc ở loại II chiếm 4,6%.
Thời gian Vỡ ối n Tỷ lệ % N Tỷ lệ % < 6 giờ p < 0,01 ≥ 6 giờ Tổng 115 100 31 100
3.3.3. Liên quan giữa CTG và tuổi thai
Bảng 3.12. Liên quan giữa CTG và tuổi thai
Phân loại
CTG n X ± SD Cực tiểu Cực đại Trung vị P
Loại I 124 38,67 ±1,06 37 41 39
< 0,05
Loại II 22 39,27 ± 0,98 38 41 40
Tổng 146 38,76± 1,07 37 41 39
Nhận xét
Tuổi thai TB trong nghiên cứu là 38,76 ± 1,07 tuần. Ở nhóm CTG I, tuổi thai TB là 38,67 ±1,06 tuần thấp hơn nhóm CTG loại II (39,46 ± 0,88 tuần), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
3.3.4. Liên quan giữa APGAR và CTG
Bảng 3.11 Liên quan giữa APGAR và NTTCB trên CTG
APGAR NTTCB 7-8 9-10 P n % n % < 110 nhịp/phút 2 3,8 0 0,0 <0,01 110-160 nhịp/phút 47 90,4 94 100 >160 nhịp/phút 3 5,8 0 0,0 Tổng 52 100 94 100
Apgar TB (điểm) Apgar TB=9,15 ± 0,95điểm IAMAX =10; IAMin =7,
Nhận xét:
Nhịp tim thai cơ bản (NTTCB) chậm ở nhóm Apgar 7-8 có tỷ lệ 3,8% và nhanh là 5,8%, Apgar 9-10 có 100% NTTCB bình thường. APGAR trung bình =9,15±0,95 điểm, Apgar thấp nhất là 7 và cao nhất là 10. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Bảng 3.12. Liên quan giữa APGAR và DĐNT trên CTG
APGAR DĐNT 7-8 9-10 p n % N % ≤ 5 nhịp/ phút 6 11,5 0 0,0 < 0,01 6 – 25 nhịp/phút 46 88,5 94 100 Tổng 52 100 94 100 Nhận xét
11,5% thai phụ có DĐNT bất thường (≤ 5 nhịp/ phút) ở nhóm Apgar 7-8, và không có trường hợp nào bất thường nhóm 9-10. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01)
Bảng 3.13. Tỷ lệ APGAR và nhịp tăng trên CTG
APGAR Nhịp tăng 7-8 9-10 P n % n % Có 25 48,1 66 70,2 < 0,01 Không 27 51,9 28 29,8 Tổng 52 100 94 100 Nhận xét
Có 25 thai phụ nhịp tim tăng, nhóm Apgar 7-8 chiếm 48,1% và Apgar 9- 10 là 70,2%
Bảng 3.14. Tỷ lệ APGAR và nhịp giảm trên CTG
APGAR NGBĐ 7-8 9-10 Tổng n % n % n % Có 18 34,6 3 3,2 21 14,4 Không 34 65,4 91 96,8 125 85,6
P < 0,01
Nhận xét
Nhóm apgar 7-8 điểm có 34,6% trường hợp có NGBĐ, chỉ 3,2% NGBD ở nhóm apgar 9-10 điểm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,01).
3.3.6. Liên quan giữa CTG và tình trạng trẻ sơ sinh
Bảng 3.17. Liên quan giữa CTG và cân nặng trẻ sơ sinh
Cân nặng trẻ sơ sinh (gr) CTG loại I CTG loại II p n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % < 3000 49 39,5 1 22,7 >0,05 3000 – 3500 61 49,2 14 63,6 3501 – 4000 10 8,1 3 13,7 >4000 4 3,2 0 0,0 Tổng cộng 124 100 22 100 TLTB 3.078,23 ± 429,51 3.145,45 ± 371,26 Nhận xét:
Tỷ lệ trẻ sơ sinh cân nặng nhóm CTG loại I ở nhóm 2500-2999g và > 4000g cao hơn nhóm loại II . Không có thai phụ nào sinh trẻ > 4000 g ở nhóm CTG II., sự khác biệt khôngcó ý nghĩa thống kê (p>0,05) .
