Bảng 3.3. Nguyên nhân chấn thương (n=40)
Nguyên nhân Số BN Tỷ lệ %
Tai nạn giao thông 27 67,5
Tai nạn sinh hoạt 12 30
Tai nạn lao động 1 2,5
Tổng 40 100%
Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương do tai nạn giao thông chiếm 67,5% (27/40 BN), tai nạn sinh hoạt chiếm 30% (12/40 BN), Tai nạn lao động chiếm 2,5% (1/40 BN).
Bảng 3.4. Cơ chế chấn thương (n=40)
Cơ chế chấn thương Số BN Tỷ lệ %
Cơ chế trực tiếp 39 97,5
Cơ chế gián tiếp 1 2,5
Tổng 40 100%
Nhận xét: Cơ chế chấn thương chủ yếu là cơ chế trực tiếp chiếm 97,5% (39/40 BN), cơ chế gián tiếp chiếm 2,5% (1/40 BN).
3.1.3. Phân bố theo vị trí tay bị gãy
Bảng 3.5. Vị trí tay gãy (n=40)
Bên tay gãy Số BN Tỷ lệ %
Tay trái 17 42,5
Tay phải 23 57,5
Tổng 40 100%
37
3.1.4. Phương pháp điều trị trước khi được phẫu thuật
Bảng 3.6. Phương pháp điều trị trước khi phẫu thuật (n=40)
Điều trị trước phẫu thuật Số BN Tỷ lệ %
Bất động bằng nẹp hoặc băng Desault 34 85
Bó bột 6 15
Tổng 40 100%
Nhận xét: 85% được bất động bằng nẹp hoặc áo Desault, bó bột 15%
3.2.1 Thời gian chấn thương
Bảng 3.7. Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật (n=40)
Thời gian Số BN Tỷ lệ % Trước 24 giờ 8 20 2 - 7 ngày 28 70 8 – 14 ngày 2 5 Trên 14 ngày 2 5 Tổng 40 100%
Nhận xét: BN chủ yếu được phấu thuật trong thời gian từ 2 đến 7 ngày chiếm tỉ lệ 70% (28/40 BN). 3.2.2. Đặc điểm X quang Bảng 3.8. Đánh giá mức độ di lệch (n=40) Góc a Số BN Tỷ lệ % 30o≤ a ≤ 60o 26 65 <30o hoặc > 60o 14 35 Tổng 40 100% Nhận xét: Mức độ di lệch ít chiếm 65% (26/40 BN), di lệch nhiều chiếm 35% (14/40 BN).
38
Bảng 3.9. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay (n=40)
Loại gãy Số BN Tỷ lệ %
III 24 60
IV 14 35
V 2 5
Tổng 40 100%
Nhận xét: Loại gãy chủ yếu là loại III và loại IV (60% và 35%)
3.2.3. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật:
Bảng 3.10. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật
PHCN Số BN Tỷ lệ %
Có 32 80
Không 8 20
Tổng 40 100%
Nhận xét: có 80% bệnh nhân được tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật, 20% bệnh nhân không tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Kết quả gần: Nghiên cứu trên 40 BN
Bảng 3.11. Diễn biến tại vết mổ
Diễn biến vết mổ Số BN Tỷ lệ %
Liền thì đầu 34 85
Nhiễm khuẩn nông 6 15
Tổng 40 100
Nhận xét: Trong nghiên cứu có 85% vết mổ liền thì đầu (34/40 BN), 15% nhiễm khuẩn nông (6/40 BN).
39 Bảng 3.12. Kết quả nắn chỉnh Kết quả nắn chỉnh Số BN Tỷ lệ % Hết di lệch (a dao động từ 45°-50°) 17 42,5 Chấp nhận được (30o≤ a ≤ 60° ) 23 57,5 Tổng 40 100
Nhận xét: Nghiên cứu phim XQ chụp sau mổ của 40 BN, phần lớn kết quả nắn chỉnh chấp nhận được chiếm 57,5% (23/40 BN), không di lệch chiếm 42,5% (17/40 BN). Không có trường hợp nào di lệch nhiều.
