Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Trong số 125 đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia vào nghiên cứu, độ tuổi trung bình là: 76,0 ± 10,4. Trong đó có 6 bệnh nhân ở nhóm tuổi từ 50 – 59 chiếm tỷ lệ 4,8%, nhóm tuổi từ 60 – 69 có 29 bệnh nhân chiếm 23,2%, nhóm từ 70 – 79 có 33 bệnh nhân chiếm 26,4%, nhóm có số bệnh nhân đông nhất là nhóm trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ 45,6% với 57 bệnh nhân. Bệnh nhân tuổi cao nhất là 94 tuổi, thấp nhất là 50 tuổi. Như vậy trong nghiên cứu này nhận thấy có 72,0% bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 70. Ở Nghiên cứu của Chen RL (2010) về

TBMMN ở người cao tuổi và Feigin VL (2003) về dịch tễ học TBMMN ở thế kỷ 20 cũng nhận thấy hơn một nửa TBMMN xảy ra ở người trên 75 tuổi và hơn 80% xảy ra ở người trên 65 tuổi [15],[84]. Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu gần với nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2009) và Đặng Việt Thu (2011) trên nhóm bệnh nhân tai biến tại bệnh viện Lão khoa Trung ương lần lượt là 71,0 ± 8,4 và 72,1 ± 8.0 [16],[17]. Đây chính là đặc điểm của bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện Lão khoa trung ương.

Trong nghiên cứu đối tượng là nam giới có 66 người chiếm tỷ lệ 52,8%, nữ giới có 59 người chiếm tỷ lệ 47,2%, tỷ lệ nam/nữ là 1,1. Tỷ lệ này bằng với tỷ lệ trong nghiên cứu của Trịnh Tiến Lực (2001) thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai và Nguyễn Quốc Khánh (2003) thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn [33],[85].

Trong nghiên cứu nhận thấy có 75 bệnh nhân bị TBMMN lần đầu chiếm 60%, còn lại 50 bệnh nhân mắc tái phát lại TBMMN chiếm 40%. Về loại TBMMN, trong nghiên cứu có 79,2% bệnh nhân chẩn đoán ở thể nhồi máu não, chỉ có 20,8% bệnh nhân thể xuất huyết não. Một nghiên cứu tổng hợp về tỷ lệ mắc TBMMN và tử vong sớm do TBMMN dựa trên 56 báo cáo từ khắp các quốc gia trên thế giới của Feigin VL và cộng sự (2009) cũng thấy tỷ lệ bệnh nhân TBMMN ở thể nhồi máu não cao hơn so với thể xuất huyết não, cụ thể nhồi máu não chiếm từ 50 – 85%, xuất huyết não chiếm 7 – 27% [86]. Tỷ lệ trong nghiên cứu cũng tương tự như một số nghiên cứu về TBMMN của tác giả ở trong nước thực hiện như Phạm Thị Thu Hà (2002) tại bệnh viện E là nhồi máu não chiếm 76% và xuất huyết não chiếm 24% [87], Đinh Văn Thắng (2007) tại bệnh viện Thanh Nhàn là 80,3% và 19,7% [18].

Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số 125 bệnh nhân tham gia có đến 122 bệnh nhân ngoài TBMMN còn có các bệnh lý khác kèm theo chiếm 97,6%, chỉ có 3 bệnh nhân không có bệnh lý nào khác đi kèm chiếm 2,4%.

