PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN
CHƢƠNG C8 CHẤT LƢỢNG XÉT NGHIỆM
C8.1 Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
Thông tƣ số 01/2013/TT-B T về hƣớng dẫn thực hiện quản lý chất lƣợng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thông tƣ số 33/2016/TT-BYT quy định tổ chức và xét nghiệm vi sinh trong bệnh viện
Quyết định số 1895/1997/QĐ-B T ngày 19/9/1997 của Bộ trƣởng Bộ tế ban hành Quy chế bệnh viện
Bảo đảm năng lực thực hiện các xét nghiệm theo phân tuyến kỹ thuật sẽ giúp bệnh viện chủ động trong việc hỗ trợ chẩn đoán và điều trị, giảm chi phí điều trị cho ngƣời bệnh
Các bậc thang chất lƣợng
Mức 1
1. hoa/phòng xét nghiệm đƣợc bố trí chung (phòng hoặc không gian) với các khoa lâm sàng hoặc các phòng khác
2. hát hiện thấy bệnh viện không cung cấp đƣợc một (hoặc nhiều) kỹ thuật xét nghiệm từ 3 ngày trở lên do các máy đều hỏng cùng thời điểm mà không có cơ chế chuyển gửi
Mức 2
3. hoa/phòng xét nghiệm đƣợc bố trí riêng biệt với các khoa lâm sàng và các phòng khác
4. hoa/phòng xét nghiệm có nhân sự trình độ trung cấp/cao đẳng trở lên đúng chuyên ngành.
5. ó đầy đủ trang thiết bị, vật tƣ phục vụ cho các xét nghiệm huyết học, hóa sinh 6. Bảo đảm năng lực thực hiện đƣợc đầy đủ các xét nghiệm huyết học, hóa sinh cơ
bản (theo danh mục kỹ thuật)
7. ó hƣớng dẫn sử dụng, bảo dƣỡng, vệ sinh máy xét nghiệm; đƣợc treo tại máy hoặc đặt tại vị trí tập trung dễ lấy trong phòng xét nghiệm
8. ác trang thiết bị khoa xét nghiệm có sổ nhật ký hoạt động và đƣợc theo dõi thƣờng xuyên, có ghi rõ số lƣợt sử dụng, thời gian hỏng hóc, sửa chữa
9. Tổng thời gian của một loại kỹ thuật xét nghiệm bị tạm dừng do trang thiết bị không hoạt động đƣợc do hỏng hóc, sửa chữa… không quá 14 ngày trong năm (chấp nhận hình thức gửi mẫu sang cơ sở y tế khác nếu không có máy thay thế). 10. ó các hình thức nhƣ trao đổi, phản hồi thông tin liên quan đến xét nghiệm cho
các khoa lâm sàng (khách hàng của khoa xét nghiệm) khi cần thiết
Mức 3
11.Khoa/phòng xét nghiệm có nhân sự có trình độ đại học đúng chuyên ngành. 12. ó các trang thiết bị và đủ khả năng thực hiện các xét nghiệm sinh hóa, huyết
học, miễn dịch (theo danh mục kỹ thuật)
13. hoa/phòng xét nghiệm có điều hòa nhiệt độ và hoạt động thƣờng xuyên
14. ó khu vực lấy bệnh phẩm xét nghiệm (kể cả phân và nƣớc tiểu) thuận tiện cho ngƣời bệnh: có móc treo quần áo, đồ dùng; có giá để bệnh phẩm và xà phòng, nƣớc rửa tay cho ngƣời bệnh
15.Tổng thời gian của một loại kỹ thuật xét nghiệm bị tạm dừng do trang thiết bị không hoạt động đƣợc do hỏng hóc, sửa chữa… không quá 7 ngày trong năm (chấp nhận hình thức gửi mẫu sang cơ sở y tế khác nếu không có máy thay thế).
104
Mức 4
16. hụ trách khối xét nghiệm có trình độ sau đại học đúng chuyên ngành.
17. hoa xét nghiệm có các trang thiết bị và thực hiện đƣợc đầy đủ các hoạt động xét nghiệm huyết học, hóa sinh, miễn dịch, vi sinh hoặc giải phẫu bệnh (theo danh mục kỹ thuật)
18. ó khả năng thực hiện và đọc đƣợc các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, miễn dịch, vi sinh.
19. ó tham gia tƣ vấn, hỗ trợ, đào tạo về quản lý chất lƣợng phòng xét nghiệm cho các đơn vị khác (nếu bệnh viện có đƣợc giao chức năng chỉ đạo tuyến, hỗ trợ, đào tạo)
Mức 5
20. hối xét nghiệm có nhân sự có trình độ tiến sỹ y học hoặc các chuyên ngành liên quan đến xét nghiệm.