Bảng 3.13. Vị trí đặt nẹp
Vị trí nẹp Số BN Tỷ lệ %
Đúng vị trí 38 95
Nẹp đặt cao 2 5
Tổng 40 100
Nhận xét: Có 95% (38/40 BN) phẫu thuật được đặt nẹp đúng vị trí, 5% (2/40BN) nẹp bị cao. Bảng 3.14. Kỹ thuật bắt vít Kỹ thuật bắt vít Số BN Tỷ lệ % Đúng vị trí, đủ vít 40 100 Tổng 40 100% Nhận xét: 100% bắt vít đúng vị trí và đủ vít,
40
3.3.2. Kết quả điều trị xa
Chúng tôi kiểm tra 6 tháng được 33BN
3.3.2.1. Tình trạng liền sẹo
Bàng 3.15. Tình trạng liền sẹo
Sẹo mổ Số BN Tỷ lệ %
Sẹo mềm mại 33 100
Tổng 33 100%
Nhận xét: 100% các trường hợp sẹo mềm mại.
3.3.2.2. Tình trạng liền xương tại ổ gãy
Bảng 3.16. Tình trạng liền xương tại ổ gãy
Tình trạng ổ gãy Số BN Tỷ lệ % Liền xương hết di lệch (a dao động từ 45°-50°) 17 51,5 Liền xương ít di lệch (30o≤ a ≤ 60° ) 16 48,5 Tổng 33 100%
Nhận xét: Liền xương hết di lệch chiếm 51,5%, di lệch ít 48,5%.
3.3.2.3. Kết quả phục hồi chức năng khớp vai (Theo Neer C.S 1970)
Bảng 3.17. Mức độ đau khớp vai
Đau Số BN Tỷ lệ %
Không đau: 30 – 35 điểm 22 66,7
Đau nhẹ, đau không thường xuyên: 25 – 29 điểm
11 33,3
Tổng 33 100%
Nhận xét: Kết quả không đau chiếm 66,7%, kết quả đau nhẹ chiếm 33,3%.
41
Bảng 3.18. Đánh giá chức năng chi gãy
Chức năng chi gãy Số BN Tỷ lệ %
Tốt: 25 – 30 điểm 24 72,7
Khá: 20 – 24 điểm 7 21,2
Trung bình: 15 – 19 điểm 2 6,1
Tổng 40 100%
Nhận xét: Kết quả phục hồi chức năng chi gãy tốt chiếm 72,7%, khá chiếm 21,2%, trung bình 6,1%. Bảng 3.19. Biên độ vận động khớp vai Vận động khớp vai Số BN Tỷ lệ % Tốt: 20 – 25 điểm 20 60,6 Khá: 15 – 19 điểm 11 33,3 Trung bình: 10 – 14 điểm 2 6,1 Tổng 40 100%
Nhận xét: Kết quả phục hồi vận động khớp vai tốt chiếm 60,6%, khá 33,3%, trung bình 6,1%.
Bảng 3.20. Phục hồi hình thể giải phẫu trên phim XQ
Phục hồi hình thể GP Số BN Tỷ lệ % Tốt : 9 – 10 điểm 17 51,5 Khá: 7 – 8 điểm 16 48,5 Tổng 33 100%
42
Đánh giá kết quả chung
Bảng 3.21. Đánh giá kết quả chung
Kết quả chung Số BN Tỷ lệ % Tốt: 90 - 100 điểm 18 54,5 Khá: 80 – 89 điểm 7 21,2 Trung bình: 70 – 79 điểm 6 18,2 Kém: dưới 70 điểm 2 6,1 Tổng 33 100%
Nhận xét: Tỉ lệ kết quả tốt chiếm 54,5%, khá chiếm 21,2%, trung bình chiếm 18,2%, kém chiếm 6,1%.
3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Nghiên cứu kết quả xa trên 33 BN
Bảng 3.22. Ảnh hưởng của nhóm tuổi tới biên độ vận động khớp vai Nhóm tuổi Biên độ vận động khớp vai P = 0,001 Tốt Khá Trung bình 14-39 92,9% 7,1% 0% 40-59 46,2% 53,8% 0% ≥ 60 16,7% 50,0% 33,3% Nhận xét: Trong 14BN tuổi từ 14-39 có 13/14 BN(92,9%) đạt biên độ vận động khớp vai tốt, Biên độ vận động khớp vai trung bình rơi vào 2/6 BN(33,3%) trong nhóm >60 tuổi.
