bệnh lao kháng Rifampicin
1.3.1. Ảnh hưởng bởi cơ chế, chính sách và tổ chức thực hiện
Nghiên cứu của Falzon D. và cs (2016) về RR-TB ở khu vực Đông Âu và Trung Á cho kết quả: việc phát hiện và điều trị RR-TB đòi hỏi các cơ chế, chính sách về đầu tư công vào chẩn đoán và tổ chức thực hiện các CTPCL. Việc phát hiện và QLĐT người bệnh RR-TB bị ảnh hưởng bởi sự chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị, ghi chép kém, báo cáo không đầy đủ và điều trị người bệnh mà không có kết quả xét nghiệm. Những thách thức này có thể được giải quyết thông qua cải thiện quản lý dữ liệu, kỹ năng báo cáo, phạm vi chẩn đoán và năng lực điều trị người bệnh [43]. Mạng lưới và tổ chức hoạt động của hệ thống y tế cũng ảnh hưởng tới phát hiện và QLĐT lao. Mối liên kết giữa CTCLQG và mạng lưới PCL quốc tế chưa thật sự cao trong việc phát hiện và QLĐT lao. Mối liên kết giữa các đơn vị trong hệ thống y tế nhằm tăng cường khả năng phát hiện và QLĐT lao cũng chưa thật sự rõ rệt [65]. Quan niệm chưa đầy đủ của các nhà hoạch định chính sách: cam kết chính trị không đủ mạnh, không có đường lối chiến lược cụ thể, lâu dài đã ảnh hưởng không nhỏ tới hoạt động phát hiện và QLĐT lao [23].
Tại Việt Nam, theo quy định Bộ Y tế, mạng lưới PCL đã được triển khai đầy đủ, rõ ràng và tổ chức thực hiện rộng khắp từ Trung ương đến địa phương. Điều này là yếu tố rất thuận lợi cho hoạt động phát hiện và QLĐT lao nói chung và RR-TB nói riêng. Tuy nhiên, trên thực tế vẫn có những khó khăn về hệ thống tổ chức và cơ chế chính sách cho hoạt động của CTPCL. Hoạt động phối hợp y tế công tư đã được triển khai nhưng chưa hiệu quả do chưa có sự tham gia tích cực của hệ thống y tế tư nhân, thiếu cơ chế chính sách phù hợp, thiếu nhân lực, chưa có sự cam kết ủng hộ mạnh mẽ của ngành y tế. Việc phân tách, sáp nhập các đơn vị y tế tuyến huyện, quận theo nghị định 171, 172 năm 2004 của Chính phủ, thông tư 03 năm 2008 và các quy định mới đã làm cho cán bộ
phụ trách CTCL tuyến huyện liên tục thay đổi, điều đó đương nhiên ảnh hưởng tới hoạt động phát hiện và QLĐT lao.
1.3.2. Ảnh hưởng bởi nhân lực y tế
Nhân lực y tế là yếu tố then chốt ảnh hưởng đến mọi hoạt động PCL, trong đó có hoạt động phát hiện và QLĐT RR-TB. Nghiên cứu của Falzon D. và cs (2016) về RR-TB ở khu vực Đông Âu cho kết quả: Việc phát hiện và QLĐT RR-TB đòi hỏi đầu tư công cho nguồn nhân lực tham gia PCL [43]. Theo Charyeva Z. và cs (2019) rào cản chính trong QLĐT lao là thiếu nhân lực y tế khiến người bệnh phải xếp hàng chờ tại cơ sở y tế. Cam kết và sự nhiệt tình của cán bộ y tế (CBYT) là một yếu tố quan trọng góp phần vào thành công của hoạt động QLĐT lao thuộc CTPCL [38]. Nghiên cứu của Marahatta S.B. và cs (2020), chẩn đoán sớm người bệnh RR-TB bị cản trở là do thiếu nhân viên y tế [52]. Nghiên cứu của Ngô Thị Thu Tiền và cs (2016) tại Thái Nguyên cho rằng thiếu nhân lực là yếu tố ảnh hưởng đến phát hiện và QLĐT lao [25]. Theo Đinh Ngọc Sỹ và cs (2012) thì yếu tố ảnh hưởng đến phát hiện và QLĐT lao là sự thiếu hụt nguồn nhân lực chuyên khoa và cống hiến của CBYT với chuyên ngành lao ở các tuyến y tế cơ sở [23].
