4.3.1. Thời điểm phẫu thuật
Lựa chọn thời điểm phẫu thuật có một vai trò quan trọng ảnh hưởng tới thành công hay thất bại trong điều trị.
+ Gãy ĐTXCT là gãy xương gần khớp, phạm khớp. Theo Kosnik thì với các trường hợp gãy gần đầu xương dù phạm khớp hay không cũng cần được xử trí sớm nhất khi toàn trạng BN cho phép[47]. Mục đích chính là phục hồi đúng hình thể giải phẫu ĐTXCT đặc biệt là diện khớp đồng thời kết xương bên trong vững chắc giúp BN có thể sớm phục hồi biên độ vận động khớp vai.
51
+ Theo Ortmaier [48] thì với những gãy xương kết hợp với trật khớp thì phẫu thuật nên được tiến hành trong những ngày đầu sau chấn thương tổ chức xung quanh khớp vai còn mềm mại, tổ chức liên kết chưa xâm nhập vào ổ gãy, cơ và dây chằng còn mềm mại chưa bị xơ hoá sẽ dễ dàng và thuận lợi hơn cho việc nắn chỉnh các di lệch.
+ Maier D, Jaeger M, Izadpanah K [22]cho rằng nguy cơ hoại tử chỏm XCT trong gãy loại IV giảm đi nhờ sự tái lập tuần hoàn tại chỗ khi được phẫu thuật sớm. Ngược lại khi gãy ĐTXCT có kèm theo trật khớp vai nếu chậm tiến hành phẫu thuật thì những mạch máu nuôi dưỡng vùng chỏm bị căng, chèn ép. Nếu để lâu không được can thiệp sẽ dẫn đến tắc mạch và thiếu máu nuôi dưỡng vùng chỏm XCT. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm khi gãy ĐTXCT có kết hợp với trật khớp vai.
+ Chỉ định mổ sớm phải căn cứ vào toàn trạng của BN, tình trạng phần mềm, trang bị kỹ thuật, trình độ của PTV, điều kiện kinh tế của BN từ đó đưa ra kế hoạch điều trị hợp lý. Như vậy chỉ định mổ sớm phải được tiến hành trong điều kiện được chuẩn bị đầy đủ nhất.
+ Theo nghiên cứu của chúng tôi trong 40 BN nghiên cứu có 8 BN được mổ trong 24h đầu (20%), 28 BN được mổ trong thời gian từ 2 – 7 ngày, có 2 BN được mổ 8-14 ngày và 2 BN mổ sau 14 ngày do còn điều trị các tổn thương phối hợp nặng nề. Trong 33 BN được đánh giá kết quả xa sau mổ thì tỷ lệ tốt và khá là 75,7%. Trong số 25/33 BN này thì 7 BN được mổ trong ngày đầu sau tai nạn, 10 BN được mổ trong khoảng từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7. Như vậy tổng số BN có kết quả tốt và khá được mổ trong 7 ngày đầu sau tai nạn là 17/25 BN (68%). Có 2 BN mổ sau 15 ngày (6,06%), trường hợp này mổ rất khó khăn, tổ chức can xương và đầu xương là xương xốp nên rất khó phân biệt, phá can vất vả, thời gian mổ lâu, trường hợp này trên phim XQ
52
chụp ngày chấn thương chỉ gãy loại III, tuy nhiên kết quả chung đánh giá sau 6 tháng chỉ đạt điểm trung bình.
+ Theo Lutz Claes và Stephan M[32] trong 3 ngày đầu sau tai nạn tại ổ gãy hình thành ổ máu tụ, có các phản ứng viêm, phù nề tại chỗ. Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 10 xuất hiện các quá trình biệt hoá, tổ chức hoá khối máu tụ, có sự xuất hiện các yếu tố cảm ứng xương hoá sinh, lý sinh, chất trung gian hoá học. Thời gian này ổ gãy chưa có can xương, tình trạng phù nề đã giảm, thuận lợi cho quá trình phẫu thuật bộc lộ ổ gãy và kết xương.
