Nghiên cứu kết quả xa trên 33 BN
Bảng 3.22. Ảnh hưởng của nhóm tuổi tới biên độ vận động khớp vai Nhóm tuổi Biên độ vận động khớp vai P = 0,001 Tốt Khá Trung bình 14-39 92,9% 7,1% 0% 40-59 46,2% 53,8% 0% ≥ 60 16,7% 50,0% 33,3% Nhận xét: Trong 14BN tuổi từ 14-39 có 13/14 BN(92,9%) đạt biên độ vận động khớp vai tốt, Biên độ vận động khớp vai trung bình rơi vào 2/6 BN(33,3%) trong nhóm >60 tuổi.
43
Biểu đồ 3.1. Ảnh hưởng của nhóm tuổi tới kết quả chung
Nhận xét: Nhóm tuổi có kết quả chung cao nhất là nhóm tuổi từ 14-39 tuổi chiếm 66,7%, Kết quả kém có 2 bệnh nhân đều nằm ở nhóm >60 tuổi.
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của mức độ di lệch tới kết quả chung
Góc di lệch (a) Kết quả chung
P= 0,038
Tốt Khá Trung bình Kém
30º≤ a ≤60º 77,8% 28,6% 33,3% 100%
<30º hoặc >60º 22,2% 71,4% 66,7% 0%
Nhận xét: Có 77,8% BN ở nhóm có góc di lệch a nhỏ (30º≤ a≤ 60º) có kết quả chung phân loại tốt, Bệnh nhân ở nhóm có góc di lệc lớn (<30º hoặc >60º) có kết quả chung phân loại khá là 71,4% và trung bình 66,7%.
44 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 NẸP ĐẶT ĐÚNG NẸP ĐẶT CAO 58,1% 0 28,6% 0 16,1% 50% 3,2% 50% Số BN P = 0,022 KQC Tốt KQC Khá KQC Trung bình KQC Kém
Biểu đồ 3.2. Ảnh hưởng của vị trí đặt nẹp tới kết quả chung
Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân đặt nẹp đúng vị trí có kết quả chung phân loại tốt chiếm 58,1%, khá 22,6%, trung bình 16,1%, kém 3,2%.
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của phục hồi chức năng tới mức độ đau
Phục hồi chức năng Mức độ đau
P= 0,016
Không đau Đau nhẹ
Có 76,9% 23,1%
Không 28,6% 71,4%
Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân có PHCN thì có 20/26 BN(76,9%) có kết quả không đau khi khám lại, có 5/7BN(71,4%) không tập PHCN vẫn còn đau nhẹ khi khám lại.
45
Biểu đồ 3.3. Ảnh hưởng của phục hồi chức năng đến kết quả chung
Nhận xét: Trong nhóm có tập PHCN sau phẫu thuật có 61,5% đạt kết quả chung tốt,26,9% khá,3,8% trung bình, 7,7% kém. Nhóm bệnh nhân không tập PHCN kết quả chung ở mức trung bình là 71,4%.
46
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
4.1.1. Tuổi và giới
Qua nghiên cứu 40 BN gãy ĐTXCT được điều trị phẫu thuật bằng nẹp vít tại khoa Chấn thương I chi trên và Y học thể thao – bệnh viện hữu nghị Việt Đức chúng tôi thấy rằng: tuổi trung bình của các BN gãy ĐTXCT là 44,2± 16,8 tuổi. Trẻ hơn so với nghiên cứu của Đặng Nhật Anh tuổi trung bình là 62,17 tuổi, tương đương với Nguyễn Minh Trực là 42,93 ± 18,62 tuổi, Brian D Solberg [19]: 67,4 ± 6,7 tuổi, theo Constant [24] là 66,5 tuổi, Periklis Papadoloulos, Dimitrios K là 62,3 tuổi [48] và William Min M.D là 59,9 tuổi .
