1. 9 Một số kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước
4.1.7 dày, hình thái niêm mạc tử cung vào ngày cho progesteron trong
cho progesteron trong chu kỳ chuyển phôi đông lạnh
-Trong nghiên cứu của chúng tôi niêm mạc trung bình trong mỗi chu kỳ chuyển phôi là 9,76±1,89 mm. Trong đó độ dày niêm mạc tử cung chủ yếu nằm trong nhóm từ 8 -14mm chiếm 76,6%, tiếp đến là nhóm niêm mạc tử cung < 8mm chiếm 21,2%, thấp nhất là nhóm niêm mạc tử cung < 14mm chỉ có 2,2%. Hình thái niêm mạc tử cung chủ yếu là dạng 3 lá có đến 177 chu kỳ chiếm 76,6%. Theo nhiều tác giả niêm mạc tử cung có liên quan đến tỷ lệ có thai, theo Nguyễn Viết Tiến niêm mạc tử cung thuận lợi cho việc làm tổ tốt nhất là từ 8 -14mm [54]. Còn theo Nguyễn Thị Thu Phương (2005) độ dày niêm mạc tử cung trung bình trong chu kỳ chuyển phôi tươi là 10,2±2,0mm[48], theo Vương Thị Ngọc Lan (2001) độ dày niêm mạc tử cung trung bình trong mỗi chu kỳ chuyển phôi là 10,9±2,2mm [47]. Sự khác nhau về độ dày niêm mạc tử cung trung bình trong nghiên cứu này so với một vài tác giả khác có thể do nghiên cứu này tập trung vào những bệnh nhân chuyển phôi trữ lạnh nên niêm mạc tử cung được chuẩn bị bằng hormone ngoại sinh đường uống, còn các nghiên còn lại nghiên cứu trong chu kỳ chuyển phôi tươi nên niêm mạc tử cung bị ảnh hưởng bởi lượng estradiol vô cùng lớn trong quá trình kích trứng nên dẫn đến có dộ dày niêm mạc lớn hơn.
-Trong nghiên cứu thì tỷ lệ hình thái niêm mạc tử cung chủ yếu là dạng 3 lá chiếm 75,8%, kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của
Trần Thị Vân (2018) niêm mạc tử cung dạng 3 lá chiếm 85% trong chu kỳ chuyển phôi đông lạnh[55]. Hình thái niêm mạc tử cung theo một số nghiên cứu thì dạng 3 lá có thể có ý nghĩa hơn trong việc có thai lâm sàng[38], một số tác giả khác cho rằng việc niêm mạc có hình ảnh 3 lá sẽ thuận lợi hơn cho việc làm tổ của phôi, việc có ý nghĩa như nào với kết quả sau chuyển phôi trong nghiên cứu chúng tôi sẽ phân tích kỹ hơn trong phần sau của nghiên cứu.
4.1.8 Thời gian đông phôi
-Trong nghiên cứu thì thời gian đông phôi trung bình là 8,07±10,76 tháng. Thời gian đông phôi ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 60 tháng. Kết quả này tương đương với kết quả của Vũ Thị Minh Phương (2015) thời gian đông phôi trung bình là 8,79±10,15 tháng [37]. Kết quả này cũng dài hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh (2006) với thời gian đông phôi trung bình là 6,4 tháng, ngắn nhất là 15 ngày và dài nhất là 22 tháng.
-Thời gian đông phôi dưới 3 tháng chiếm đa số 48,5%. Nguyên nhân có thể trong chu kỳ phôi tươi một số bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng sẽ phải đông phôi toàn toàn bộ và chuyển trong chu kỳ sau. Một số bệnh nhân khác sau khi được chuyển phôi tươi thất bại cũng nhanh chóng được chuyển phôi sau 1,2 chu kỳ. Chính vì vậy mà số lượng phôi đông dưới 3 tháng chiếm hầu hết chu kỳ trong nghiên cứu. Số bệnh nhân còn lại không có điều kiện làm tiếp hoặc may mắn có thai thì họ sẽ phải đợi chờ với thời gian lâu hơn.