43
Biểu đồ 3.1. Ảnh hưởng của nhóm tuổi tới kết quả chung
Nhận xét: Nhóm tuổi có kết quả chung cao nhất là nhóm tuổi từ 14-39 tuổi chiếm 66,7%, Kết quả kém có 2 bệnh nhân đều nằm ở nhóm >60 tuổi.
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của mức độ di lệch tới kết quả chung
Góc di lệch (a) Kết quả chung
P= 0,038
Tốt Khá Trung bình Kém
30º≤ a ≤60º 77,8% 28,6% 33,3% 100%
<30º hoặc >60º 22,2% 71,4% 66,7% 0%
Nhận xét: Có 77,8% BN ở nhóm có góc di lệch a nhỏ (30º≤ a≤ 60º) có kết quả chung phân loại tốt, Bệnh nhân ở nhóm có góc di lệc lớn (<30º hoặc >60º) có kết quả chung phân loại khá là 71,4% và trung bình 66,7%.
44 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 NẸP ĐẶT ĐÚNG NẸP ĐẶT CAO 58,1% 0 28,6% 0 16,1% 50% 3,2% 50% Số BN P = 0,022 KQC Tốt KQC Khá KQC Trung bình KQC Kém
Biểu đồ 3.2. Ảnh hưởng của vị trí đặt nẹp tới kết quả chung
Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân đặt nẹp đúng vị trí có kết quả chung phân loại tốt chiếm 58,1%, khá 22,6%, trung bình 16,1%, kém 3,2%.
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của phục hồi chức năng tới mức độ đau
Phục hồi chức năng Mức độ đau
P= 0,016
Không đau Đau nhẹ
Có 76,9% 23,1%
Không 28,6% 71,4%
Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân có PHCN thì có 20/26 BN(76,9%) có kết quả không đau khi khám lại, có 5/7BN(71,4%) không tập PHCN vẫn còn đau nhẹ khi khám lại.
45
Biểu đồ 3.3. Ảnh hưởng của phục hồi chức năng đến kết quả chung
Nhận xét: Trong nhóm có tập PHCN sau phẫu thuật có 61,5% đạt kết quả chung tốt,26,9% khá,3,8% trung bình, 7,7% kém. Nhóm bệnh nhân không tập PHCN kết quả chung ở mức trung bình là 71,4%.
46
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
4.1.1. Tuổi và giới
Qua nghiên cứu 40 BN gãy ĐTXCT được điều trị phẫu thuật bằng nẹp vít tại khoa Chấn thương I chi trên và Y học thể thao – bệnh viện hữu nghị Việt Đức chúng tôi thấy rằng: tuổi trung bình của các BN gãy ĐTXCT là 44,2± 16,8 tuổi. Trẻ hơn so với nghiên cứu của Đặng Nhật Anh tuổi trung bình là 62,17 tuổi, tương đương với Nguyễn Minh Trực là 42,93 ± 18,62 tuổi, Brian D Solberg [19]: 67,4 ± 6,7 tuổi, theo Constant [24] là 66,5 tuổi, Periklis Papadoloulos, Dimitrios K là 62,3 tuổi [48] và William Min M.D là 59,9 tuổi .
Qua nghiên cứu kết quả xa 33BN, chúng tôi nhận thấy có sự ảnh hưởng của nhóm tuổi tới phục hồi biên độ vận động khớp vai với P = 0,01 ( bảng 3.22 ), cụ thể với kết quả phục hồi biên độ vận động khớp vai tốt có 20/33BN (60,6%) thì có 13/20 BN (65%) thuộc nhóm tuổi 14-39, 6/20 BN (30%) thuộc nhóm tuổi 40-59, 1/20 BN(5%) thuộc nhóm ≥ 60 tuổi. Bệnh nhân có kết quả phục hồi biên độ khớp vai trung bình đều nằm ở nhóm ≥ 60 tuổi. Với chỉ số P=0,001 cho thấy có sự ảnh hưởng của nhóm tuổi tới kết quả vận động khớp vai, nhóm tuổi trẻ sau phẫu thuật thường được tập phục hồi chức năng sớm và tập đều, tập đúng theo hướng dẫn nên sớm lấy lại được các chức năng vận động của khớp vai, cùng với việc tốc độ liền xương nhanh làm vững chắc về giải phẫu tạo điều kiện sớm cho việc sinh hoạt và lao động, đối với người cao tuổi, sau phẫu thuật thường không tập được phục hồi chức ngay do sợ đau, cộng thêm việc chậm liền xương, nên quá trinh phục hồi chức năng khớp vai còn gặp nhiều khó khăn.