Qua nghiên cứu kết quả xa 33BN, chúng tôi nhận thấy có sự ảnh hưởng của nhóm tuổi tới phục hồi biên độ vận động khớp vai với P = 0,01 ( bảng 3.22 ), cụ thể với kết quả phục hồi biên độ vận động khớp vai tốt có 20/33BN (60,6%) thì có 13/20 BN (65%) thuộc nhóm tuổi 14-39, 6/20 BN (30%) thuộc nhóm tuổi 40-59, 1/20 BN(5%) thuộc nhóm ≥ 60 tuổi. Bệnh nhân có kết quả phục hồi biên độ khớp vai trung bình đều nằm ở nhóm ≥ 60 tuổi. Với chỉ số P=0,001 cho thấy có sự ảnh hưởng của nhóm tuổi tới kết quả vận động khớp vai, nhóm tuổi trẻ sau phẫu thuật thường được tập phục hồi chức năng sớm và tập đều, tập đúng theo hướng dẫn nên sớm lấy lại được các chức năng vận động của khớp vai, cùng với việc tốc độ liền xương nhanh làm vững chắc về giải phẫu tạo điều kiện sớm cho việc sinh hoạt và lao động, đối với người cao tuổi, sau phẫu thuật thường không tập được phục hồi chức ngay do sợ đau, cộng thêm việc chậm liền xương, nên quá trinh phục hồi chức năng khớp vai còn gặp nhiều khó khăn.
47
Chúng tôi còn nhận thấy có sự ảnh hưởng giữa nhóm tuổi tới kết quả chung theo Neer với P = 0,004 . Cụ thể với 33BN nghiên cứu xa được khám lại sau mổ 6 tháng thì phân loại kết quả tốt có 18/33BN thì ở nhóm 14-39 tuổi có 12/18 (BN 66,7%), nhóm 40-59 có 6/18 BN (33,7%), nhóm ≥ 60 tuổi không có kết quả tốt. Đối với kết quả kém, thì 100% nằm ở nhóm ≥ 60 tuổi, điều này chứng tỏ đối với người cao tuổi, mức độ loãng xương cao, cộng thêm với việc khi có chấn thương thì sẽ gãy rất phức tạp, quá trình phẫu thuật gặp nhiều khó khăn do thành xương mỏng, gãy nhiều mảnh phức tạp, dễ thoái hóa chỏm sau phẫu thuật, khả năng liền xương kém hơn do chế độ dinh dưỡng, chế độ tập luyện.
Trong 40 BN nghiên cứu tỉ lệ BN nữ là 37,5% (15/40 BN), so với các tác giả trong nước nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu Nguyễn Minh Dương là 28,2% [5] ,nghiên cứu của Phạm Cường Đường nữ chiếm 31,25% [14] . Theo Chapmann M.D cho rằng mức độ loãng xương ở phụ nữ cao hơn nam giới, tỷ lệ gãy ĐTXCT ở nữ giới cao gần gấp đôi so với nam giới cùng độ tuổi [21].
Theo Rose S.H, Meltol L.J trong 1 nghiên cứu về dịch tễ học về ĐTXCT đã đưa ra nhận xét: ở người già tỉ lệ gãy do những chấn thương vừa phải là phổ biến nhất. Tỉ lệ cao vượt trội ở phụ nữ và người cao tuổi, gãy ĐTXCT gặp ở nam giới trẻ tuổi với 1 tỉ lệ thấp hơn thường do những lực chấn thương mạnh hay gặp trong TNGT [53]. Theo Frank .J.B thì tuổi hay gặp chấn thương nhất là trên 65 tuổi, trong nghiên cứu 282 BN của mình thì tuổi trung bình là 64, tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm 70% [43].
48
4.1.2. Nguyên nhân, cơ chế chấn thương
Nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương là do TNGT chiếm 67,5% (27/40 BN), TNSH chiếm 30 % (12/40 BN), TNLĐ chiếm 2,5% (1/40 BN), không có trường hợp nào gãy do TNTT. Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Dương tỉ lệ do TNGT chỉ chiếm 53,8% điều này cho thấy sự gia tăng của TNGT [2]. Kết quả chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Đặng Nhật Anh[2] TNGT chiếm 64,71%, Nguyễn Minh Trực[14] TNGT chiếm 72,7%, Điểu Kim Phụng[8] TNGT chiếm 77,64%. Nhóm TNSH cũng chiếm 1 tỉ lệ tương đối cao chỉ đứng sau TNGT, đặc biệt trong đó gặp phần lớn ở các BN cao tuổi, xương loãng. TNSH lực chấn thương thường nhỏ hơn so với TNGT tuy nhiên ở người cao tuổi, chất lương xương kém, chỉ cần 1 lực tác động vừa phải cũng đủ gây ra các tổn thương ở ĐTXCT [44].