Bên cạnh số lượng là chất lượng nhân lực y tế. Thực tế cho thấy, kiến thức về điều trị lao của CBYT không cao. Nghiên cứu của Rashwan R. và cs (2013) cũng cho kết quả nhận thức về lao ở CBYT tại bệnh viện ở Malaysia chưa cao [62]. Nghiên cứu của Nguyễn Kim Cương và cs (2015) khảo sát về PCL cho thấy có tới 40,0% người làm trong lĩnh vực y tế nói rằng họ không đủ kiến thức về bệnh lao [11]. Nghiên cứu của Hứa Đình Trọng (2003) cho tỉ lệ CBYT phụ trách CTCL tại xã biết đau ngực là dấu hiệu của bệnh lao phổi chỉ chiếm 68,3%; biết cách lấy 3 mẫu đờm chiếm 69,6%; biết cách viết lọ đờm là 81,9% [27]. Tỉ lệ CBYT biết khái niệm DOTS chỉ chiếm 54,4%; tỉ lệ biết đúng thời gian của phác đồ điều trị chiếm 63,3%; tỉ lệ CBYT biết tính liều thuốc theo cân nặng chiếm 70,1% [27]. Báo cáo của CTCLQG Việt Nam, trong năm 2019
khó khăn lớn nhất trong việc phát hiện và QLĐT RR-TB là nguồn nhân lực y tế cho hoạt động PCL không đồng đều, thiếu chuyên môn, đặc biệt là ở những khu vực kém phát triển, vùng sâu vùng xa, vùng kinh tế khó khăn [16]. Kiến thức về bệnh lao của CBYT cơ sở còn hạn chế thì hoạt động phát hiện, QLĐT lao đạt kết quả thấp là điều tất yếu.
1.3.3. Ảnh hưởng bởi cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc, vật tư
Những khó khăn, thiếu thốn về cơ sở vật chất, trang thiết bị cho hoạt động PCL, đặc biệt là ở tuyến y tế cơ sở, nhất là y tế xã là những yếu tố ảnh hưởng lớn đến công tác chăm sóc sức khỏe nói chung trong đó có việc phát hiện và QLĐT lao nói riêng. Theo Falzon D. và cs (2016), việc phát hiện và QLĐT người bệnh RR-TB bị ảnh hưởng bởi sự chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị do thiếu thuốc bậc hai, thiếu cơ sở hạ tầng cho công tác PCL do đó muốn tăng cường phát hiện và QLĐT RR-TB đòi hỏi tăng đầu tư công vào hoạt động hỗ trợ chẩn đoán và cơ sở hạ tầng cho công tác PCL [43]. Theo Ngô Thị Thu Tiền và cs (2016) thì trang thiết bị y tế là yếu tố ảnh hưởng đến phát hiện và QLĐT lao [25]. Theo Marahatta S.B. và cs (2020), chẩn đoán sớm bệnh RR-TB bị cản trở do thiếu trang thiết bị [52]. Báo cáo của CTCLQG năm 2020, khó khăn lớn nhất trong QLĐT RR-TB tại Việt Nam là khó khăn do chịu tác động của đại dịch COVID- 19 làm giảm hoạt động phát hiện thường quy thông qua việc làm chậm các hoạt động cung ứng, giao nhận hàng (sinh phẩm, module, bộ hiệu chuẩn máy) theo dự kiến. Chậm việc triển khai phân phối, lắp đặt máy GeneXpert mới và các trang thiết bị khác [17].