+ Như vậy thời điểm để phẫu thuật kết xương tốt nhất là từ 4 đến 10 ngày đầu sau tai nạn.
+ Không nên mổ cấp cứu khi chưa đánh giá hết thương tổn tại ổ gãy và các thương tổn kết hợp khác. Cần có thời gian để chuẩn bị dụng cụ chu đáo, có phương án dự phòng. Các BN có tổn thương kết hợp nên điều trị cho thật ổn định, toàn trạng cho phép, tại chỗ tổn thương gãy xương đã bớt sưng nề.
+ Không nên phẫu thuật muộn quá 2 tuần vì khi đó ổ gãy theo tiến trình liền xương đã hình thành can non, phẫu thuật vào thời điểm này gây chảy máu nhiều vì ổ gãy đã xuất hiện nhiều mạch máu tân tạo [17].
+ Mổ chậm ở tháng thứ 2 sau tai nạn khi tiến hành phẫu thuật phải phá can khó khăn, hình thái ổ gãy đã thay đổi, không nhận thấy đường gãy cũ. Do đó khó nắn chỉnh lại hình thể giải phẫu của xương. Hơn nữa hệ thống gân, cơ và dây chằng bị xơ hoá, phần nào đã thích ứng với vị trí mới khó hồi phục lại chức năng sau mổ [20], [35].
4.3.2. Phân loại gãy theo Neer CS Gãy ĐTXCT loại III:
53
nhất, có 24/40 BN (60%) gãy loại này và kết quả chung đối với gãy loại này đều cho kết quả tốt và khá.. Trong nghiên cứu của Đặng Nhật Anh gãy loại III chiếm 43,14%. Ở loại gãy này mấu động lớn thường bị di lệch ra ngoài và lên trên. Các PTV phải tìm thấy mảnh này và đưa về vị trí cũ đúng hình thể GP rồi mới kết xương. Mấu động lớn dễ bị vỡ nếu động tác của PTV quá thô bạo. Nhiều khi mấu động lớn vỡ nhỏ rất khó cố định đòi hỏi phải có những nẹp phù hợp với đặc điểm giải phẫu ĐTXCT, chính vì vậy nẹp khóa ĐTXCT luôn được thiết kế phần đầu to và rộng hơn phần thân đề phù hợp với GP đầu xương [56],[57].
Theo Varun Manek, K. Venkatachalam, Maronju [49]thì chức năng của khớp vai phụ thuộc vào tương quan phần di lệch của mấu động lớn. Can lệch mấu động lớn trên 1 cm dẫn đến bất lực vận động khớp vai vĩnh viễn, di lệch dưới 0,5 cm thì vẫn có thể chấp nhận được nhưng chức năng giảm rõ. Ông cũng lưu ý với BN chất lượng xương tốt thì dùng một vít xương xốp và vòng đệm để cố định mấu động lớn [58],[59].
Gãy ĐTXCT loại IV:
Điều trị gãy ĐTXCT ở loại IV là rất khó khăn. Các biến chứng như hoại tử chỏm, không liền xương, liền lệch hạn chế chức năng và vận động khớp được các tác giả nước ngoài mô tả nhiều.
Hoại tử chỏm là một biến chứng thường gặp sau gãy ĐTXCT loại IV. Bởi vậy các tác giả chủ động đặt vấn đề thay chỏm sớm cho những BN này. Mặc dù vậy thì tuổi BN, chất lượng xương, mức độ tổn thương, điều kiện trang bị kỹ thuật hiện có, điều kiện kinh tế của BN… là yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị. Với những BN gãy loại IV, V,VI nhiều tác giả cho rằng nên chụp MRI trước mổ để đánh giá chi tiết ổ gãy đồng thời đánh giá được mạch nuôi
54
ĐTXCT từ đó có thể tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [59],[60].