Trong nghiên cứu tỉ lệ chấn thương do cơ chế trực tiếp cao chiếm 97,5% (39/40 BN) so với cơ chế gián tiếp chỉ chiếm 2,5% (1/40 BN), không có BN nào gãy do cơ chế kết hợp. Gãy ĐTXCT do cơ chế gián tiếp chỉ gặp ở nhóm BN trên 60 tuổi, không gặp trường hợp nào ở các nhóm dưới 60 tuổi. Các tỉ lệ này cũng tương đương với nghiên cứu của Đặng Nhật Anh (cơ chế trực tiếp là 88,24%) [2]. Theo Court Brown thì tỉ lệ này chiếm 90,5%[45].
4.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang
4.2.1. Bên tổn thương
Trong nghiên cứu tổn thương bên tay trái chiếm 42,5% (17/40BN), tổn thương bên tay P chiếm 57,5% (23/40 BN). Ta có thể thấy rằng tổn thương ở hai tay không chênh lệc nhiều.
Trong nhóm BN gãy ĐTXCT do TNGT thì tỉ lệ giữa tay trái và tay phải gần tương đương nhau.
49
Trong 12/40 BN gãy ĐTXCT do TNSH thì tỉ lệ gãy tay phải lại cao hơn, gặp chủ yếu ở nhóm BN trên 60 tuổi. Điều này phù hợp vì nhóm BN trên 60 tuổi là nhóm có tỉ lệ loãng xương cao nhất [6], [8] và tay phải cũng thường là tay thuận. Khi bị TNSH người ta thường dùng tay thuận để đỡ, do vậy trong TNSH đây là tay có tỉ lệ gãy xương nhiều nhất.
4.2.3. Đặc điểm X quang
Trong 40 BN nghiên cứu có 35% (14/40 BN) có mức độ di lệch nhiều (a < 30° hoặc a > 60°), 65% (26/40 BN) có mức độ di lệch ít (30° ≤ a ≤ 60°). Đúng chỉ định thì những trường hợp mức độ di lệch ít được vẫn có thể điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh và đặt nẹp bột ngực vai cánh cẳng tay, tuy nhiên chúng tôi vẫn tư vấn mổ để BN có thể vận động được sớm. Trừ trường hợp BN quá già yếu, mắc nhiều bệnh phối hợp, các nguy cơ tai biến trong và sau mổ cao, không chịu được 1 cuộc mổ thì chúng tôi lựa chọn điều trị bảo tổn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có sự ảnh hưởng của mức độ di lệch góc a với kết quả chung theo Neer với P = 0,038 ( bảng 3.22), cụ thể là với 33BN nghiên cứu kết quả xa sau 6 tháng kết quả chung tốt có 18/33 BN, trong đó có 14/18 BN(77,8%) có mức độ di lệc ít 30º ≤ a ≤ 60º. Có 13/33 BN có góc di lệch lớn < 30º hoặc > 60º thì kết quả tốt 30,8%, khá 38,5%, trung bình 30,8%. Trong nhóm mức độ di lệc ít 30º ≤ a ≤ 60º có 2/20 BN (10%) đạt kết quả chung kém, mặc dù góc di lệch ít nhưng 2 trường hợp này đều là bệnh nhân tuổi cao trên 70 tuổi, nhưng do chất lượng xương kém, loãng xương nhiều cộng thêm việc phục hồi chức năng không mang lại kết quả khả quan nên kết quả chung sau khám lại chỉ đạt loại kém. Góc di lệch càng nhỏ thì việc nắn chỉnh phục hồi lại giải phẫu đầu trên xương cánh tay càng
50
đơn giản, giúp cho bệnh nhân có điều kiện liền xương tốt hơn và phục hồi chức năng sớm hơn.
