Thiết kế nghiên cứu - : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG- 123docz.net

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.3.1. Cỡ mẫu

n= Z2

(1- α/2)p x(1−p)

(Ԑ . p)2 [81] Trong đó:

n: Tổng số đối tượng cần điều tra. Z (1- α/2)= 1,96 khoảng tin cậy 95%. Ԑ = 0,06 là giá trị tương đối, lấy Ԑ = 0,06.

bằng NRS 2002 của Lê Thùy Trang năm 2018 [80].

 Cỡ mẫu là 97 đối tượng, cộng thêm 5% bỏ cuộc là 105 đối tượng.

2.3.2. Phương pháp chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Chọn tất cả các bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương được chẩn đoán TBMMN ở khoa Cấp cứu đột quị, khoa Thần kinh-Alzheimer và thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng trong thời gian nghiên cứu cho đến khi đủ cỡ mẫu. Trong thời gian lấy mẫu, nghiên cứu đã thu thập số liệu được 125 đối tượng.

2.4. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

Thu thập số liệu vào ngày đầu bệnh nhân nhập viện và lặp lại vào ngày thứ 7 sau quá trình nằm viện.

2.4.1. Nhân trắc

Chu vi vòng cánh tay: Đối tượng gập khuỷu tay vuông góc 90 độ. Đo

và xác định điểm giữa nối mỏm cùng xương vai và mỏm trên khuỷu xương cánh tay. Tay để thõng tự nhiên, dùng thước mềm không chun giãn, vòng thước xung quanh điểm giữa đã xác định, không quá chặt cũng không quá lỏng. Đọc kết quả theo cm, với 1 số thập phân.

Hình 2.1. Các bước đo chu vi vòng cánh tay Chẩn đoán SDD theo chu vi vòng cánh tay:

+ MUAC < 23(cm) đối với nam. + MUAC < 22(cm) đối với nữ.

Chiều dài cẳng chân

Đo chiều dài cẳng chân của bệnh nhân bằng thước mềm không chun giãn, độ chính xác 0,1cm.

Người bệnh nằm ngửa, gấp đầu gối trái sao cho tạo thành một góc 90o, đo từ đầu gối đến bàn chân. Đọc và ghi lại chính xác số liệu tới 0,1 cm.

Hình 2.2. Cách đo chiều dài cẳng chân

Chiều cao:

Đối với những bệnh nhân đứng được, nghiên cứu sử dụng thước Seca Đức (độ chính xác 0,1 cm). Bệnh nhân đứng thẳng quay lưng vào thước đo, 2 gót chân chạm nhau, trục dọc của cơ thể trùng với trục của thước, hai cánh tay buông thõng. Kéo eke của thước từ trên xuống dưới đến khi áp sát đến đỉnh đầu và vuông góc với thước. Đọc, ghi lại kết quả với 1 số lẻ. Ví dụ: 159,5 cm.

Với những bệnh nhân TBMMN nằm liệt giường, hôn mê không đứng được, thường không đo được chiều cao đứng. Do đó nghiên cứu sử dụng công thức ước tính chiều cao từ chiều dài cẳng chân do Cheng HS và cộng sự (2001) thực hiện trên 1179 người trưởng thành cho quần thể dân Châu Á (tại Đài Loan):

+ Chiều cao nam = 85,1 + (1,73 x chiều dài cẳng chân) – (0,11 x tuổi) + Chiều cao nữ = 91,45 + (1,53 x chiều dài cẳng chân) – (0,16 x tuổi) [55].

Cân nặng

Đối với những bệnh nhân đứng được, sử dụng cân TANITA (BF-679) có độ chính xác 0,1 kg. Khi cân người bệnh mặc quần áo mỏng, bỏ giày dép. Qui định người bệnh được cân vào một thời điểm nhất định trong ngày, thống nhất cân vào buổi sáng. Người bệnh đứng giữa bàn cân ở tư thế đứng thẳng, không chạm bất cứ vật gì xung quanh. Đọc và ghi kết quả với một số lẻ. Ví dụ: 56,2 kg.