+ Trong nghiên cứu của chúng tôi có 14 BN gãy loại IV chiếm 35% tỉ lệ kết quả nắn chỉnh di lệch gặp nhiều nhất ở loại gãy này. Khi nghiên cứu ảnh hưởng của loại gãy tới kết quả chung, trong 2 BN đạt kết quả kém thì đều nằm ở nhóm gãy này. Kết quả nắn chỉnh của BN sau mổ cũng nằm ở nhóm còn di lệch nhiều. Điều này cho thấy việc xử trí ổ gãy phục hồi lại hình thể giải phẫu của xương là rất quan trọng, có tính quyết định đến sự phục hồi của khớp vai. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Maren Lesser và Salah Fanlatah [46]gãy loại IV chiếm tỉ lệ lần lượt là 30,3% và 37,8%. Tuy nhiên theo báo cáo của các tác giả trong nước như Đặng Nhật Anh thì tỉ lệ này thấp hơn: 33,32%[2]
Gãy ĐTXCT loại V:
Gãy loại V (Articular surface fractures) là gãy ĐTXCT có đường gãy phạm khớp hoặc gãy ĐTXCT kèm trật khớp.
Theo 1 nghiên cứu mới của Konrad G, Bayer J, Hepp P [21]nghiên cứu trên 162 BN gãy ĐTXCT cho rằng gãy 4 phần kèm trật khớp là loại có tỉ lệ hoại tử chỏm cao nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5% gãy loại V (2/40 BN).Trong nghiên cứu của Konrad G, Bayer J và Hepp P có đến 4/162 BN (2,5%) hoại tử chỏm thuộc loại gãy này. Nghiên cứu của chúng tôi có 2/40 BN(5%) và đều có kết quả chung sau 6 tháng ở mức kém. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Dương[3] có 2,56% gãy loại này đạt kết quả chung ở mức trung binh, Đặng Nhật Anh[2] có 2,5% gãy loại này đạt kết quả chung ở mức kém. Việc gãy phức tạp làm nhiều mảnh khiến cho quá trinh phẫu thuật gặp nhiều khó khăn trong việc phục hồi lại hình thể giải phẫu, khó liền xương và dễ có biến chứng tiêu chỏm do thiểu dưỡng đầu trên
55
xương cánh tay [58],[59].
Xử lý trong mổ gãy loại này cũng là 1 vấn đề khó khăn, các trường hợp gãy ĐTXCT kèm trật khớp đầu trung tâm ngắn, tròn, bao khớp bị tổn thương khiến cho phần này lỏng lẻo, di động nhiều, rất khó trong việc kết hợp xương [60].
Gãy ĐTXCT loại VI:
Gãy loại VI (four part with valgus inpaction) là gãy 4 phần đồng thời đầu trung tâm được xoay thành tư thế Valgus và lún xuống phần thân xương hoặc đầu ngoại vi, đây là loại gãy được Neer C.S bổ sung năm 2002 do tiên lượng và điều trị khác nhau. Không giống như gãy loại IV, bề mặt khớp không bị dịch chuyển về phía sau và mạch máu được bảo tổn (giảm nguy cơ hoại tử vô mạch) [50].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có gãy loại VI. Theo nghiên cứu của Sudkamp N, Bayer J, Hepp J (2009)[38]: tỉ lệ di lệch thứ phát sau kết hợp xương bằng nẹp vít khóa trong gãy loại VI chiếm tỉ lệ 26,7%, theo Shreepad Kulkani theo dõi trong 4 năm tỉ lệ này còn cao hơn (35,8%) . Nghiên cứu của Đặng Nhật Anh[2] có 2,5% gãy loại này đạt kết quả kém.