Dựa trên phim XQ để phân loại gãy ĐTXCT trước mổ: gãy loại III chiếm 60% (24/40 BN), loại IV chiếm 35% (14/40 BN), loại V chiếm 5% (2/40 BN), loại VI chiếm 0% (dễ nhận thấy loại III và loại IV là loại gãy có tỉ lệ cao nhất, loại V và loại VI ít gặp hơn. So với nghiên cứ của Đặng Nhật Anh gãy loại III chiếm 43,14% , loại IV chiếm 33,32%, loại V chiếm 11,77% , loại VI chiếm 11,77%. Theo Salah Fallatah, Geoffrey F. Dervin, Jacques A. Brunet (2008): loại III chiếm 31,11%, loại IV chiếm 37,78%, loại V chiếm 15,56%, loại VI chiếm 8,89% [46]. So với hầu hết các tác giả khác trong nước đều dùng phân loại Neer C.S 1970 chia làm 4 loại gãy, chúng tôi dùng phân loại Neer C.S 2002 do đó có sự khác biệt lớn về tỉ lệ giữa các loại gãy [25].
Tỉ lệ gãy ĐTXCT gặp ở người già là cao nhất, gãy loại V chỉ gặp trên nhóm BN già, không gặp loại gãy này ở các nhóm tuổi khác. Theo Neer C.S gãy loại V là đặc trưng của nhóm BN có chất lượng xương kém, chủ yếu gặp ở người già.[25]
4.3. Điều trị gãy đầu trên xương cánh tay
4.3.1. Thời điểm phẫu thuật
Lựa chọn thời điểm phẫu thuật có một vai trò quan trọng ảnh hưởng tới thành công hay thất bại trong điều trị.
+ Gãy ĐTXCT là gãy xương gần khớp, phạm khớp. Theo Kosnik thì với các trường hợp gãy gần đầu xương dù phạm khớp hay không cũng cần được xử trí sớm nhất khi toàn trạng BN cho phép[47]. Mục đích chính là phục hồi đúng hình thể giải phẫu ĐTXCT đặc biệt là diện khớp đồng thời kết xương bên trong vững chắc giúp BN có thể sớm phục hồi biên độ vận động khớp vai.
51
+ Theo Ortmaier [48] thì với những gãy xương kết hợp với trật khớp thì phẫu thuật nên được tiến hành trong những ngày đầu sau chấn thương tổ chức xung quanh khớp vai còn mềm mại, tổ chức liên kết chưa xâm nhập vào ổ gãy, cơ và dây chằng còn mềm mại chưa bị xơ hoá sẽ dễ dàng và thuận lợi hơn cho việc nắn chỉnh các di lệch.
+ Maier D, Jaeger M, Izadpanah K [22]cho rằng nguy cơ hoại tử chỏm XCT trong gãy loại IV giảm đi nhờ sự tái lập tuần hoàn tại chỗ khi được phẫu thuật sớm. Ngược lại khi gãy ĐTXCT có kèm theo trật khớp vai nếu chậm tiến hành phẫu thuật thì những mạch máu nuôi dưỡng vùng chỏm bị căng, chèn ép. Nếu để lâu không được can thiệp sẽ dẫn đến tắc mạch và thiếu máu nuôi dưỡng vùng chỏm XCT. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến hoại tử chỏm khi gãy ĐTXCT có kết hợp với trật khớp vai.
+ Chỉ định mổ sớm phải căn cứ vào toàn trạng của BN, tình trạng phần mềm, trang bị kỹ thuật, trình độ của PTV, điều kiện kinh tế của BN từ đó đưa ra kế hoạch điều trị hợp lý. Như vậy chỉ định mổ sớm phải được tiến hành trong điều kiện được chuẩn bị đầy đủ nhất.