Chương 4 BÀN LUẬN
Thực hành tốt monitoring trong sản khoa và thăm khám lâm sàng có thể giúp cho các nhà thực hành sản khoa có thể phân tích và diễn giải các kết quả của biểu đồ tim thai, phát hiện các bất thường của tim thai và cơn co TC có thể xảy ra trong thai kỳ và trong chuyển dạ để có thể xử trí một cách tốt nhất cho thai nhi và sản phụ.
Nghiên cứu nhịp tim thai qua cardiotocography trong chuyển dạ ở thai đủ tháng có ối vỡ sớm của 146 thai phụ, chúng tôi có nhận xét và bàn luận như sau:
4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tuổi của thai phụ
Đa số thai phụ ở nhóm 25-29 tuổi với 79 trường hợp chiếm 49,3%; nhóm thai phụ 30-34 tuổi là 20,5%, chỉ 4 trường hợp thai phụ ≥ 40 tuổi (2,1%). Tuổi trung bình là 27,94 ± 4,55 tuổi, tuổi nhỏ nhất 19 tuổi, tuổi lớn nhất là 44 tuổi. Nhóm tuổi 25-34 tuổi chiếm tỷ lệ cao (69,8%), đây là độ tuổi có tỷ lệ sinh sản cao nhất trong cộng đồng chung, nhóm tuổi này đã hoàn chỉnh về giải phẫu, chức năng sinh lý, tâm lý nên thích hợp để mang thai. Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu về sản phụ mang thai đủ tháng của các tác giả trong và ngoài nước: Trương Thị Thanh Huyền (2015) kết quả ghi nhận ở nhóm 25-34 tuổi chiếm 61,2%, tuổi TB thai phụ là 27,6 ± 4,9 tuổi, nhỏ nhất 17 tuổi và lớn nhất 41 tuổi [12] Đặng Văn Pháp và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 379 sản phụ có tuổi mẹ 27,23 ± 12 tuổi, tuổi lớn nhất 42 và nhỏ nhất 18 [17], [18], Hoàng Bảo Nhân và cộng sự (2013) khi nghiên cứu 359 sản phụ mang thai đủ tháng có tuổi mẹ TB là 30,6 ± 6,5 tuổi [ 16 ]. Phan Thị Hồng Ngọc (2014) cho thấy tuổi thai phụ trung bình là 2,7 ± 4,3 tuổi, tuổi lớn nhất 41 và nhỏ nhất 19 tuổi [15 ], Kehl S., et al (2017), nghiên cứu 816
thai phụ chuyển dạ vở ối sớm tại Đức ghi nhận tuổi TB thai phụ là 30,7 ± 5,2 tuổi [47]
4.1.2 Nghề nghiệp và nới cư trú của thai phụ
Nghề nghiệp thai phụ phân bố không đồng đều, phần lớn thai phụ là nghề tự do chiếm 48,6%, buôn bán, nội trợ chiếm 28,1%; công nhân là 21,2%, Chỉ có 2 CBCNV là 2,1%.
Có 105 thai phụ ở nông thôn chiếm 71,9%, thành thị là 28,1%
4.1.3. Số lần mang thai (số lần sinh)
Số thai phụ mang thai lần 1 chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,6%, mang thai lần 2 là 34,2%, mang thai ≥ lần 3 (19,2%), số lần sinh thấp nhất là 1 lần, lần sinh cao nhất là 6 lần. Kết quả này tương đồng với một số tác giả nghiên cứu tại Huế như: Nghiên cứu Phan Thị Hồng Ngọc (2014) cho thấy kết quả sinh con so chiếm tỷ lệ cao nhất là 68,5%, sinh con thứ 3 trở lên chiếm 6,7%, nhiều nhất là 4 lần và thấp nhất là 1 lần [15], Các kết quả trên phù hợp chung với xu hướng xã hội hiện nay, các bà mẹ và gia đình chỉ sinh 1 đến 2 con, thực hiện tốt kế hoạch hóa gia đình.
