4.1.1. Thực trạng phát hiện RR-TB giai đoạn 2016-2020
Lao kháng đa thuốc đại diện là kháng Rifampicin ngày càng tăng là mối quan tâm lớn đối với việc kiểm soát bệnh lao ở các quốc gia có gánh nặng lao cao. Tăng cường phát hiện quản lý điều trị RR-TB là rất quan trọng để giảm nguy cơ lây truyền. Trong số các phương pháp được giới thiệu gần đây để chẩn đoán nhanh RR-TB, GeneXpert được sử dụng phổ biến nhất vì dễ sử dụng, nhạy và đặc hiệu.
Phát hiện RR-TB tại Thái Nguyên giai đoạn 2016-2020 chủ yếu áp dụng phương pháp phát hiện thụ động. Việc phát hiện hoàn toàn tại tuyến tỉnh, khi người bệnh có triệu chứng đến khám tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên [6]. Trong giai đoạn 2016-2020 tỉ lệ phát hiện RR-TB là 1,45/100.000 dân (Bảng 3.1). Tỉ lệ RR-TB của chúng tôi cao hơn tỉ lệ RR-TB tại Châu Mỹ, theo WHO (2020), ước tính số ca MDR/RR-TB là 11.000 ca với tỉ lệ mắc 1,0/100.000 dân [73] và thấp hơn tỉ lệ RR-TB tại tại Congo (2017) và Trung Quốc với tỉ lệ MDR/RR-TB lần lượt là 15/100.000 dân và 2,1 ca/100.000 dân [71], [74]. Có sự khác biệt là do nghiên cứu tại những khu vực địa lý khác nhau, tỉ lệ lưu hành lao khác nhau. Tại Việt Nam kết quả của chúng tôi cũng thấp hơn tỉ lệ RR-TB tại Việt Nam theo Báo cáo tổng kết CTCLQG giai đoạn 2016-2020 với tỉ lệ phát hiện 7,8/100.000 dân năm 2016; 8,7/100.000 dân năm 2017; 7,4/100.000 dân năm 2018; 9,1/100.000 dân năm 2019 và thấp nhất là 3,5/100.000 dân năm 2020 [15], [16], [17], có sự khác biệt là do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại những khu vực khác nhau có tỉ lệ lao và RR-TB khác nhau.
Tỉ lệ phát hiện RR-TB trong số xét nghiệm GeneXpert giai đoạn 2016- 2020 là 1,8%; cao nhất là năm 2020 với 2,14% và thấp nhất năm 2019 là 1,32% (Bảng 3.3). Tỉ lệ này của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Mwanza W. và cs (2018), tại Zambia xét nghiệm GeneXpert 1.070 người bệnh lao phát hiện 28 người bệnh RR-TB chiếm tỉ lệ 2,6% [55]; Creswell J. và cs (2014) tổng hợp phân tích số liệu từ chín quốc gia thấy: trong số 42.827 mẫu xét nghiệm GeneXpert hợp lệ cho kết quả 7.195 trường hợp mắc lao (chiếm 16,8%) và 982 trường hợp RR-TB (chiếm 2,3%) [36]. Có sự khác biệt là do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành ở các khu vực khác nhau với tình hình dịch tễ lao khác nhau. Tại Thái Nguyên kết quả của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của Đinh Thị Phương và cs (2014) cho rằng tỉ lệ RR-TB trong tổng số xét nghiệm là 4,5% [22]. Do năm 2014 Thái Nguyên mới triển khai kỹ thuật GeneXpert, lúc này tỉ lệ RR-TB cao, chỉ định xét nghiệm chặt chẽ hơn nên tỉ lệ phát hiện cao hơn. Một lý do khác nữa là khi các ca bệnh đã được phát hiện trong cộng đồng, và được QLĐT thì tỉ lệ phát hiện ở những năm sau sẽ có xu hướng giảm dần.