Nhóm bệnh hay mắc kèm theo là các bệnh liên quan đến tim mạch chiếm đến 71,0%, trong đó cao huyết áp là bệnh phổ biến nhất có đến 82 bệnh nhân (chiếm 65,6%), các bệnh như suy tim và xơ vữa động mạch, rung nhĩ, rối loạn nhịp tim có 6 bệnh nhân (chiếm 5.5%). Tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp trong nghiên cứu gần với nghiên cứu của Hoàng Thị Ý Nhi (2013) về đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân TBMMN tại Thừa Thiên Huế là 74,1% [88], Trần Quốc Khánh là (2009) nghiên cứu về yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân TBMMN từ 50 tuổi trở lên tại bệnh viện Lão khoa trung ương cho thấy tỷ lệ có tăng huyết áp kèm theo là 67,0% [16], các tác giả khác như Phạm Khuê (1990), Nguyễn Văn Đăng (1997) đều thấy tỷ lệ tăng huyết áp kết hợp với TBMMN là 70% [6],[89]. Tiếp đến trong nghiên cứu nhận thấy là các bệnh liên quan đến nội tiết – chuyển hóa chiếm 32% các bệnh kèm theo, trong đó chủ yếu là các bệnh như: đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng acid uric máu, béo phì. Đái tháo đường là bệnh phổ biến trong các bệnh liên quan đến nội tiết - chuyển hóa với 30 bệnh nhân mắc chiếm 24%, tỷ lệ này cũng gần với tỷ lệ mắc đái tháo đường trên bệnh nhân TBMMN của Lê Thùy Trang (2018) được thực hiện tại bệnh viện Lão khoa Trung ương là 21,7% [80], Đinh Văn Thắng (2007) thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn cho thấy tỷ lệ có đái tháo đường kèm theo trên bệnh nhân TBMMN là 21,9% [18]. Ngoài ra các bệnh liên quan đến hô hấp như viêm phổi, COPD chiếm 15%. Các bệnh lý về thần kinh, thận – tiết niệu, tiêu hóa chiếm lần lượt tỉ lệ các bệnh kèm theo là 8,3%, 7,5%, 4,6%.

4.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu

4.2.1. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu lúc nhập viện

TBMMN ảnh hưởng lớn đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong quá trình nằm viện. Có rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng SDD và nguy cơ dinh dưỡng phổ biến ở bệnh nhân TBMMN. Các bệnh nhân TBMMN có nguy cơ SDD cao hơn những bệnh nhân khác do ở bệnh nhân TBMMN thường có các triệu chứng như: rối loạn nuốt, liệt nửa người, suy giảm nhận

thức, giảm xúc giác và vị giác... Tỷ lệ SDD sau TBMMN rất khác nhau giữa các báo cáo được công bố. Người ta ước tính cứ 5 bệnh nhân TBMMN nhập viện thì có 1 bệnh nhân có tình trạng SDD [44]. Một nghiên cứu của Foley NC (2009) ước tính tỷ lệ SDD sau TBMMN dựa trên 18 báo cáo khác nhau nhận thấy tỷ lệ SDD dao động từ 6,1 đến 62,0% [10]. Sự khác biệt về thời gian đánh giá, công cụ dùng để đánh giá, loại TBMMN (xuất huyết não hay nhồi máu não), tình trạng hôn mê và biến chứng sau TBMMN góp phần dẫn đến sự dao động tỷ lệ này. Hơn nữa khi nhập viện ngoài TBMMN các bệnh lý mạn tính kèm theo như đái tháo đường, cao huyết áp, Gout, suy tim... cũng là nguyên nhân tăng nguy cơ SDD, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi. Trong một nghiên cứu trên 104 bệnh nhân TBMMN cấp tính, tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn lúc nhập viện là 16,3%, tỷ lệ này tăng lên 26,4% vào ngày thứ 7 và lên đến 35,0% vào ngày 14 [44].

Nghiên cứu của tôi đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong quá trình nằm viện dựa trên chỉ số BMI (Body Mass Index) và công cụ đánh giá nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 (Nutritional Risk Screening).