4.1.9 Số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung
-Số phôi chuyển vào buồng tử cung là một yếu tố quan trọng trong quá trình chuyển phôi, nó không chỉ ảnh hưởng đến kết quả có thai mà còn ảnh hưởng đến số lượng thai sau khi chuyển phôi. Về mặt lý thuyết nếu nếu bệnh nhân được chuyển nhiều phôi hơn thì cơ hội mang thai cũng lớn hơn, nhưng
ngược lại là nguy cơ đa thai cao hơn, dẫn đến tỷ lệ sảy thai, đẻ non tăng lên đáng kể.
-Trong nghiên cứu này số phôi trung bình được chuyển vào buồng tử cung trong mỗi chu kỳ là 3,22±0,73 phôi. Tỷ lệ chuyển 3 phôi trong nghiên cứu này chiếm tỷ lệ lớn nhất với 47,2%, sau đó là 4 phôi với 36,3%. Kết quả này cũng tương đương với kết quả của Vũ Thị Minh Phương (2015) với số phôi trung bình chuyển là 3,29±0,92 phôi [37], tương tự của Phan Thanh Lan (2007) với số phôi trung bình chuyển là 3,13±1,18 phôi [56]. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Bích Loan (2008) thì số phôi chuyển trung bình là 4,45 ± 0,81[57] và cũng nhỏ hơn so với số phôi chuyển trung bình trong nghiên cứu chung về TTTON tại BVPSTƯ (2003) 4,0 ± 0,8 [58]. Sở dĩ có sự khác biệt này là do số phôi chuyển trong phôi đông lạnh rất hạn chế về số lượng vốn có và một phần trong số này sau khi rã đông đã bị thoái hóa không thể chuyển được. Tuy nhiên đây cũng chỉ là một yếu tố. ở Việt Nam, các trung tâm vẫn chuyển số phôi trung bình từ 3 - 4 phôi với hy vọng sẽ làm tăng tỷ lệ có thai nhưng điều này đồng nghĩa với tăng tỷ lệ đa thai. Với tỷ lệ sống sau rã đông là 75%- 85% thì người ta cũng phải tính sao cho số phôi sau khi rã đông phải có từ 3-4 phôi [21][59]. ở một số nước trên thế giới,do đặc thù tôn giáo hoặc luật pháp nghiêm cấm việc phá thai do đó việc giảm thiểu thai cũng bị cấm vì vậy để giảm tỷ lệ đa thai, các trung tâm TTTON của các nước này chỉ chuyển trung bình khoảng 2 phôi cho một lần làm TTTON [60][61].
4.1.10 Chất lượng chuyển vào buồng tử cung
-Chất lượng phôi chuyển là yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Theo nghiên cứu của chúng tôi số lượng phôi tốt chuyển vào buồng tử cung trung bình là 2,23±0,86 phôi, chủ yếu là nhóm có 2 và 3 phôi tốt chiếm tỷ lệ tương ứng là 36,4% và 35,1%. Theo Wenhao Shi (2013) cũng kết luận số phôi có chất lượng tốt là yếu tố quan trọng nhất làm tăng tỷ lệ thai lâm sàng. Tỷ lệ thai lâm sàng ở nhóm có 0,1,2,3 phôi tốt
lần lượt là 38,9%; 55,4%; 62,1% và 61,7%. Tỷ lệ thai lâm sàng ở các chu kỳ quan sát thấy phôi tiếp tục phân chia cao hơn có nghĩa thống kê với các chu kỳ khác: 54,1% so với 34,1%; tương tự khi quan sát thấy có sự liên kết giữa các phôi bào thì tỷ lệ có thai là 62,4% so với không liên kết 45,3%. Sự hủy hoại của phôi bào làm giảm tỷ lệ thai lâm sàng từ 53% xuống còn 36,2%[62]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh (2006) với 192 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh cũng ghi nhận tỷ lệ có thai giảm khi chất lượng phôi giảm. Với những trường hợp có ít nhất 2 phôi tốt (phôi độ 3), có phân chia tiếp để chuyển kết quả có thai đạt 46,9%, cao hơn trường hợp chuyển 1 phôi tốt 34,4% và tỷ lệ có thai giảm mạnh khi bệnh nhân chỉ chuyển phôi chất lượng trung bình (phôi độ 2): 25%. Đặc biệt, tỷ lệ có thai giảm rõ rệt chỉ còn 8,3% ở những bệnh nhân chỉ có phôi độ 1 để chuyển; thậm chí không ghi nhận trường hợp có thai nào ở nhóm bệnh nhân chỉ có phôi độ 1 mà tỷ lệ mảnh vỡ > 50%[59].