Tỉ lệ phát hiện RR-TB các thể chiếm 1,93% số người bệnh lao, trong đó chiếm 0,07% trong số các trường hợp lao mới và 9,6 % trong số các trường hợp lao điều trị lại (Bảng 3.4). Tỉ lệ phát hiện RR-TB của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Iem V. và cs (2019) tại Lào với tỉ lệ RR-TB là 1,2% trong số các trường hợp lao mới và 4,1% trong số các trường hợp lao điều trị lại [47], nhưng tỉ lệ phát hiện RR-TB của chúng tôi lại thấp hơn tỉ lệ phát hiện RR-TB của các tác giả: Eshetie S. và cs (2017) tại Ethiopia với 2,0% trong số các trường hợp lao mới và 15,0 % trong số các trường hợp lao điều trị lại [42]. Ding P. và cs (2017) với 5,7% số các trường hợp lao mới và 26% trong số các trường hợp lao điều trị lại [40] và Prasad R. và cs (2018) tại Ấn Độ với tỉ lệ 3% trong số các trường hợp lao mới và 35% trong số các trường hợp lao điều trị lại [60]. Tỉ lệ phát hiện RR- TB của chúng tôi cũng thấp hơn báo cáo CTCLQG năm 2016 tỉ lệ RR-TB là 4,1% trong số các trường hợp lao mới và 25% trong số các trường hợp lao điều
trị lại; năm 2019 tỉ lệ RR-TB là 3,6% trong số các trường hợp lao mới và 17% trong số các trường hợp lao điều trị lại [12], [16]. Lý giải cho điều này, chúng tôi cho rằng tại Thái Nguyên, nền kinh tế xã hội, y tế phát triển đã cơ bản đáp ứng tốt nhu cầu QLĐT, chăm sóc sức khỏe người dân, làm giảm nguy cơ kháng thuốc so với các mặt bằng chung của cả nước.
4.1.2. Thực trạng quản lý điều trị RR-TB giai đoạn 2016 - 2020
Hoạt động QLĐT RR-TB tại tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2016- 2020 được triển khai thống nhất từ tỉnh xuống đến xã, phường đáp ứng với yêu cầu của hoạt động phát hiện và QLĐT lao tại cộng đồng. Đơn vị quản lý tuyến tỉnh là phòng Chỉ đạo tuyến-Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên hoạt động dưới sự quản lý của Sở Y tế. Mỗi huyện/thành/thị có một tổ chống lao thuộc TTYT huyện, mỗi xã/phường có một cán bộ phụ trách CTCL trực tiếp quản lý và điều trị cho người bệnh lao của xã mình. Kết quả nghiên cứu cho ta thấy 100,0% người bệnh RR-TB phát hiện giai đoạn 2016-2020 được QLĐT (Bảng 3.5). Theo hướng dẫn của CTCLQG tăng cường phát hiện đi kèm tăng tỉ lệ người bệnh được QLĐT. Chỉ tăng cường phát hiện người bệnh khi ta chắc chắn rằng mỗi trường hợp phát hiện ra sẽ được QLĐT đầy đủ [12],[16]. Tỉ lệ QLĐT của chúng tôi cao hơn Prasad R. và cs (2018) tại Ấn Độ, ước tính tỉ lệ RR-TB được QLĐT chỉ đạt 34% [60]. Có sự khác biệt này theo chúng tôi đó là do Ấn Độ là 1 trong 3 quốc gia có tỉ lệ lưu hành lao, RR-TB cao nhất thế giới trong khi dân số Ấn Độ đông và lực lượng y tế thiếu về số lượng và chất lượng. Do đó tỉ lệ QLĐT người bệnh RR- TB thấp [69]. Kết quả QLĐT của chúng tôi cũng cao hơn QLĐT toàn quốc theo Báo cáo CTCLQG năm 2016-2020 tỉ lệ người bệnh RR-TB được quản lý khoảng 93,2%-98% số phát hiện [17]. Hoang Thi Thanh Thuy và cs (2015) tại Việt Nam giai đoạn 2009-2013. Tỉ lệ người bệnh RR-TB được QLĐT là 948 chiếm 95,1% số phát hiện [45]. Điều này cho thấy CTCL Thái Nguyên bám sát chỉ đạo chung của CTCLQG về tăng cường phát hiện và thu nhận QLĐT người bệnh RR-TB.