Với những bệnh nhân nằm liệt tại giường, hôn mê việc cân bệnh nhân rất khó khăn. Do đó nghiên cứu sử dụng công thức tính cân nặng qua ước tính BMI từ chu vi vòng cánh tay:

BMI(kg/m2) = 0,873 × MUAC – 0,0442 [82].

Chỉ sớ khới cơ thể (BMI)

(BMI)= cân nă ng(´ kg)

chiê ucao` (m)2 [56]

Tiêu chuẩn chẩn đoán CED theo GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) của ESPEN (2015):

+ Chỉ số khối cơ thể BMI<18,5 đối với người dưới 70 tuổi + Hoặc BMI<20,0 với người từ 70 tuổi trở lên [58].

2.4.2. Sàng lọc dinh dưỡng theo bộ công cụ NRS 2002

Phương pháp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 dựa vào các tiêu chí: Tình trạng sụt cân, tình trạng giảm khẩu phần, BMI, bệnh nặng kèm theo.

Tình trạng sụt cân:

+ Hỏi người bệnh hoặc người nhà cân nặng hiện tại, cân nặng trước đó và thời gian cân gần đây nhất.

+ Tính % sụt cân = cân nặng trước đó(kg)−cân nặng hiện tại(kg)

Tình trạng ăn uống:

Ghi nhận tình trạng ăn uống hàng ngày của người bệnh + Hoàn toàn không ăn uống gì.

+ Ăn bằng 25%, 50%, 75% so với thường ngày.

+ Chỉ ăn cháo, súp, nước năng lượng thấp. Ví dụ:nước trắng, nước trà, cháo trắng, nước cháo, súp lỏng chỉ hầm nguyên liệu lấy nước uống.

BMI: cân đo người bệnh để xác định BMI. Bệnh nặng kèm theo:

+ Điểm = 1: người bệnh mắc bệnh mạn tính, nhập viện do các biến chứng như gãy xương đùi, xơ gan có biến chứng, đợt cấp COPD, lọc thận định kỳ, ĐTĐ, ung thư...Trong hầu hết các trường hợp nhu cầu chất đạm tăng nhưng vẫn có thể cung cấp đủ bằng đường miệng qua chế độ ăn hay dinh dưỡng bổ sung.

+ Điểm = 2: Người bệnh liệt giường do bệnh, hậu phẫu, đại phẫu vùng bụng, TBMMN, viêm phổi nặng, bệnh máu ác tính. Nhu cầu chất đạm thật sự tăng lên, trong nhiều trường hợp cần nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

+ Điểm = 3: Người bệnh thuộc khoa chăm sóc đặc biệt với sự hỗ trợ máy thở oxi, chấn thương đầu, ghép tủy... nhu cầu chất đạm tăng lên và không thể bù ngay cả bằng đường tĩnh mạch.

Tổng điểm từ 0 đến 7 điểm, nếu tổng từ 3 điểm trở lên, người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng, và cần có kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng (Mẫu phiếu kèm theo ở phần phụ lục).

Điểm NRS ≥ 3: Người bệnh có nguy cơ về dinh dưỡng. Điểm NRS < 3: Sàng lọc người bệnh lại hàng tuần.

2.4.3. Thực trạng nuôi dưỡng và khẩu phần ăn

Thu thập dữ liệu về đường nuôi dưỡng bệnh nhân: nuôi qua đường miệng, sonde dạ dày, tĩnh mạch. Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng.

Hỏi ghi khẩu phần 24 giờ: Hỏi và ghi lại tất cả các thực phẩm mà người bệnh ăn trong một ngày kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ vào buổi tối.

+ Tất cả các thực phẩm mà bệnh nhân ăn bao gồm đường miệng và đường ống thông được ghi chép từ bệnh án kết hợp với quan sát. Phỏng vấn điều dưỡng chăm sóc hoặc người nhà về các thực phẩm mà bệnh nhân ăn.

+ Thu thập số liệu bao gồm số lượng thực phẩm, cách chế biến thực phẩm trong mỗi bữa, công thức của sản phẩm từ nhãn sản phẩm, từ xuất ăn của bệnh viện (nếu bệnh nhân ăn theo chế độ ăn của bệnh viện).