47
Chúng tôi còn nhận thấy có sự ảnh hưởng giữa nhóm tuổi tới kết quả chung theo Neer với P = 0,004 . Cụ thể với 33BN nghiên cứu xa được khám lại sau mổ 6 tháng thì phân loại kết quả tốt có 18/33BN thì ở nhóm 14-39 tuổi có 12/18 (BN 66,7%), nhóm 40-59 có 6/18 BN (33,7%), nhóm ≥ 60 tuổi không có kết quả tốt. Đối với kết quả kém, thì 100% nằm ở nhóm ≥ 60 tuổi, điều này chứng tỏ đối với người cao tuổi, mức độ loãng xương cao, cộng thêm với việc khi có chấn thương thì sẽ gãy rất phức tạp, quá trình phẫu thuật gặp nhiều khó khăn do thành xương mỏng, gãy nhiều mảnh phức tạp, dễ thoái hóa chỏm sau phẫu thuật, khả năng liền xương kém hơn do chế độ dinh dưỡng, chế độ tập luyện.
Trong 40 BN nghiên cứu tỉ lệ BN nữ là 37,5% (15/40 BN), so với các tác giả trong nước nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu Nguyễn Minh Dương là 28,2% [5] ,nghiên cứu của Phạm Cường Đường nữ chiếm 31,25% [14] . Theo Chapmann M.D cho rằng mức độ loãng xương ở phụ nữ cao hơn nam giới, tỷ lệ gãy ĐTXCT ở nữ giới cao gần gấp đôi so với nam giới cùng độ tuổi [21].
Theo Rose S.H, Meltol L.J trong 1 nghiên cứu về dịch tễ học về ĐTXCT đã đưa ra nhận xét: ở người già tỉ lệ gãy do những chấn thương vừa phải là phổ biến nhất. Tỉ lệ cao vượt trội ở phụ nữ và người cao tuổi, gãy ĐTXCT gặp ở nam giới trẻ tuổi với 1 tỉ lệ thấp hơn thường do những lực chấn thương mạnh hay gặp trong TNGT [53]. Theo Frank .J.B thì tuổi hay gặp chấn thương nhất là trên 65 tuổi, trong nghiên cứu 282 BN của mình thì tuổi trung bình là 64, tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm 70% [43].
48
4.1.2. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương
Nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương là do TNGT chiếm 67,5% (27/40 BN), TNSH chiếm 30 % (12/40 BN), TNLĐ chiếm 2,5% (1/40 BN), không có trường hợp nào gãy do TNTT. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Dương tỉ lệ do TNGT chỉ chiếm 53,8% điều này cho thấy sự gia tăng của TNGT [2]. Kết quả chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Đặng Nhật Anh[2] TNGT chiếm 64,71%, Nguyễn Minh Trực[14] TNGT chiếm 72,7%, Điểu Kim Phụng[8] TNGT chiếm 77,64%. Nhóm TNSH cũng chiếm 1 tỉ lệ tương đối cao chỉ đứng sau TNGT, đặc biệt trong đó gặp phần lớn ở các BN cao tuổi, xương loãng. TNSH lực chấn thương thường nhỏ hơn so với TNGT tuy nhiên ở người cao tuổi, chất lương xương kém, chỉ cần 1 lực tác động vừa phải cũng đủ gây ra các tổn thương ở ĐTXCT [44].
Trong nghiên cứu tỉ lệ chấn thương do cơ chế trực tiếp cao chiếm 97,5% (39/40 BN) so với cơ chế gián tiếp chỉ chiếm 2,5% (1/40 BN), không có BN nào gãy do cơ chế kết hợp. Gãy ĐTXCT do cơ chế gián tiếp chỉ gặp ở nhóm BN trên 60 tuổi, không gặp trường hợp nào ở các nhóm dưới 60 tuổi. Các tỉ lệ này cũng tương đương với nghiên cứu của Đặng Nhật Anh (cơ chế trực tiếp là 88,24%) [2]. Theo Court Brown thì tỉ lệ này chiếm 90,5%[45].