Trong nghiên cứu nhận thấy ngày đầu tiên nhập viện bệnh nhân có chiều cao trung bình là 153,1 ± 6,1 (cm), chu vi vòng cánh tay 24,8 ± 2,4 (cm), chiều dài cẳng chân 45,9 ± 2,0 (cm), cân nặng trung bình là 50,9 ± 7,6 (kg). Kết quả cân nặng trung bình trong nghiên cứu thấp hơn nghiên cứu của Lê Thùy Trang (2018) về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân TBMMN tại viện Lão khoa trung ương là 52,3 ± 8,2 (kg) và Lê Thị Thu Hà (2015) nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân TBMMN được nuôi ăn qua sonde dạ dày tại bệnh viện 175 là 56,6 ± 9,2 (kg) [78],[80]. Kết quả BMI trung bình trong nghiên cứu là 21,6 ± 2,2 kg/m2. Đánh giá trình trạng dinh dưỡng bằng chỉ số BMI ngày đầu nhập viện cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân CED chiếm 16,8% (21 bệnh nhân), chỉ số BMI bình thường chiếm 80,0% (100 bệnh nhân), thừa cân – béo phì chiếm 3,2% (4 bệnh nhân). Tỷ lệ bệnh nhân CED trong nghiên

cứu thấp hơn của Lê Thị Thu Hà (2015) là 38,5% [80]. Nguyên nhân có thể là do cỡ mẫu trong nghiên cứu của tôi nhiều hơn và một điểm nữa trong nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là bệnh nhân được đặt sonde dạ dày, tình trạng nặng, kèm theo rối loạn nuốt không thể ăn uống qua đường miệng. Tỷ lệ CED trong nghiên cứu cao hơn nghiên cứu của Phan Thanh Luân (2014) về tình trạng SDD protein năng lượng trên nhóm bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện Lão khoa Trung ương cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân có BMI<18,5 là 12,6% [79]. Nguyên nhân là do trong nghiên cứu của tôi các bệnh nhân sẽ được chia làm 2 nhóm để đánh giá SDD dựa vào BMI, nhóm 1 bệnh nhân dưới 70 tuổi với BMI<18,5, nhóm 2 bệnh nhân ≥70 tuổi với BMI<20,0 (tiêu chuẩn chẩn đoán SDD dựa vào chỉ số BMI ở người cao tuổi theo ESPEN 2015). Tỷ lệ CED trong nghiên cứu cũng cao hơn của Nguyễn Thị Cẩm Nhung (2010) thực hiện trên 200 bệnh nhân về tình trạng dinh dưỡng của người cao tuổi tại viện Lão khoa Trung ương cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân có BMI<18,5 là 15,0% [90], nguyên nhân sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ là do trong nghiên cứu của tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân TBMMN nằm điều trị tại khoa Cấp cứu đột quỵ và khoa Thần kinh được chẩn đoán TBMMN, còn Nguyễn Thị Cẩm Nhung (2010) chọn tất cả các bệnh nhân không phân biệt bệnh lý vào viện và được sàng lọc dinh dưỡng, một lý do khác trong nghiên cứu của tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán SDD theo ESPEN đối với người cao tuổi dựa trên BMI. Một nghiên cứu khác của Weipingsun và cộng sự (2017) được thực hiện tại Trung Quốc trên gần 5000 bệnh nhân TBMMN nghiên cứu về mối liên quan của chỉ số khối cơ thể với tỷ lệ tử vong được thực hiện bởi ChinaQUEST (Quality Evaluation of Stroke Care and Treatment) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có BMI<18,5 lúc nhập viện là 5,9% [91]. Nghiên cứu khác của Branscheidt M (2016) đánh giá về mối liên quan giữa trọng lượng cơ thể và kết quả sau khi điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối trên 896 bệnh nhân TBMMN cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có BMI<18,5 là