Tính toán giá trị dinh dưỡng của khẩu phần theo phần mềm do Viện Dinh dưỡng xây dựng dựa trên số liệu của “Bảng thành phần thực phẩm Việt Nam 2007” [83].

Khẩu phần qua nuôi đường tĩnh mạch: Tất cả các dung dịch nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch trong ngày được thu thập từ bệnh án kết hợp với quan sát bao gồm: ngày, giờ truyền, tên dịch truyền, thành phần và nồng độ các chất dinh dưỡng, số lượng dịch được truyền trong ngày.

2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu

Nhóm biến số và chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

+ Tuổi: tuổi của người bệnh tính theo năm dương lịch. + Giới tính: nam, nữ.

+ Trình độ học vấn: không đi học, cấp 1, cấp 2, cấp 3, trung cấp/đại học. + Nghề nghiệp: làm ruộng, công nhân/viên chức, kinh doanh buôn bán tự

do, hưu trí.

+ Các bệnh lý khác kèm theo: có, không.

+ Loại TBMMN: xuất huyết não, nhồi máu não. + Số lần mắc TBMMN: lần đầu, từ 2 lần trở lên.

Nhóm biến số và chỉ số về tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu:

+ Chỉ số về nhân trắc có: Chu vi vòng cánh tay, chiều dài cẳng chân, chiều cao, cân nặng, BMI (ngày đầu nhập viện và ngày 7 sau nằm viện).

+ Chỉ số về hóa sinh máu có: Albumin, CRP, hemoglobin, cholesterol, triglycerid, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol (ngày đầu nhập viện và ngày 7 sau nằm viện).

+ NRS 2002: có nguy cơ dinh dưỡng, không có nguy cơ dinh dưỡng.

Nhóm biến số và chỉ số về thực trạng nuôi dưỡng của đối tượng nghiên cứu:

+ Đường nuôi dưỡng: nuôi qua đường miệng, sonde dạ dày, tĩnh mạch. + Thời gian nuôi dưỡng: thời gian bắt đầu nuôi dưỡng qua đường miệng, sonde dạ dày, tĩnh mạch.

+ Khẩu phần ăn: Tổng năng lương, protein, lipid trong chế độ ăn qua các đường.

2.6. Quy trình thu thập số liệu

Bước 1. Lựa chọn bệnh nhân TBMMN trong vòng 24 – 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện.

Bước 2. Thu thập thông tin chung và đặc điểm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu.

Bước 3. Thu thập các chỉ số nhân trắc (chu vi vòng cánh tay, chiều dài cẳng chân, cân nặng, chiều cao, BMI). Ghi chép lại các chỉ số xét nghiệm hóa sinh (Albumin, CRP, hemoglobin, cholesterol, triglycerid, HDL-C, LDL-C) từ ngày

đầu nhập viện. Lặp lại vào ngày thứ 7 sau quá trình nằm viện. Bước 4. Đánh giá nguy cơ dinh dưỡng bằng NRS 2002.

Bước 5. Điều tra thực trạng nuôi dưỡng người bệnh trong ngày đầu tiên nhập viện, lặp lại vào ngày thứ 7 sau quá trình nằm viện.

2.7. Phân tích số liệu

Tất cả các phân tích thống kê được xử lý bằng phần mềm STATA 12.0. Sử dụng các test thống kê: T test, Sign test, Fisher’s exact test, Mann Whitney test [81].

2.8. Sai số và khống chế sai số trong nghiên cứu

Sai số

+ Sai số ngẫu nhiên: các sai số khi đo lường (ví dụ: cân, đo).

+ Sai số thông tin: hay gặp sai số nhớ lại hoặc sai số ước lượng (ví dụ: thường thấy khi khai thác khẩu phần ăn hằng ngày).

+ Sai số phỏng vấn: do kỹ thuật phỏng vấn của điều tra viên.

Cách khắc phục sai số

+ Kỹ thuật cân đo chính xác, dụng cụ cân, đo được sử dụng như nhau trên toàn bộ đối tượng nghiên cứu.