điều trị theo quy định như tư vấn trước điều trị, làm các xét nghiệm trước khi thu dung điều trị: xét nghiệm thường quy, đo thính lực, soi đáy mắt, xét nghiệm chức năng gan thận...(Bảng 3.9). Cho thấy hoạt động QLĐT RR-TB tại tỉnh Thái Nguyên giai đoạn 2016-2020 luôn theo hướng dẫn của CTCLQG [10]. Người bệnh RR-TB đều được QLĐT theo đúng chiến lược DOTS. Giai đoạn đầu người bệnh được theo dõi quản lý tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi theo dõi sự dung nạp của thuốc và sử trí các biến cố bất lợi của thuốc (nếu có), sau khi ổn định (khoảng 2-4 tuần) người bệnh được chuyển về điều trị tại cơ sở.
Về quản lý điều trị RR-TB tại cơ sở không phải CBYT xã nào cũng thực hiện đầy đủ các quy định của CTCLQG về hoạt động QLĐT bệnh lao. Vẫn còn 17,0% CBYT xã không ghi chép đầy đủ thông tin của người bệnh vào sổ QLĐT người bệnh RR-TB tuyến xã, phường. Theo hướng dẫn về QLĐT RR-TB của CTCLQG người bệnh cần được cấp thuốc hàng ngày. Mỗi lần cấp phát thuốc là một lần CBYT phụ trách CTCL của xã phải thực hiện khám kiểm tra cho người bệnh để đánh giá sự tiến triển của bệnh cũng như theo dõi các tác dụng phụ của thuốc lao. Bên cạnh đó CBYT còn phải thực hiện tư vấn cho người bệnh [9], [10]. Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong năm 2020, tỉ lệ TYT xã cấp thuốc cho người bệnh RR-TB với tần suất 15 ngày/ lần là 27,6%; 30 ngày/lần là 66,0% và chỉ có 6,4% TYT xã cấp thuốc 7 ngày/ lần. 0,0% TYT cấp phát thuốc hàng ngày. Kết quả này cho thấy trên thực tế, hoạt động cấp phát thuốc của 93,6% TYT xã tại Thái Nguyên không đạt so với yêu cầu của CTCLQG đặt ra. Kết quả này đòi hỏi có những giải pháp khắc phục kịp thời. Bởi lẽ, việc cấp phát thuốc nhỏ lẻ sẽ làm tăng hoạt động tương tác giữa CBYT với người bệnh, qua đó giúp tăng hiệu quả điều trị và làm giảm tỉ lệ người bệnh bỏ trị... làm tăng hiệu quả điều trị ở người bệnh RR-TB vốn rất khó khăn hiện nay. Lý giải cho tỉ lệ khám, tư vấn và cấp thuốc hàng ngày gặp nhiều khó khăn như vậy là do thực tế CBYT rất nhiều công việc, mỗi CBYT phải kiêm nhiệm rất nhiều chương trình; hơn nữa từ phía người bệnh việc đến khám và lĩnh thuốc hàng ngày gặp nhiều khó khăn: nhiều
người bệnh do đường xa, công việc bận rộn, mệt mỏi hay do tâm lý e ngại. Ngoài ra, trong năm 2020-2021 có những giai đoạn dịch bệnh COVID-19 diễn biến phức tạp, yêu cầu giãn cách thời gian cấp phát thuốc ngoại trú để thực hiện tốt phòng chống dịch bệnh.