2,5% [92]. Nghiên cứu của David T Burke (2014) trên 819 bệnh nhân nhập viện chẩn đoán TBMMN thấy tỷ lệ CED (BMI<18.5) là 5,0% [93]. Cả 3 nghiên cứu tỷ lệ CED đều thấp hơn so với nghiên cứu của tôi, nguyên nhân là do: trong nghiên cứu của Weipingsun, Branscheidt M và David T Burke tuổi trung bình của đối tượng tham gia nghiên cứu đều thấp hơn so với nghiên cứu của tôi lần lượt là 64,6 ± 15.0, 64,7 ± 11,8, 65,0 ± 16,5 và cả 3 nghiên cứu đều được thực hiện tại các bệnh viện đa khoa. Trong khi nghiên cứu của tôi tuổi trung bình cao hơn nhiều là 76,0 ± 10,4 tuổi và được thực hiện tại bệnh viện chuyên chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho người cao tuổi là bệnh viện Lão khoa. Một nguyên nhân nữa trong nghiên cứu của Weipingsun và Branscheidt M chỉ lựa chọn bệnh nhân nhồi máu não tham gia nghiên cứu, trong khi nghiên cứu của tôi chọn tất cả bệnh nhân chẩn đoán TBMMN ở cả 2 thể nhồi máu não và xuất huyết não.

Trong nghiên cứu của tôi nhận thấy mối liên quan giữa BMI và nhóm tuổi như sau: trong tổng số 21 bệnh nhân CED thì có 1 bệnh nhân ở nhóm <70 chiếm 4,8%, còn lại 20 bệnh nhân tuổi ≥70 chiếm 95,2%. Từ đó có thể nhận thấy tuổi càng cao tỷ lệ bệnh nhân TBMMN bị suy dinh dưỡng cũng tăng. Trong nghiên cứu của Weipingsun và cộng sự (2017) trên 5000 bệnh nhân TBMMN thực hiện tại Trung quốc cho thấy những bệnh nhân BMI<18,5 có độ tuổi trung bình là 70,2 ± 12,8 [91].

Tất cả bệnh nhân nhập viện trong vòng 48 giờ đầu đều phải được sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng. Đặc biệt đối với bệnh nhân TBMMN điều đó phải được thực hiện càng sớm càng tốt để có được định hướng, can thiệp hạn chế tối đa đến mức thấp nhất tỷ lệ SDD trong quá trình nằm viện. Có rất nhiều thang điểm đánh giá và công cụ sàng lọc dinh dưỡng phổ biến như SGA, MUST, NUTRIC, MNA..., tuy nhiên trong nghiên cứu chọn NRS 2002 là công cụ sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng do gộp được cả 2 mục đích là tình trạng

dinh dưỡng và mức độ nặng của bệnh. Trong nghiên cứu tôi sử dụng công cụ NRS 2002 để sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng đối với bệnh nhân và nhận thấy: tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng với điểm NRS≥3 chiếm 77,6% (97 bệnh nhân), không có nguy cơ NRS<3 chiếm 22,4% (28 bệnh nhân). Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng trong nghiên cứu của tôi cao hơn tỷ lệ trong nghiên cứu của Eda Kılıç Çoban (2017) được thực hiện trên 318 bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện ở thủ đô Istanbul – Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy tỷ lệ NRS≥3 chiếm 52% [94], nguyên nhân có sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ là do trong nghiên cứu của Eda Kılıç Çoban bệnh nhân sẽ chia thành 2 nhóm: nhóm trên 65 tuổi đánh giá bằng thang điểm MNA, nhóm dưới 65 tuổi đánh giá bằng NRS 2002 và tuổi trung bình trong nghiên cứu là 66,2 ± 14,3 trẻ hơn nhiều so với nghiên cứu của tôi là 76,0 ± 10,4. Một nghiên cứu khác của Anidu K Pathirana (2014) về tỷ lệ SDD ở bệnh nhân tim mạch được thực hiện trên 524 bệnh nhân tại bệnh viện Siri Lanka cho thấy bệnh nhân có NRS ≥3 (có nguy cơ dinh dưỡng) chỉ chiếm 24,9% [95], tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ trong nghiên cứu của tôi, nguyên nhân là do khi đánh giá bằng NRS 2002 Anidu K Pathirana chỉ thu thập dữ liệu về khẩu phần ăn và những bệnh nhân trong nghiên cứu của Anidu K Pathirana là những bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến tim mạch như suy tim, tăng huyết áp, viêm nội tâm mac, hở van tim, rối loạn nhịp tim, những bệnh lý này khi đánh giá bằng NRS 2002 sẽ không được cộng thêm điểm khi đánh giá trong mục mức độ nặng của bệnh, trong khi đó đối với những bệnh nhân TBMMN đã được cộng thêm 2 điểm. Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng trong nghiên cứu cao hơn tỷ lệ của Eda Kılıç Çoban (2017) và Hsieh DY (2017) về suy dinh dưỡng trên bệnh nhân TBMMN được đánh giá bằng công cụ MNA lần lượt là: 66,3% và 54,1% [94],[96]. Có sự khác biệt tỷ lệ này là do bộ công cụ NRS 2002 đánh giá dựa trên 3 tiêu chí là tình trạng dinh dưỡng, mức độ nặng của bệnh, tuổi cao. Bệnh