4.3.3. Kỹ thuật đặt nẹp, bắt vít
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 40 BN gãy ĐTXCT: phần lớn BN đều được đặt nẹp đúng vị trí chiếm 95%, có 2/40 BN đặt nẹp sai vị trí trong đó là đặt nẹp cao chiếm 5% (2/40 BN). Về kỹ thuật bắt vít có 100% bắt vít đúng và đủ, đặt nẹp cao trong hai trường hợp tuy nhiên mức độ đặt nẹp cao chưa làm vít bắt ra ngoài chỏm. Nếu nẹp bị đặt sai vị trí, các con vít nếu bắt theo dẫn khoan có thể sẽ không vào xương, hoặc chỉ hớt qua xương, nếu số lượng vít ít, kèm theo ở người già, xương loãng sẽ không đủ vững. Nẹp đặt cao sẽ làm hạn chế động
56
tác dạng vai, nẹp đặt ra trước sẽ làm hạn chế động tác đưa tay ra trước vì nẹp bị kích vào thành trên của ổ chảo xương vai.
Chúng tôi nhận thấy có sự ảnh hưởng của vị trí đặt nẹp tới kết quả chung với P = 0,022 . Theo nghiên cứu của chúng tôi có 2/40 BN(5%) đặt nẹp sai vị trí, cụ thể là đặt nẹp cao, đánh giá kết quả chung sau 6 tháng cho thấy cả hai bệnh nhân này 1 bệnh nhân đạt kết quả trung bình, 1 bệnh nhân đạt kết quả kém. Việc đặt nẹp lên cao làm hạn chế tầm vận động của khớp vai đặc biệt là các động tác dơ tay lên cao, động tác với, quá trình tập phục hồi chức năng gặp rất nhiều khó khăn do trong quá trình tập không thể tập một số động tác dạng, nâng vai theo đúng tầm vận động nên cho kết quả chung không khả quan. Theo nghiên cứu của Đặng Nhật Anh[2] nghiên cứu 51 BN có 13,73% nẹp đặt cao, 1,96% nẹp đặt ra trước, các trường hợp này đều chỉ cho kết quả chung ở mức trung bình và kém.
Vít bắt sai vị trí cụ thể nếu bắt ra ngoài xương, số lượng vít ít sẽ không đủ giữ vững tính ổn định của xương, trục xương, vít bắt xuyên qua chỏm khi BN tập vận động sẽ chạm vào ổ chảo gây đau, làm hạn chế khả năng tập luyện của BN, nếu quá dài sẽ làm tổn thương ổ chảo. Theo Đặng Nhật Anh [2]nghiên cứu 51 BN có 5,88% vít bắt xuyên qua chỏm, 1,96% vít bắt ra ngoài xương các trường hợp này đều có sự ảnh hưởng nặng nề tới phục hồi vận động khớp vai. Theo nghiên cứu của Frank J.B thì biến chứng vít xâm phạm khớp chiếm 3%, xuyên chỏm 23% các trường hợp này đều mang lại sự khó chịu và đau cho bệnh nhân [43].
Giải phẫu ĐTXCT đã cho thấy: chỏm XCT là tổ chức xương xốp, mặt khớp được bao bọc bởi lớp sụn. Chỏm XCT ngả ra sau khoảng 30 độ, trục của chỏm tạo thành với trục thân XCT một góc khoảng 130 độ. Cổ phẫu thuật chính là điểm uốn giữa thân XCT và chỏm. Vì điều
Phụ lục 1
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
(GÃY KÍN ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY)
SỐ TT:……… Mã bệnh án/ Số lưu trữ:……… I. Hành chính - Họ tên:………. - Tuổi:……… - Giới:……… - Địa chỉ:……… - Nghề nghiệp:………... - Số điện thoại:………..
- Vào viện lúc…..giờ……phút….., ngày…..tháng ……năm………
- Xuất viện ngày:……tháng…….năm………...