-Như vậy có thể thấy chất lượng phôi đông chuyển đóng vai trò then chốt với tỷ lệ thành công của chu kỳ chuyển phôi đông lạnh. Việc đánh giá đúng chất lượng phôi chuyển sẽ góp phần nâng cao tỷ lệ thai lâm sàng đồng thời hạn chế được tỷ lệ đa thai.
4.1.11 Số ngày chuẩn bị niêm mạc tử cung
-Có rất nhiều phác đồ để chuẩn bị niêm mạc tử cung trong chù kỳ chuyển phôi trữ lạnh như đã trình bày trong phần tổng quan. Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được chuẩn bị niêm mạc tử cung bằng phác đồ sử dụng nội tiết ngoại sinh đường uống. Theo nghiên cứu số ngày dùng estrogen trung bình để chuẩn bị niêm mạc tử cung là 16,27 ± 1,14 ngày. Bệnh nhân ngắn nhất là dùng estrogen 14 ngày, dài nhất là 19 ngày. Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Vũ Văn Tâm (2017), số ngày chuẩn bị niêm mạc tử cung trung bình là 13,87 ± 1,79 ngày [40]. Tương đương với kết quả của Lucky Sekhon (2019) trong nghiên cứu 1439 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh với thời gian sử dụng estradiol trung bình là
17,5 ± 2,9 ngày (thời gian ngắn nhất là 10 ngày và dài nhất là 36 ngày), không quan sát thấy mối liên quan giữa thời gian sử dụng estradiol với kết quả chuyển phôi [63]
4.2. Mối liên quan giữa độ dày, hình thái niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi trữ lạnh
4.2.1 Kết quả chuyển phôi
-Với sự phát triển của kỹ thuật TTTON ngày nay thì tỷ lệ có thai sau chuyển phôi ngày càng tăng lên. Theo nghiên cứu của Trần Thị Vân (2018) tại bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy kết quả sau chuyển phôi đông lạnh và phôi tươi không có sự khác biệt ý nghĩa [55]. Theo Doherty (2014), các cặp vợ chồng có phôi trữ lạnh thì tăng 25-30% cơ hội mang thai[64]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đánh giá kết quả có thai sau chuyển phôi đông lạnh với nguồn phôi dư từ chu kỳ chuyển phôi tươi thất bại hoặc đông phôi toàn bộ do nguy cơ quá kích buồng trứng, hay progesteron tăng cao hoặc niêm mạc tử cung không thuận lợi để chuyển phôi.