+ Công cụ thu thập thông tin đã được thử nghiệm và điều chỉnh phù hợp với nghiên cứu.

+ Bộ câu hỏi rõ ràng, ngôn ngữ dễ hiểu.

+ Các định nghĩa, tiêu chuẩn, chỉ tiêu rõ ràng để phân loại đúng tình trạng dinh dưỡng.

+ Thống nhất chung kỹ thuật thu thập thông tin số liệu: số liệu nhân trắc (cân nặng, chiều cao, chu vi vòng cánh tay, chiều dài cẳng chân), cách hỏi và ghi khẩu phần ăn, dịch truyền (nếu có)...

+ Kiểm tra lại mỗi phiếu sau khi phỏng vấn.

2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng, và sự đồng ý của Ban lãnh đạo bệnh viện Lão khoa Trung ương.

Các đối tượng tham gia nghiên cứu được cung cấp đầy đủ thông tin về mục đích, nội dung nghiên cứu, tình nguyện tham gia vào nghiên cứu và cũng có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào, không cần lý do. Các đối tượng tham gia nghiên cứu được giữ bí mật.

Các số liệu nghiên cứu được bảo quản chặt chẽ, chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu khoa học, viết báo cáo và cung cấp cho từng đối tượng nghiên cứu khi cần thiết.

Nghiên cứu chỉ có mục đích nhằm đề ra những biện pháp nâng cao sức khỏe người bệnh, ngoài ra không có mục đích nào khác.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm n % Nhóm tuổi 50 - 59 tuổi 60 - 69 tuổi 70 - 79 tuổi ≥ 80 tuổi 6 29 33 57 4,8 23,2 26,4 45,6 Trung bình: 76,0 ± 10,4 Giới Nam Nữ 66 59 52,8 47,2 Trình độ học vấn Không đi học Cấp 1 (lớp 1-5) Cấp 2 (lớp 6-9) Cấp 3 (lớp 10-12) Trung cấp/cao đẳng/đại học

26 17 26 27 29 20,8 13,6 20,8 21,6 23,2 Nghề nghiệp Làm ruộng Công nhân/viên chức Kinh doanh, buôn bán tự do

Hưu trí 40 39 19 27 32,0 31,2 15,2 21,6 Nhận xét:

Trong tổng số 125 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu độ tuổi trung bình là 76,0 ± 10,4, trong đó có 6 bệnh nhân lứa tuổi từ 50 – 59 chiếm tỷ lệ 4,8%, bệnh nhân ở nhóm tuổi từ 60 – 69 có 29 bệnh nhân (23,2%), bệnh nhân ở nhóm tuổi từ 70 – 79 có 33 người (26,4%) và nhóm bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm trên 80 tuổi có 57 người với tỷ lệ 45,6%.

Trong nghiên cứu, bệnh nhân nam có 66 người chiếm tỷ lệ 52,8%, còn lại là bệnh nhân nữ có 59 người chiếm tỷ lệ 47,2%.

tỷ lệ 20,8%, hết cấp 3 chiếm tỷ lệ 21,6%, không đi học chiếm 20,8% và tỷ lệ học trung cấp/cao đẳng/đại học chiếm 23,2%. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu làm ruộng gồm 40 người chiếm tỷ lệ 32,0%, công nhân/viên chức 39 người (31,2%), kinh doanh buôn bán tự do có 19 người (15,2%), hưu trí 27 người (21,6%).

Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm n %

Số lần bị TBMMN Lần đầu ≥2 lần 75 50 60,0 40,0 Loại TBMMN

Xuất huyết não Nhồi máu não

26 99

20,8 79,2

Bệnh lý khác kèm theo Có Không 122 3 97,6 2,4 Nhận xét:

Trong số 125 đối tương nghiên cứu nhận thấy có 75 người là mắc TBMMN lần đầu chiếm tỷ lệ 60,0%, còn lại 50 người là những bệnh nhân đã mắc tái phát TBMMN từ hai lần trở lên chiếm tỷ lệ 40,0%. Có đến 99 bệnh nhân chẩn đoán TBMMN ở thể nhồi máu não chiếm tỷ lệ 79,2% và 26 bệnh nhân thể xuất huyết não chiếm 20,8%. Hầu hết các bệnh nhân ngoài bị TBMMN còn có thêm các bệnh lý khác kèm theo chiếm 97,6%.