Một yếu tố khác ảnh hưởng đến hoạt động phát hiện và QLĐT lao là thiếu các xét nghiệm mới giúp chẩn đoán sớm bệnh lao, thiếu các nghiên cứu khoa học nhằm phát triển các test chẩn đoán và chưa có nghiên cứu mới phát triển thuốc để điều trị lao trong tình hình diễn biến ngày càng phức tạp. Khó khăn trong việc phát triển và áp dụng triển khai chẩn đoán mới như GeneXpert test... [65]. Lao có thể điều trị được với phác đồ tối thiểu là 6 tháng bao gồm
hỗn hợp nhiều loại kháng sinh, phương pháp điều trị này đã áp dụng cả thế kỷ và không có sự phát triển, trong khi đó thì tác dụng phụ của các loại thuốc điều trị lao là rõ rệt và một số loại thuốc điều trị lao có chi phí tương đối đắt. Bên cạnh đó là việc quản lý kinh doanh thuốc chống lao trên thị trường tự do chưa chặt chẽ. Mặc dù hệ thống cung cấp thuốc tư nhân đã tạo thuận lợi cho việc mua bán thuốc dễ dàng nhưng khó kiểm soát, qua đó làm gia tăng và phức tạp thêm tình hình lao kháng thuốc, ảnh hưởng đến phát hiện và QLĐT RR-TB.
1.3.4. Ảnh hưởng bởi kinh phí
Theo WHO, hiện nay toàn thế giới đang thiếu khoảng 1,4 tỉ USD cho hoạt động PCL với khoảng 3,6 triệu người không được chẩn đoán lao hoặc không được tiếp cận dịch vụ của CTCL. Hoạt động PCL các nước đang bị thiếu kinh phí, đặc biệt là ở các nước đang phát triển-nơi tập trung 80% người bệnh lao trên toàn thế giới [68]. Báo cáo của CTCLQG Việt Nam về kết quả hoạt động PCL năm 2020 thấy: khó khăn lớn ảnh hưởng đến phát hiện và QLĐT RR- TB tại Việt Nam là thiếu kinh phí tập huấn đào tạo về PCL cho CBYT, thiếu kinh phí để trang bị hệ thống máy GeneXpert cho y tế tuyến huyện và các cơ sở y tế ngoài hệ thống CTCLQG, thiếu kinh phí cho các hoạt động đào tạo triển khai chương trình tại các điểm máy GeneXpert mới [17].
Theo Hutchison C. và cs (2017) tại Trung Quốc, cả người bệnh và CBYT đều cho rằng các hạn chế tài chính là rào cản phổ biến nhất đối với việc tiếp cận chăm sóc. Người bệnh mắc RR-TB đã báo cáo gánh nặng tài chính cao hơn do điều trị tập trung và thời gian điều trị lâu hơn. Hỗ trợ dưới hình thức điều trị thuốc miễn phí, trợ cấp kinh phí hoặc hỗ trợ của bảo hiểm y tế…được coi là thiết yếu nhưng không đủ để giảm bớt rào cản tài chính cho người bệnh. Hầu hết người bệnh đối phó bằng cách bán tài sản của họ hoặc vay tiền từ các thành viên gia đình, thường làm căng thẳng các mối quan hệ. Đáng chú ý, một số nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã báo cáo việc đóng góp tài chính và các khoản đóng góp khác để hỗ trợ người bệnh,
nhưng công nhận những thực hành này là không bền vững [46]. Nghiên cứu của Aibana O. và cs (2020) tại Ukraine tìm hiểu về những yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị của người bệnh lao cho kết quả: yếu tố cản trở việc điều trị thành công bao gồm thu nhập tài chính bị mất trong quá trình điều trị lao, chi phí của thuốc phụ trợ và chi phí vận chuyển người bệnh đến các phòng khám lao cấp cứu [30].