nhân mắc TBMMN được cộng thêm 2 điểm và ≥70 tuổi cộng thêm 1 điểm. Mà trong nghiên cứu của tôi có đến 72% bệnh nhân ≥70 tuổi. Do đó tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng được đánh giá bằng công cụ NRS 2002 sẽ cao hơn trong các nghiên cứu đánh giá bằng công cụ khác như MNA, SGA.

Trong nghiên cứu khi so sánh mối liên quan giữa chỉ số BMI trong ngày đầu nhập viện và mức điểm đánh giá bằng công cụ NRS 2002 nhận thấy: Trong tổng số 125 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 97 bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng (NRS≥3) chiếm 77,6% và 28 bệnh nhân không có nguy cơ dinh dưỡng (NRS<3) chiếm 22,4%. Trong 97 bệnh nhân (NRS≥3) có 75 người có chỉ số BMI bình thường (77,3%), 21 người CED (21,6%), chỉ có 1 người thừa cân - béo phì (1,1%). Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ SDD (NRS≥3) và tỷ lệ bệnh nhân CED theo BMI khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

4.2.2. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu sau 7 ngày nhập viện

Kết quả nghiên cứu cho thấy cân nặng trung bình ngày đầu nhập viện là 50,9 ± 7,6 kg, đến ngày thứ 7 cân nặng là 50,7 ± 7,5 kg, có giảm cân nhưng không đáng kể. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có sự thay đổi chu vi vòng cánh tay trong tuần đầu nhập viện cụ thể: ngày đầu tiên chu vi vòng cánh tay trung bình là 24,8 ± 2,4 cm đến ngày thứ 7 là 24,9 ± 2,5 cm.

Về chỉ số BMI, trong tổng số 125 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, ngày đầu tiên có 21 bệnh nhân CED chiếm 16,8% sang đến ngày thứ 7 tăng lên 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,4%. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường ngày đầu là 100 bệnh nhân chiếm 80%, sang ngày thứ 7 giảm xuống là 93 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 74,4%. Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân - béo phì trong cả ngày đầu và ngày 7 sau nằm viện không thay đổi đều là 3,2% (4 bệnh nhân). Có thể nhận thấy sau quá trình nằm viện, tỷ lệ bệnh nhân có SDD tăng lên. Trong một nghiên cứu của Joonsson AC và cộng sự (2008) thực hiện trên

305 bệnh nhân TBMMN để tìm hiểu về giảm cân sau tai biến nhận thấy có 24% bệnh nhân giảm >3,0 kg trong vòng 4 tháng, trung bình cân nặng giảm là 6,6 kg [97].

Trong nghiên cứu nhận thấy chỉ số Albumin trung bình ngày đầu nhập viện là 33,8 ± 5,1 g/dL, sang ngày thứ 7 là 33,7 ± 5,1 g/dL, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Chỉ số albumin ngày đầu và ngày thứ 7 đều thấp hơn chỉ số albumin bình thường (35 - 48 g/L). Albumin là một protein được tổng hợp chủ yếu tại gan, tham gia vào vận chuyển các phân tử nhỏ trong máu. Đóng vai trò chính trong việc hạn chế chất lỏng rò rỉ từ máu