71 8.3 15 32 7.5 4.62 tim mạch thần kinh hô hấp

nội tiết - chuyển hóa

thận - tiết niệu tiêu hóa

khác

Biểu đồ 3.1 . Các bệnh lý khác kèm theo

Nhận xét:

Đa phần đối tượng nghiên cứu mắc các bệnh lý kèm theo là những bệnh liên quan đến tim mạch chiếm đến 71,0%, bệnh lý về nội tiết - chuyển hóa chiếm 32,0%, bệnh lý hô hấp chiếm 15,0%, còn lại những bệnh lý liên quan đến thần kinh, thận – tiết niệu, tiêu hóa và các bệnh lý khác lần lượt chiếm tỷ lệ là: 8,3%, 7,5%, 4,6%, 2,0%.

3.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu

3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu lúc nhập viện

Bảng 3.3. Số đối tượng nghiên cứu sử dụng MUAC và chiều dài cẳng chân để ước tính cân nặng và chiều cao

Tình trạng n %

Đứng được: đo trực tiếp chiều cao, cân nặng 42 33,6% Không đứng được, hôn mê: phải sử dụng

MUAC và chiều dài cẳng chân để ước tính

83 66,4%

Chỉ số nhân trắc Chung´

x ± SD

Cân nặng (kg) 50,9 ± 7,6

Chiều cao (cm) 153,1 ± 6,1

BMI (kg/m2) 21,6 ± 2,2

Chu vi vòng cánh tay (cm) 24,8 ± 2,4 Chiều cao đầu gối (cm) 45,9 ± 2,0

Nhận xét:

Bảng 3.4 cho chúng ta thấy ngày đầu tiên nhập viện cân nặng trung bình của đối tượng nghiên cứu là 50,9 ± 7,6 kg. Chiều cao trung bình của đối tượng nghiên cứu là 153,1 ± 6,1 cm. Chiều dài cẳng chân trung bình là 45,9 ± 2,0 cm, chu vi vòng cánh tay trung bình là 24,8 ± 2,4 cm. BMI trung bình là 21,6 ± 2,2 kg/m2.

16.8

80 3.2

Suy dinh dưỡng Bình thường Thừa cân, béo phì

Biểu đồ 3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lúc nhập viện theo BMI

Nhận xét:

Từ biểu đồ 3.2, nhận thấy vào ngày đầu nhập viện bệnh nhân có BMI bình thường chiếm 80,0% (100 bệnh nhân), bệnh nhân CED chiếm 16,8% (21 bệnh nhân), bệnh nhân thừa cân - béo phì chiếm 3,2% (có 4 bệnh nhân).

Bảng 3.5. Tình trạng dinh dưỡng theo chu vi vòng cánh tay

SDD 6 (13,3%) 3 (7,9%) 9 (10,8%)

Không SDD 39 (86,7%) 28 (92,1%) 109 (89,2%)

Tổng 45 (100,0%) 38 (100,0%) 83 (100,0%)

Nhận xét:

Qua bảng 3.5 thấy trong số 83 đối tượng được đo chu vi vòng cánh tay, tỷ lệ SDD theo chu vi vòng cánh tay chiếm 10,8% (9 bệnh nhân), trong đó có 6 bệnh nhân là nam giới và 3 bệnh nhân là nữ giới.

Bảng 3.6. Phân loại giữa BMI và nhóm tuổi của bệnh nhân lúc nhập viện

Nhóm tuổi

Tình trạng dinh dưỡng theo BMI

CED Bình thường Thừa cân – béo phì

n % n % n % 50-59 tuổi 0 0 5 5,0 1 25,0 60 – 69 tuổi 1 4,8 26 26,0 2 50,0 70 - 79 tuổi 5 23,8 28 28,0 0 0,0 ≥ 80 tuổi 15 71,4 41 41,0 1 25,0