1.3.5. Ảnh hưởng bởi nhận thức của người dân và người bệnh
Người dân và người bệnh chưa có kiến thức đúng về bệnh lao làm ảnh hưởng không nhỏ đến hoạt động phát hiện, QLĐT lao, trong đó có phát hiện và QLĐT RR-TB. Kiến thức của nhân dân về bệnh lao còn hạn chế chưa đủ thuyết phục người bệnh tự đến cơ sở y tế để khám phát hiện và chữa bệnh, nhiều người bệnh còn mặc cảm, giấu bệnh, không đi khám bệnh. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến và cs (2008) cho thấy: 20,5% người nghi lao cho rằng nguyên nhân gây bệnh lao do làm việc quá sức, 11% cho rằng bệnh lao do di truyền. Chỉ có 48,0% biết nguồn truyền bệnh lao là do người bệnh lao phổi ho khạc ra vi khuẩn lao; 4,7% đối tượng cho rằng có thể tự đi mua thuốc điều trị lao và 3,2% không biết điều trị lao như thế nào. Có 22,0% đối tượng cho rằng chỉ cần điều trị đến khi nào hết triệu chứng ho khạc và 25,0% đối tượng không biết thời gian điều trị lao kéo dài bao lâu [28].
Nghiên cứu của Đỗ Quang Hải và cs (2009) cho thấy chỉ có 45,4% người bệnh có hiểu biết đúng về cách dùng thuốc điều trị lao [19]. Theo Lâm Thuận Hiệp và cs (2012) thì 22,5% người dân biết nguyên nhân do vi trùng; 77,25% người dân biết ho kéo dài trên 3 tuần là dấu hiệu nghi ngờ lao và 89,9% người dân biết bệnh lao phải được điều trị bằng thuốc Tây. Tỉ lệ có kiến thức tốt chỉ chiếm là 18,75%. Có 15,75% người dân đi khám bệnh khi ho kéo dài trên 3 tuần và 20,25% người dân đi khám bệnh khi có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh lao [20]. Tại Uzebekistan theo Du Cros P. và cs (2021) cho rằng ý thức tuân thủ điều trị có liên quan đến kết quả điều trị không thành công [41]. Theo Marahatta S.B. và
cs (2020), rào cản ảnh hưởng việc HTĐT là cần phải đến trung tâm y tế hàng ngày để điều trị DOTS và các hạn chế liên quan như sự lo lắng sợ bị kỳ thị của người bệnh [52]. Theo Aibana O. và cs (2020) tại Ukraine tìm hiểu về những yếu tố ảnh hưởng đến điều trị của người bệnh thấy sự lo sợ kỳ thị, đau khổ tâm lý liên quan đến QLĐT [30].
1.3.6. Ảnh hưởng bởi hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe về PCL
Truyền thông-Giáo dục sức khỏe (TT-GDSK) là một công cụ quan trọng để tăng cường kiến thức cho người dân và khuyến khích người dân tham gia vào việc kiểm soát bệnh lao. Hoạt động này có vai trò quan trọng, ảnh hưởng đến hoạt động phát hiện và QLĐT lao. Nghiên cứu của Kigozi N.G. (2017) khẳng định sự cần thiết của TT-GDSK nhằm nâng cao kiến thức và thái độ đúng đắn về bệnh lao cho người dân, tăng tỉ lệ người bệnh đến khám tại các cơ sở lao [48]. Tuy nhiên hoạt động TT-GDSK hiện nay còn nhiều khó khăn. Nghiên cứu của Ngô Thị Thu Tiền và cs (2016) đều cho rằng tài liệu truyền thông còn hạn chế, nguồn lực tài chính cho hoạt động truyền thông còn thiếu nên hiệu quả hoạt động TT-GDSK còn chưa cao, ảnh hưởng đến phát hiện và QLĐT người bệnh lao [25]. Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hoàn (2005) cho thấy yếu tố khó khăn trong hoạt động truyền thông của công tác PCL tại Võ Nhai, Thái Nguyên chính là: tài liệu truyền thông còn hạn chế, nguồn lực tài chính cho hoạt động truyền thông còn thiếu, đời sống vật chất và trình độ học vấn của người dân thấp ảnh hưởng đến hiệu quả hoạt động truyền thông [21].