II. Bệnh sử 1. Bên tổn thương: Phải Trái Cả hai bên 2. Nguyên nhân chấn thương: TNGT TNSH TNLĐ TNTT 3. Cơ chế chấn thương: Trực tiếp Gián tiếp 4. Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật: Trước 24h 1 - 7 ngày 7 - 14 ngày Trên 14 ngày 5. Đã xử lý trước phẫu thuật: Bất động tạm thời Kéo nắn bó bột Bó thuốc nam Không xử trí gì Mổ KHX
III.Chẩn đoán và phân loại gãy ĐTXCT trước mổ 1. Độ nghiêng của chỏm so với trục XCT (góc a): 300≤ a ≤600 <300 hoặc > 60o
2. Theo Neer.C.S trên phim chụp XQ trước mổ:
III IV V VI
VI. Xử trí trong mổ
1. Phẫu thuật giờ thứ: ………/ ngày thứ:…………...
2. Độ nghiêng của chỏm so với trục XCT (góc a):
300≤ a ≤ 600 <300 hoặc > 60o
3. Phục hồi chức năng Có Không
Địa điểm: Tại khoa PHCN Tại nhà
VII. Kết quả:
1.Kết quả gần
- Nhiễm trùng vết mổ: Không Nhẹ Nặng
Cụ thể: ... - Kết quả nắn chỉnh: đánh giá trên phim X quang sau mổ :
Di lệch Chấp nhận được Không di lệch - Kỹ thuật đặt nẹp:
Đúng Cao Thấp Ra trước Ra sau
Kỹ thuật bắt vít:
Bắt vít đúng, đủ Vít xuyên qua chỏm Bắt vít ra ngoài
- Các biến chứng khác: ...
2. Kết quả xa:
(Dựa theo bảng đánh giá kết quả điều trị của Neer.C.S) - Kiểm tra sau: ……….tháng.
- Tỉnh trạng sẹo mổ cũ:
Sẹo mềm mại Sẹo giãn rộng Sẹo lồi quá phát
- Tình trạng liền xương tại ổ gãy:
Liền xương hết di lệch Liền xương ít di lệch Liền xương di lệch Khớp giả Tiêu chỏm
Mức độ đau khớp vai:
Mức độ đau Điểm
Không đau: 30 – 35 điểm
Đau nhẹ không thường xuyên: 25 – 29 điểm Đau vừa phải, chịu đựng được: 20 – 24 điểm Đau nhiều, liên tục: dưới 20 điểm
Tổng điểm
Đánh giá chức năng chi gãy:
Chức năng chi gãy Điểm
Tốt: 25 – 30 điểm Khá: 20 – 24 điểm Trung bình: 15 – 19 điểm Kém: dưới 15 điểm Tổng điểm Biên độ vận động khớp vai: Vận động khớp vai Điểm Tốt: 20 – 25 điểm Khá: 15 – 19 điểm Trung bình: 10 – 14 điểm Kém: dưới 10 điểm Tổng điểm
Phục hồi giải phẫu khớp vai:
Hình thể GP trên XQ Điểm Tốt: 9 – 10 điểm Khá: 7 – 8 điểm Trung bình: 5 – 6 điểm Kém: dưới 5 điểm Tổng điểm
- Kết quả chung tính bằng tổng điểm các chỉ tiêu riêng: ( Theo Neer C.S 1970):
Kết quả chung Điểm
Tốt: 90 - 100 điểm Khá: 80 – 89 điểm
Trung bình: 70 – 79 điểm Kém: dưới 70 điểm
Tổng điểm
Tiêu chuẩn đanh giá theo Neer
Tiêu chuẩn - Mức độ Điểm Tiêu chuẩn - Mức độ Điểm
1. Đau (35 điểm).
+ Không đau, đau thoáng qua + Đau nhẹ, không thường xuyên, không ảnh hưởng dến sinh hoạt
+ Đau nhẹ thường xuyên, không
ảnh hưởng đến sinh hoạt + Đau vừa phải, chịu đựng được nhưng ảnh hưởng đến sinh hoạt, có khi phải sử dụng thuốc giảm
đau.
+ Đau nhiều, liên tục và có những hạn chế nghiêm trọng . + Đau mất chức năng chi thể.
35 30 25 15 5 0 10 3. Biên độ (25 điểm) - Gấp: + 180 độ + 170 độ.