21.Thiết lập hệ thống quản lý chất lƣợng chung cho tất cả các phòng xét nghiệm tại bệnh viện
22. ó phần mềm quản lý thông tin phòng xét nghiệm, bao gồm quản lý ngƣời bệnh, chỉ định, mẫu, thời gian, nhân viên, phƣơng tiện thực hiện và trả kết quả
23.Thực hiện trả kết quả xét nghiệm cho các khoa lâm sàng và cho ngƣời bệnh bằng phần mềm công nghệ thông tin
24.Trong năm có thực hiện ít nhất một nghiên cứu liên quan đến xét nghiệm và công bố kết quả nghiên cứu
105
C8.2 Thực hiện quản lý chất lƣợng các xét nghiệm
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
Thông tƣ số 01/2013/TT-B T về hƣớng dẫn thực hiện quản lý chất lƣợng xét nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Quyết định số 1895/1997/QĐ-B T ngày 19/9/1997 của Bộ trƣởng Bộ tế ban hành Quy chế bệnh viện
ết quả xét nghiệm chính xác, bảo đảm chất lƣợng sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán và điều trị an toàn, hiệu quả
Các bậc thang chất lƣợng
Mức 1
1. Bệnh viện chƣa thực hiện nội kiểm
2. hát hiện thấy máy báo lỗi nhƣng vẫn tiến hành trả kết quả xét nghiệm 3. hát hiện có trƣờng hợp trả kết quả không đúng ngƣời bệnh
Mức 2 4. Bệnh viện có quy định bằng văn bản và thực hiện nội kiểm
5. ác hoạt động kiểm tra có ghi lại trong sổ nhật ký nội kiểm
Mức 3
6. Bảo đảm chạy mẫu nội kiểm trƣớc khi thực hiện xét nghiệm cho ngƣời bệnh 7. ết quả chạy mẫu nội kiểm đƣợc ghi lại trong sổ nhật ký
8. Bệnh viện có quy định bằng văn bản và thực hiện ngoại kiểm 9. ó hoạt động thống kê, phân tích và tính độ lệch chuẩn
10.Đã thiết lập hệ thống quản lý chất lƣợng xét nghiệm (tổ chức, phân công nhiệm vụ, xây dựng quy trình, tài liệu hƣớng dẫn, đào tạo…).
11. ó đăng ký tham gia và thực hiện chƣơng trình ngoại kiểm với trung tâm kiểm chuẩn đã đƣợc cấp phép hoạt động
12. ó thực hiện hiệu chuẩn thiết bị xét nghiệm theo định kỳ và đột xuất nếu có phát hiện sai lệch
13. ếu phát hiện máy có sai lệch, bệnh viện có hiệu chỉnh hoặc có hình thức/biện pháp xử lý khắc phục ngay để bảo đảm chất lƣợng xét nghiệm và ghi hồ sơ đầy đủ.
14. ó nhân viên chuyên trách/kiêm nhiệm về chất lƣợng xét nghiệm đƣợc đào tạo về quản lý chất lƣợng xét nghiệm (có chứng chỉ)
15.Nhân viên khoa xét nghiệm tham gia đào tạo liên tục đầy đủ theo quy định của Bộ tế.
16.Tiến hành đào tạo và đào tạo liên tục cho nhân viên xét nghiệm về các kỹ thuật mới triển khai tại bệnh viện (nếu có)
Mức 4
17.Đã tham gia ngoại kiểm cho các loại xét nghiệm theo định kỳ, đầy đủ (dựa trên các quy định của cơ quan quản lý)
18. ó đăng ký tham gia và thực hiện chƣơng trình ngoại kiểm với trung tâm kiểm chuẩn đã đƣợc cấp phép hoạt động
19. ó ít nhất một phòng hoặc đơn vị xét nghiệm trong các lĩnh vực hóa sinh, huyết học, vi sinh đạt tiêu chuẩn SO 15189 (tƣơng đƣơng hoặc cao hơn)
20.Tiến hành đánh giá/nghiên cứu chất lƣợng xét nghiệm của bệnh viện ít nhất 1 lần trong năm, có báo cáo đánh giá, trong đó có chỉ ra những nhƣợc điểm, hạn chế và đề xuất giải pháp khắc phục
Mức 5
21.Tiến hành cải tiến chất lƣợng xét nghiệm chung dựa trên kết quả đánh giá
22.Toàn bộ các phòng xét nghiệm bao gồm huyết học, sinh hóa, vi sinh của bệnh viện đạt tiêu chuẩn SO 15189 (tƣơng đƣơng hoặc cao hơn)
106