Chỉ 66,0% CBYT phụ trách thường xuyên khám và tư vấn cho người bệnh trước khi cấp thuốc. Tỉ lệ CBYT hiếm khi và không bao giờ khám cho người bệnh trước khi cấp phát thuốc lần lượt là 4,3% và 2,1%. Theo quy định của CTCLQG thì CBYT phải luôn thực hiện tư vấn, thăm khám trong quá trình cấp phát thuốc [10]. Như vậy, tỉ lệ CBYT xã tại Thái Nguyên thực hiện đúng việc thường xuyên khám, tư vấn cho người bệnh trong năm 2020 chỉ đạt 66,0%. Phối hợp tỉ lệ cán bộ cấp phát thuốc đúng theo quy định chiếm (6,4%) và chỉ có 66,0% số CBYT xã thực hiện thăm khám, tư vấn đúng theo yêu cầu của CTCLQG. Như vậy để đúng theo quy định là kết hợp đồng thời khám, tư vấn thường xuyên và cấp phát thuốc hàng ngày như vậy thì các hoạt động thăm khám, tư vấn trong quá trình cấp phát thuốc hiện nay liệu có đạt như yêu cầu? Các kết quả này nhấn mạnh sự cần thiết tăng cường giám sát hỗ trợ cả về chất lượng và số lượng của CBYT phụ trách CTCL tuyến trên (tỉnh, huyện).
Để QLĐT RR-TB theo đúng quy định của CTCLQG thì mỗi CBYT phụ trách phải thực hiện giám sát người bệnh RR-TB tại nhà. Kết quả nghiên cứu cho thấy 93,6% CBYT đi giám sát người bệnh điều trị tại nhà. Trong mỗi lần giám sát CBYT sẽ theo dõi sự tiến triển của bệnh, đồng thời phát hiện các tác dụng phụ của thuốc, cũng như theo dõi các kết quả xét nghiệm đờm để kịp thời điều chỉnh phác đồ. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương kết quả nghiên cứu của Ngô Thị Thu Tiền và cs (2016) cho tỉ lệ CBYT thăm người bệnh tại nhà là 89,5% [25].
Để được đánh giá tuân thủ QLĐT RR-TB thì người bệnh RR-TB ngoài việc sử dụng thuốc đầy đủ, đúng liều và đều đặn hàng ngày (không bỏ thuốc quá 3 ngày) tại TYT xã, người bệnh còn phải đến Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
Thái Nguyên khám và làm xét nghiệm hàng tháng. Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ 28,3% người bệnh tuân thủ QLĐT theo hướng dẫn của CBYT, còn lại 71,7% không tuân thủ QLĐT (Bảng 3.11). Lý do chủ yếu là do người bệnh không đi tái khám định kỳ mà chỉ quan tâm tới việc dùng thuốc. Đa số người bệnh cho rằng việc đi khám sử dụng thuốc hàng ngày trong thời gian dài kết hợp với xét nghiệm hàng tháng tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi đã khiến người bệnh mệt mỏi, tâm lý chán nản, tự ti khiến nhiều người bệnh không tuân thủ quản lý. Đa số người bệnh chỉ đi lĩnh thuốc ở TYT gần nhà mà bỏ ngỏ việc xét nghiệm theo dõi. Đây là câu hỏi cũng là bài toán cần giải đáp trong thời gian tới đối với CTCL tuyến tỉnh.
Đánh giá kết quả 86 người bệnh kết thúc QLĐT trong tổng số 92 người bệnh tham gia QLĐT. Tỉ lệ điều trị thành công (khỏi, HTĐT) là 68 người bệnh chiếm 79,0%, tỉ lệ điều trị không thành công gồm chết, bỏ trị và thất bại, mất dấu theo dõi lần lượt là 10,5%; 7,0%; 2,3%; 1,2% (Bảng 3.12). Số người bệnh chết chiếm tỉ lệ cao (10,5%) do theo quy định đánh giá kết quả điều trị của CTCLQG, người bệnh RR-TB được đánh giá là chết khi chết do bất kỳ nguyên nhân nào trong quá trình điều trị RR-TB. Tỉ lệ chết trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Le Hong Van và cs (10,1%) [67], và thấp hơn kết quả Lange C. và cs (2014), báo cáo của WHO (2019) tỉ lệ chết do RR-TB ước tính chiếm lần lượt 14% và 15% [49],[72]. Cho thấy tỉ lệ tử vong do RR-TB ở Việt Nam cũng như ở các quốc gia khác là rất cao, là vấn đề thực sự cần được quan tâm.