-Theo đồng thuận ICMART (2009), thai lâm sàng được tính là khi siêu âm thấy túi thai, kể cả thai ngoài tử cung [33]
-Kết quả chúng tôi nhận được sau khi nghiên cứu 158 hồ sơ với 231 chu kỳ chuyển phôi đông lạnh, có 129 chu kỳ sau chuyển phôi có beta hCG (+) chiếm 55,8%, trong đó có 96 chu kỳ có thai lâm sàng chiếm 41,6%, trong 96 trường hợp có thai lâm sàng thì có 4 trường hợp chửa ngoài tử cung chiếm 1,7%, 102 chu kỳ không có thai chiếm 44,2%. Kết quả này tương đương với kết quả của Trịnh Văn Du (2017) tỷ lệ có thai chiếm 42,9%, thai lâm sàng chiếm 40,6%[36]. Cao hơn so với Hán Mạnh Cường với tỷ lệ không thành công là 69,9%, thai lâm sàng là 20,25%, thai sinh hóa là 30,1% số còn lại không chuyển phôi[16]. Sự khác biệt này có thể do thiết kế nghiên cứu và đối tượng lựa chọn của nghiên cứu là không giống nhau.
-
4.2.2 Mối liên quan giữa độ dày, hình thái niêm mạc tử cung với kết quả chuyển phôi.
4.2.2.1 Mối liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung với kết quả có thai, thai lâm sàng, sảy thai tự nhiên, thai đến 12 tuần
-Trong nghiên cứu chúng tôi phân chia độ dày niêm mạc tử cung thành 3 nhóm: NMTC < 8mm, NMTC từ 8 -14mm, NMTC > 14mm. Trong đó chủ yếu NMTC của nhóm từ 8 -14mm chiếm phần lớn với 76,6%. Hiệu quả dự đoán của độ dày niêm mạc tử cung đối với kết quả sau chuyển phôi đã được thảo luận trong nhiều năm với các kết luận mâu thuẫn. Trong các nghiên cứu về chu kỳ IVF mới, nhiều nhà nghiên cứu đã báo cáo mối tương quan tích cực giữa độ dày niêm mạc tử cung và kết quả TTTON[65],[66]. So sánh, các nghiên cứu khác không thể thiết lập mối liên quan đáng kể giữa độ dày niêm mạc tử cung và kết quả lâm sàng sau TTTON[67],[68]. Tuy nhiên, niêm mạc tử cung mỏng thường được coi là có liên quan đến tỷ lệ làm tổ thấp hơn, tỷ lệ mang thai lâm sàng hoặc tỷ lệ sinh thai tiến triển, mặc dù không có điểm đồng thuận nào tồn tại. Một số nghiên cứu đã kết luận rằng độ dày nội mạc tử cung dưới giá trị tối thiểu là 6 - 8 mm cho thấy giá trị tiên đoán âm tính đối với kết quả TTTON. Tuy nhiên, một thai kỳ thành công vẫn có thể đạt được mặc dù nội mạc tử cung mỏng [69]. Trong các nghiên cứu về chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh, cũng không có sự đồng thuận về việc độ dày nội mạc tử cung có thể dự đoán kết quả sau chuyển phôi hay không. Một số nghiên cứu cho thấy độ dày nội mạc tử cung là một yếu tố dự báo tích cực về kết quả lâm sàng [70], [71]. Trong khi những nghiên cứu khác cho thấy không có hiệu quả. Nhưng độ dày nội mạc tử cung 8 mm đã được sử dụng rộng rãi làm điểm cắt chuẩn bị nội mạc tử cung trong các chu kỳ chuyển phôi đông lạnh.