4.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang
4.2.1. Bên tổn thương
Trong nghiên cứu tổn thương bên tay trái chiếm 42,5% (17/40BN), tổn thương bên tay P chiếm 57,5% (23/40 BN). Ta có thể thấy rằng tổn thương ở hai tay không chênh lệc nhiều.
Trong nhóm BN gãy ĐTXCT do TNGT thì tỉ lệ giữa tay trái và tay phải gần tương đương nhau.
49
Trong 12/40 BN gãy ĐTXCT do TNSH thì tỉ lệ gãy tay phải lại cao hơn, gặp chủ yếu ở nhóm BN trên 60 tuổi. Điều này phù hợp vì nhóm BN trên 60 tuổi là nhóm có tỉ lệ loãng xương cao nhất [6], [8] và tay phải cũng thường là tay thuận. Khi bị TNSH người ta thường dùng tay thuận để đỡ, do vậy trong TNSH đây là tay có tỉ lệ gãy xương nhiều nhất.
4.2.3. Đặc điểm X quang
Trong 40 BN nghiên cứu có 35% (14/40 BN) có mức độ di lệch nhiều (a < 30° hoặc a > 60°), 65% (26/40 BN) có mức độ di lệch ít (30° ≤ a ≤ 60°). Đúng chỉ định thì những trường hợp mức độ di lệch ít được vẫn có thể điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh và đặt nẹp bột ngực vai cánh cẳng tay, tuy nhiên chúng tôi vẫn tư vấn mổ để BN có thể vận động được sớm. Trừ trường hợp BN quá già yếu, mắc nhiều bệnh phối hợp, các nguy cơ tai biến trong và sau mổ cao, không chịu được 1 cuộc mổ thì chúng tôi lựa chọn điều trị bảo tổn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có sự ảnh hưởng của mức độ di lệch góc a với kết quả chung theo Neer với P = 0,038 ( bảng 3.22), cụ thể là với 33BN nghiên cứu kết quả xa sau 6 tháng kết quả chung tốt có 18/33 BN, trong đó có 14/18 BN(77,8%) có mức độ di lệc ít 30º ≤ a ≤ 60º. Có 13/33 BN có góc di lệch lớn < 30º hoặc > 60º thì kết quả tốt 30,8%, khá 38,5%, trung bình 30,8%. Trong nhóm mức độ di lệc ít 30º ≤ a ≤ 60º có 2/20 BN (10%) đạt kết quả chung kém, mặc dù góc di lệch ít nhưng 2 trường hợp này đều là bệnh nhân tuổi cao trên 70 tuổi, nhưng do chất lượng xương kém, loãng xương nhiều cộng thêm việc phục hồi chức năng không mang lại kết quả khả quan nên kết quả chung sau khám lại chỉ đạt loại kém. Góc di lệch càng nhỏ thì việc nắn chỉnh phục hồi lại giải phẫu đầu trên xương cánh tay càng
50
đơn giản, giúp cho bệnh nhân có điều kiện liền xương tốt hơn và phục hồi chức năng sớm hơn.
Dựa trên phim XQ để phân loại gãy ĐTXCT trước mổ: gãy loại III chiếm 60% (24/40 BN), loại IV chiếm 35% (14/40 BN), loại V chiếm 5% (2/40 BN), loại VI chiếm 0% (dễ nhận thấy loại III và loại IV là loại gãy có tỉ lệ cao nhất, loại V và loại VI ít gặp hơn. So với nghiên cứ của Đặng Nhật Anh gãy loại III chiếm 43,14% , loại IV chiếm 33,32%, loại V chiếm 11,77% , loại VI chiếm 11,77%. Theo Salah Fallatah, Geoffrey F. Dervin, Jacques A. Brunet (2008): loại III chiếm 31,11%, loại IV chiếm 37,78%, loại V chiếm 15,56%, loại VI chiếm 8,89% [46]. So với hầu hết các tác giả khác trong nước đều dùng phân loại Neer C.S 1970 chia làm 4 loại gãy, chúng tôi dùng phân loại Neer C.S 2002 do đó có sự khác biệt lớn về tỉ lệ giữa các loại gãy [25].
Tỉ lệ gãy ĐTXCT gặp ở người già là cao nhất, gãy loại V chỉ gặp trên nhóm BN già, không gặp loại gãy này ở các nhóm tuổi khác. Theo Neer C.S gãy loại V là đặc trưng của nhóm BN có chất lượng xương kém, chủ yếu gặp ở người già.[25]