Tỉ lệ điều trị thành công xu hướng tăng dần từ năm 2016-2020. Tỉ lệ này cao hơn mục tiêu CTCLQG đề ra (điều trị thành công trên 75,0% ). Kết quả điều trị thành công của chúng tôi cũng thấp hơn kết quả của Bulabula Andre N.H. và cs (2019) tỉ lệ thành công của chế độ 9 tháng là 83,0%. Phác đồ 20 tháng đã đạt được thành công 79,0% [34]. Nhưng kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả chung theo báo cáo của WHO năm 2018 trên toàn cầu tỉ lệ điều trị
thành công trung bình là 56,0%, điều trị thất bại là 8,0%, chết 15,0%, không theo dõi được 15,0%. Trong đó Việt Nam là một trong những nước có tỉ lệ điều trị thành công cao >70,0% cùng với Bangladesh, Ethiopia, Kazakhtan và Myanmar [72]. Tại Việt Nam, kết quả của chúng tôi cao hơn tỉ lệ thành công chung của toàn quốc theo số liệu báo cáo hoạt động CTCLQG năm 2016-2020, tỉ lệ điều trị khỏi và HTĐT MDR/RR-TB trên toàn quốc đạt 68,0-71,0% [15]. Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của chúng tôi ở những địa bàn khác nhau, trình độ, phong tục tập quán cũng như điều kiện kinh tế, y tế xã hội ở những địa bàn khác nhau. Thái Nguyên là địa phương có sự phát triển kinh tế mạnh và hệ thống y tế phát triển so với mặt bằng chung của cả nước và so với khu vực do đó chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân cũng tốt hơn.
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến phát hiện và quản lý điều trị RR-TB tại Thái Nguyên giai đoạn 2016-2020.
4.2.1. Ảnh hưởng bởi các cơ chế, chính sách và tổ chức thực hiện
Tại Việt Nam, theo quy định của Bộ Y tế, mạng lưới PCL đã được triển khai đầy đủ, rõ ràng và tổ chức thực hiện rộng khắp từ Trung ương đến địa phương. Điều này là yếu tố rất thuận lợi cho hoạt động phát hiện và QLĐT lao nói chung và RR-TB nói riêng. Tuy nhiên, trên thực tế vẫn có những khó khăn về hệ thống tổ chức và cơ chế chính sách cho hoạt động PCL. Kết quả nghiên cứu cho thấy: việc tổ chức hoạt động QLĐT RR-TB được triển khai đầy đủ và được phân tuyến rõ ràng theo hệ thống CTCL và triển khai thống nhất trong toàn tỉnh. Tuy nhiên hoạt động chưa thực sự hiệu quả và thiếu sự liên kết giữa các đơn vị trong và ngoài CTCL. Chế độ thanh toán của bảo hiểm y tế khó khăn làm ảnh hưởng đến hoạt động khám phát hiện và QLĐT lao (hộp 3.1 và hộp 3.2). Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Falzon D. và cs (2016) về RR-TB ở khu vực Đông Âu và Trung Á cho kết quả: việc phát hiện và điều trị RR-TB đòi hỏi các cơ chế, chính sách về đầu tư công vào chẩn đoán và tổ chức thực hiện các chương
trình PCL. Việc phát hiện và QLĐT người bệnh RR-TB bị ảnh hưởng bởi sự chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị, thiếu thuốc bậc hai, ghi chép kém, báo cáo không đầy đủ và điều trị người bệnh mà không có xác nhận của phòng thí