+ Theo nghiên cứu của chúng tôi trong 40 BN nghiên cứu có 8 BN được mổ trong 24h đầu (20%), 28 BN được mổ trong thời gian từ 2 – 7 ngày, có 2 BN được mổ 8-14 ngày và 2 BN mổ sau 14 ngày do còn điều trị các tổn thương phối hợp nặng nề. Trong 33 BN được đánh giá kết quả xa sau mổ thì tỷ lệ tốt và khá là 75,7%. Trong số 25/33 BN này thì 7 BN được mổ trong ngày đầu sau tai nạn, 10 BN được mổ trong khoảng từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7. Như vậy tổng số BN có kết quả tốt và khá được mổ trong 7 ngày đầu sau tai nạn là 17/25 BN (68%). Có 2 BN mổ sau 15 ngày (6,06%), trường hợp này mổ rất khó khăn, tổ chức can xương và đầu xương là xương xốp nên rất khó phân biệt, phá can vất vả, thời gian mổ lâu, trường hợp này trên phim XQ
52
chụp ngày chấn thương chỉ gãy loại III, tuy nhiên kết quả chung đánh giá sau 6 tháng chỉ đạt điểm trung bình.
+ Theo Lutz Claes và Stephan M[32] trong 3 ngày đầu sau tai nạn tại ổ gãy hình thành ổ máu tụ, có các phản ứng viêm, phù nề tại chỗ. Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 10 xuất hiện các quá trình biệt hoá, tổ chức hoá khối máu tụ, có sự xuất hiện các yếu tố cảm ứng xương hoá sinh, lý sinh, chất trung gian hoá học. Thời gian này ổ gãy chưa có can xương, tình trạng phù nề đã giảm, thuận lợi cho quá trình phẫu thuật bộc lộ ổ gãy và kết xương.
+ Như vậy thời điểm để phẫu thuật kết xương tốt nhất là từ 4 đến 10 ngày đầu sau tai nạn.
+ Không nên mổ cấp cứu khi chưa đánh giá hết thương tổn tại ổ gãy và các thương tổn kết hợp khác. Cần có thời gian để chuẩn bị dụng cụ chu đáo, có phương án dự phòng. Các BN có tổn thương kết hợp nên điều trị cho thật ổn định, toàn trạng cho phép, tại chỗ tổn thương gãy xương đã bớt sưng nề.
+ Không nên phẫu thuật muộn quá 2 tuần vì khi đó ổ gãy theo tiến trình liền xương đã hình thành can non, phẫu thuật vào thời điểm này gây chảy máu nhiều vì ổ gãy đã xuất hiện nhiều mạch máu tân tạo [17].
+ Mổ chậm ở tháng thứ 2 sau tai nạn khi tiến hành phẫu thuật phải phá can khó khăn, hình thái ổ gãy đã thay đổi, không nhận thấy đường gãy cũ. Do đó khó nắn chỉnh lại hình thể giải phẫu của xương. Hơn nữa hệ thống gân, cơ và dây chằng bị xơ hoá, phần nào đã thích ứng với vị trí mới khó hồi phục lại chức năng sau mổ [20], [35].
4.3.2. Phân loại gãy theo Neer CS Gãy ĐTXCT loại III:
53
nhất, có 24/40 BN (60%) gãy loại này và kết quả chung đối với gãy loại này đều cho kết quả tốt và khá.. Trong nghiên cứu của Đặng Nhật Anh gãy loại III chiếm 43,14%. Ở loại gãy này mấu động lớn thường bị di lệch ra ngoài và lên trên. Các PTV phải tìm thấy mảnh này và đưa về vị trí cũ đúng hình thể GP rồi mới kết xương. Mấu động lớn dễ bị vỡ nếu động tác của PTV quá thô bạo. Nhiều khi mấu động lớn vỡ nhỏ rất khó cố định đòi hỏi phải có những nẹp phù hợp với đặc điểm giải phẫu ĐTXCT, chính vì vậy nẹp khóa ĐTXCT luôn được thiết kế phần đầu to và rộng hơn phần thân đề phù hợp với GP đầu xương [56],[57].
Theo Varun Manek, K. Venkatachalam, Maronju [49]thì chức năng của khớp vai phụ thuộc vào tương quan phần di lệch của mấu động lớn. Can lệch mấu động lớn trên 1 cm dẫn đến bất lực vận động khớp vai vĩnh viễn, di lệch dưới 0,5 cm thì vẫn có thể chấp nhận