1.3.7. Một số ảnh hưởng khác
- Ảnh hưởng bởi đặc điểm dịch tễ bệnh lao: Lao đang có xu hướng phát triển trở lại, đặc biệt là ở những người bị nhiễm HIV [65]. Kiểm soát quá trình lây nhiễm lao gặp nhiều khó khăn do bệnh lao ngày càng khó chẩn đoán và điều trị. Việt Nam vẫn đứng thứ 11 trong 30 nước có tỷ lệ lao cao nhất thế giới và CTCL mới phát hiện được 56,0% số người bệnh lao ước tính. Với tỉ lệ người
bệnh nhiễm lao cao thì tỉ lệ MDR/RR-TB đương nhiên sẽ tăng, ảnh hưởng không nhỏ tới hoạt động phát hiện và QLĐT.
- Ảnh hưởng bởi tình trạng kháng thuốc: Một điểm cực kỳ đáng lưu tâm là tình trạng kháng kháng sinh hiện nay tại Việt Nam, trong đó có tình trạng kháng thuốc ở người bệnh lao ngày một tăng, ảnh hưởng không nhỏ tới quá trình QLĐT. Hiện nay, Việt Nam xếp thứ 11 trong số 30 nước có gánh nặng MDR/RR-TB cao nhất thế giới. Tỉ lệ MDR/RR-TB ở Việt Nam đang ở mức < 3% trong tổng số lao phổi AFB(+) mới phát hiện, song đã có nguy cơ xuất hiện siêu kháng thuốc. Điều này ảnh hưởng rất lớn đến kết quả QLĐT và chi phí y tế dành cho người bệnh MDR/RR-TB[8].
- Tình trạng HIV: Vấn đề đồng nhiễm lao/HIV làm gia tăng số lượng người bệnh lao, khó khăn trong hoạt động phối hợp giữa 2 chương trình (PCL và phòng chống HIV) sẽ ảnh hưởng tới phát hiện và QLĐT bệnh lao. Bệnh lao là bệnh cơ hội chủ yếu và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho người nhiễm HIV. Tuy nhiên, việc chẩn đoán lao ở nhóm người bệnh này khó, tỉ lệ kháng thuốc cao [8]. Theo Bastos M.L. và cs (2017) tại Brazil cho rằng khả năng điều trị thành công MDR/RR-TB cao hơn ở những người bệnh MDR/RR-TB không đồng nhiễm HIV [33]. Nghiên cứu của Trébucq A. và cs (2018) ở Châu Phi thấy tỉ lệ tử vong ở người bệnh RR-TB nhiễm HIV cao hơn nhiều so với người bệnh không nhiễm HIV (19,0% so với 5,0%, p>0,05). Không có sự liên quan giữa tình trạng nhiễm HIV với kết quả điều trị thành công RR-TB [66]. Tại Việt Nam, Phuong N.T.M và cs (2016), Le Hong Van và cs (2020) đều khẳng định rằng HIV ảnh hưởng đến kết quả QLĐT RR-TB, tỉ lệ điều trị thành công RR-TB ở nhóm HIV(-) cao hơn ở nhóm HIV(+) [61], [67].
- Yếu tố tuổi: Tuổi có ảnh hưởng đến tình trạng mắc và QLĐT RR-TB, theo Le Hong Van và Cs (2020) cho rằng tuổi cao là yếu tố liên quan đến tỉ lệ điều trị không thành công người bệnh RR-TB [67].
- Yếu tố giới: Arega B. và cs (2019) cho rằng nữ giới là yếu tố nguy cơ của tình trạng RR-TB [32]. Nghiên cứu của Nair S.A. và cs (2016) tại Mumbai, Ấn Độ cho kết quả là người bệnh nữ có nguy cơ mắc RR-TB cao hơn người bệnh nam [56]. Tuy nhiên, về kết quả điều trị, các nghiên cứu của Manurung M.P.F. và cs (2018) tại Indonexia; Phuong N.T.M (2016) và cs; Le Hong Van (2020) và cs đều khẳng định rằng giới tính không ảnh hưởng đến kết quả QLĐT RR-TB [51], [61], [67].
- Về nơi sinh sống: Baluku J. và cs (2020) cho rằng người bệnh RR-TB