4.1.4 Tuổi thai
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên các thai phụ mang thai đủ tháng có dấu hiệu chuyển dạ. Số thai phụ mang thai 39-40 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất 60,9%; nhóm thai phụ 37-38 tuần chiếm 37,0% và thấp nhất > 40 tuần chỉ 2,6%. Tuổi thai TB là 38,76 ± 1,07 tuần, tuổi thai nhỏ nhất 37 tuần, tuổi thai lớn nhất 41 tuần.Kết quả này phù hợp với sinh lý mang thai và chuyển dạ. Kết quả chúng tôi phù hợp với một số nghiên cứu: Hoàng Bảo Nhân và cộng sự (2013) cho thấy tuổi thai trung bình là 40,0 ± 1,5 tuổi [16 ], Lê Quang Vinh (2009) tuổi thai trung bình là 39,7 ± 1,4 tuần [28 ] . Desai DS et al (2017) có tuổi thai > 40 tuần [42] Kehl S., et al (2017) nghiên cứu 816 thai phụ chuyển dạ vở ối sớm tại Đức ghi nhận tuổi thai trung bình là là 39,4 ± 1,1 tuần [47]. Kết quả của Lee KA, Lee SM et al (2010) là tuổi thai trung
bình là là 40,2 ± 1,0 tuần [50]. Kumari R. nghiên cứu trên 75 sản phụ với kết quả tuổi thai trung bình là 40,53 ± 1,48 tuần (95% CI: 40,19 - 40,80) [49], một nghiên cứu khác ở Ấn Độ ghi nhận tuổi thai trung bình là 39,06 ± 1,23 tuần [62].
4.1.5. Phương pháp kết thúc thai kỳ
Qua bảng 3.5 kết quả nghiên cứu ghi nhận đa số các thai phụ sinh thường chiếm 62,3% và 37,7% sinh phẫu thuật, trong đó sinh do mổ suy thai chiếm cao nhất 13,6%, chuyển dạ đình trệ là 9,6% và mổ lấy thai chiếm 5,5%. Hoàng Bảo Nhân và cs (2013) khi nghiên cứu 356 sản phụ mang thai đủ tháng có ối xanh được chỉ định mổ thai chiếm 52,4% [16]. Andersen cho rằng tỷ lệ mổ lấy thai sẽ cao nếu như phát khởi chuyển dạ khi cổ tử cung không thuận lợi (chỉ có Bishop < 5). Khi chờ đợi một sự chuyển dạ tự nhiên ở những trường hợp ối vỡ sớm cần phải theo dõi tình trạng của thai bằng monitoring sản khoa, giúp xác định được ngôi thai, tuổi thai và tính trạng của dịch ối.
4.2. ĐẶC ĐIỂM CARDIOTOCOGRAPHY TRONG CHUYỂN DẠ ỞTHAI ĐỦ THÁNG CÓ ỐI VỠ SỚM THAI ĐỦ THÁNG CÓ ỐI VỠ SỚM
4.2.1. Các đặc điểm của CTG
+ Về nhịp tim thai: Bình thường NTTCB dao động trong khoảng 110
đến 160 nhịp/phút, ngoài giới hạn này thường là bệnh lý. [5], [ 2] Trong 146 thai phụ chuyển dạ của chúng tôi nhận thấy NTTCB trong quá trình chuyển dạ thay đổi nhiều, tất cả được tính ngoài cơn co của tử cung hay các cử động của bào thai cũng như không phải lúc khám âm đạo. Kết quả ở bảng 3.6 chúng tôi có NTTCB bình thường chiếm khoảng 96,5% (141 trường hợp). Theo y văn và một số tác giả cho rằng đó là do việc chín muồi của hệ thống thần kinh tự động, trong chuyển dạ việc đầu thai nhi bị ép, uốn khuôn trong ống đẻ hay các receptor cảm áp và hóa học định vị tại quai động mạch chủ, xoang cảnh, khi có cơn co tử cung làm gia tăng áp lực máu ở cơ quan nhận cảm sẽ chuyển những xung động đến trung tâm thần kinh phế vị và trung tâm
thần kinh họng hầu ở trung não kích thích trung tâm ức chế làm giảm nhịp tim và giảm áp lực trong máu. Về các hình thái NTTCB khác như với 2 trường hợp nhịp chậm (< 110 nhịp/phút) chiếm 1,3% và nhịp nhanh (> 160 nhịp/phút) là 5,8%. So sánh với nghiên cứu của Đặng Văn Pháp cho thấy NTTCB bình thường là 93,41% [17]. Kết quả nghiên cứu của nghiên cứu Phan Thị Hồng Ngọc (2014) ghi nhận NTTCB chậm chiếm 8,6%, NTCB nhanh chiếm 10,5% [15]. Desai DS et al (2017), nghiên cứu nhịp tim thai nhi của 136 thai phụ, kết quả ghi nhận NTTCB chậm là 6,61%, NTTCB nhanh chiếm 40,44% [42]
+ Dao động nội tại (DĐNT):
Theo ghi nhận mà chúng tôi có được trong 146 thai phụ khi chuyển dạ, DĐNT của nhịp tim thai trong suốt quá trình chuyển dạ. Cụ thể với độ DĐNT là từ 6 đến 25 nhịp/phút chiếm tỷ lệ cao nhất ( 95,9%). Nhóm DĐNT tối thiểu là 4,1%.