-Tỷ lệ có thai cao nhất trong nghiên cứu này thuộc về nhóm NMTC từ 8 -14 mm với 107 chu kỳ chiếm 60,5%, nhóm NMTC < 8mm là 42,9%, nhóm NMTC > 14mm là 20%. Ta có thể thấy tỷ lệ có thai của nhóm mà NMTC từ 8-14mm gấp 1,4 lần nhóm NMTC <8mm và hơn 3 lần nhóm NMTC > 14mm. Sự khác biệt về tỷ lệ có thai giữa các nhóm NMTC < 8 mm và NMTC từ 8 - 14mm là có ý nghĩa thống kê với p = 0,02, không có sự khác biệt về tỷ lệ có thai giữa các nhóm NMTC từ 8 -14mm và NMTC lớn hơn 14mm với p = 0,165, không có sự khác biệt về tỷ lệ có thai giữa các nhóm NMTC < 8mm và NMTC lớn hơn 14mm với p = 0,638. Sự khác biệt này ta có thể dễ dàng nhận thấy giữa các nhóm, tuy nhiên nhóm niêm mạc tử cung lớn hơn 14mm chiếm rất ít, chỉ có 5 trường hợp nên trong thống kê bằng test khi bình phương ta không thấy sự khác biệt nào giữa các nhóm còn lại với nhóm có niêm mạc tử cung lớn 14mm. Độ dày niêm mạc tử cung trung bình nhóm có thai là 9,5±2,02 mm và nhóm không có thai là 9,9±1,77mm. Sự khác nhau về độ dày niêm mạc tử cung giữa 2 nhóm có thai và không có thai là không có ý nghĩa thống kê với p =0,208>0,05. Kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của Trịnh Văn Du (2017)[36] là tỷ lệ có thai chủ yếu ở nhóm từ 8 -14mm, tuy nhiên do cách phân chia niêm mạc tử cung không giống nhau nên giá trị của thuật toán cũng không tương nhau. Tuy nhiên dựa vào kết quả của nghiên cứu cũng như một số tác giả khác đều cho rằng NMTC tối ưu cho quá trình làm tổ của phôi là từ 8 -14mm.
-Tỷ lệ sảy thai tự nhiên của nhóm NMTC < 8mm là 35,3%, ở nhóm NMTC từ 8 -14mm là 22,8%, không có trường hợp nào NMTC trên 14 tuần có thai lâm sàng nên ta không xét đến tỷ lệ sảy thai tại nhóm này. Sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,35. Độ dày trung bình của NMTC ở nhóm sảy thai trước 12 tuần là 9,65 ± 1,92mm , ở nhóm không có sảy thai là 9,78 ± 1,9mm. Sự khác biệt về độ dày NMTC trung bình giữa 2
nhóm là không có ý ngĩa thống kê với p = 0,75. Theo Wei Yang (2018) thì sự không có sự khác biệt về tỷ lệ sảy thai tự nhiên sau chuyển phôi đông lạnh giữa 2 nhóm có độ dày dưới 8mm và trên 8mm [38].
-Tỷ lệ có thai lâm sàng của các nhóm như sau: nhóm NMTC < 8mm là 34,7%, nhóm NMTC từ 8 -14mm là 45,6%, nhóm NMTC trên 14mm không trường hợp nào có thai lâm sàng. Sự khác biệt về tỷ lệ có thai lâm sàng giữa các nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p =0,06> 0,05. Mặc dù sự khác biệt là không có ý nghĩa nhưng giá trị của p cũng rất thấp và tỷ lệ có thai lâm sàng của nhóm NMTC từ 8-14mm cao hơn hẳn so với 2 nhóm còn lại, điều đó có thể cho thấy NMTC từ 8 -14mm có thể là một yếu tố giúp tăng tỷ lệ có thai lâm sàng. Theo như Wei Yang (2018) thì sự khác biệt về tỷ lệ có thai lâm sàng giữa 2 nhóm niêm mạc tử cung trên 8 mm và dưới 8mm là khác nhau, trong đó tỷ lệ có thai lâm sàng của nhóm niêm mạc tử cung trên 8 cao hơn hẳn nhóm dưới 8mm và sự khác biệt đó là có ý nghĩa thống kê, nghiên cứu đã tìm thấy một mối tương quan đáng kể giữa độ dày nội mạc tử cung và thai lâm sàng. Tuy nhiên, không có mối liên quan nào được quan sát giữa độ dày nội mạc tử cung và tỷ lệ sinh sống sau TTTON [38]. Theo Hán Mạnh Cường (2010) thì tỷ lệ có thai lâm sàng giữa 3 nhóm niêm mạc trên 8mm, từ 8 -