DĐNT được xem như là nhịp tim thai không đều nhưng bình thường, có được điều này là do kết quả của một cân bằng động giữa hệ giao cảm và phó giao cảm. Hamacher gọi đó là tần số nhịp tim thai, biên độ dao động của nó phản ánh tình hình hiện tại về chức năng tim mạch của thai nhi và khả năng đáp ứng của nó trong chuyển dạ [7], [18], [61]. Theo y văn thì với dao động từ 5 - 15 nhịp/phút xung quanh NTTCB đó là một dấu hiệu khả quan về lượng O2 trong máu cùng với lượng dự trữ trong mô của thai nhi. Nếu số nhịp tim thai của DĐNT giảm thấp hơn 3 lần/phút thì thường là do trung tâm thần kinh bị ức chế hoặc phối hợp với thai nhi bị thiếu O2 [3],[5],[7]. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có khoảng 5,8% DĐNT dưới 5 nhịp/phút (bảng 3.6), có lẽ do thai ngũ vì nếu thai suy thật sự thì điều này không xảy ra. Chúng ta đã biết khi có cơn co tử cung tuần hoàn tử cung nhau bị cản trở tạm thời và nếu không được can thiệp bằng cách cho thở O2, làm tăng lưu lượng tuần hoàn hay thay đổi tư thế thì thai sẽ rơi vào tình trạng suy. Đáp ứng đầu
tiên đối với tình trạng đó là tăng nhịp tim do hệ thống phó giao cảm bị kích thích, sau đó sẽ giảm. Nhịp tim thai giảm nặng còn gọi là nhịp phẳng do thai suy nặng và do hệ thống thần kinh tự động không còn đáp ứng với các can thiệp nữa. Kết quả nghiên cứu Đặng Văn Pháp cho thấy DĐNT là từ 5-10 nhịp/phút vào thời kỳ tiềm tàng chiếm tỷ lệ là 60,40% các trường hợp và DĐNT này chiếm 58,42% vào thời kỳ hoạt động, tác giả cho rằng phải chăng đây tính chất bình thường của các thai nằm trong giới hạn đủ tháng, khi các yếu tố nguy cơ đã bị loại bỏ [17], [18]. Nghiên cứu Phan Thị Hồng Ngọc (2014) cho thấy DĐNT tối thiểu (≤ 5 nhịp/phút) chiếm 23,8%, không có DĐNT (2,9%) [15]; Desai DS et al (2017), kết quả nghiên cứu ghi nhận DĐNT chậm là 30,88%, [42]
Nhịp DĐNT bất thường có ý nghĩa trong việc tiên lượng thai suy. Nhiều tài liệu trong và ngoài nước đều cho rằng DĐNT < 5 nhịp/phút thường biểu hiện tình trạng thai suy rất nặng hoặc thai chết vì lúc này tình trạng thiếu oxy đã nặng đến mức làm tổn thương đến hệ thần kinh trung ương [4], [7],[9]
- Nhịp tăng
Khi xuất hiện nhịp thai tăng trên monitoring sản khoa đó là dấu hiệu tốt và chúng ta có thể nói thai có đáp ứng với các cử động của thai hay sự co của tử cung, tuy nhiên không có nhịp tăng cũng không phải là dấu hiệu không tốt khi không kèm với các nhịp khác.
Kết quả chúng tôi ghi nhận qua bảng 3.6. có 62,3% thai phụ có nhịp tăng, một số nghiêm cứu trong nước và nước ngoài cho thấy : Phan Thị Hồng Ngọc (2014) kết quả ghi nhận nhịp tăng chiếm 63,8%[15]; Desai DS et al (2017), kết quả nghiên cứu cho thấy nhịp tăng chiếm 67,74% [42]
- Nhịp giảm biến đổi
Khi tiến hành phân tích tim thai trên CTG, chúng ta cần đánh giá tổng quát về các dạng nhịp tim bao gồm NTTCB, độ DĐNT, các nhịp tăng, nhịp giảm…trong đó nhịp giảm trong NGBĐ cần phân tích kỷ về các đặc điểm của
nó như biên độ, thời gian vì đó là dạng tim thai bất thường hay gặp trong chuyển dạ, nó chiếm tỉ lệ cao nhất trong các dạng biểu đồ nhịp tim thai liên tục bất thường. Kết quả chúng tôi ghi nhận có 22 trường hợp có NGBĐ chiếm 14,3%.
Kết quả Phan Thị Hồng Ngọc (2014) ghi nhận NGBĐ chiếm 46,7%[15]; Desai DS et al (2017), kết quả cho thấy NGBĐ là 2,20% [42]
Nhịp giảm biến đổi thường quy cho chèn ép rốn, có thể một phần hay toàn bộ. Sự phối hợp giữa nhịp giảm biến đổi, giảm dao động nội tại, tim thai nhanh tương đối và không thấy có nhịp tăng thường liên quan đến hội chứng hít phân su.[26]
4.2.2 Phân loại CTG
- Dựa vào các hình ảnh CTG bao gồm các yếu tố sau: Nhịp tim thai cơ bản, Dao động nội tại, Nhịp tăng, Nhịp giảm: DIP 1, DIP 2, DIP 3, nhịp giảm kéo dài, Nhịp tim thai hình sin. Phân loại CTG thành 3 nhóm theo phân loại của ACOG (2009) [29]
Kết quả chúng tôi ghi nhận loại I và II đáp ứng theo yếu cầu của ACOG (2009) . Ở biểu đồ 3.2 cho thấy 84,9% thai phụ (124 trường hợp) CTG là loại I, và 22 trường hợp loại II chiếm 15,1%. Phan Thị Hồng Ngọc (2014) kết quả ghi nhận CTG loại II chiếm đa số 97,1%; CTG loại III chỉ chiếm 2,9% [15]. Hoàng Bảo Nhân, Nguyễn Vũ Quốc Huy (2012) ghi nhận CTG bất thường chiếm 32,6% và bình thường thường 67,4% [16]. Một nghiên cứu mô tả cắt ngang trên thai phụ đủ tháng có ối xanh tại Ấn Độ đã ghi nhận kết quả: CTG loại I chiếm 63%, loại II chiếm 25% và loại III là 12 % [43]. Kumari R (2012) ghi nhận với CTG loại I là 30,7%, loại II chiếm 52,0% và loại III là 17,3% [49]. Chứng tỏ rằng với tất cả các kết quả nghiên cứu trên cho thấy CTG loại III rất hiếm gặp.
4.2.2. Đặc điểm nước ối
Theo thực tế đa số thai phụ đến viện với lý do ra nước âm đạo ở nhà và thời gian này thường < 6 giờ, qua bảng 3.9 kết quả chúng tôi ghi nhận 94,2% thời gian vở ối ≤ 6 giờ và 96,0% trường hợp ối màu trong và 5% ối màu xanh nhạt. Thời gian vỡ ối ≤ 6 giờ có 21 trường hợp chiếm 13,6%, trong đó