Cơ chế bệnh sinh của cường cận giáp thứ phát rất phức tạp và được thúc đẩy bởi một số yếu tố, bao gồm thiếu vitamin D, hạ calci máu và tăng phosphate máu. Khi chức năng thận càng giảm, tỉ lệ mắc bệnh và mức độ nghiêm trọng của cường cận giáp thứ phát tăng lên, dẫn đến những bất thường trong quá trình khoáng hóa xương, gây ra bệnh lý xương. Do đó điều trị được đặt ra theo các bước:
Bổ sung vitamin D thiếu: có thể dựa vào nồng độ vitamin D huyết thanh, chỉ định bổ sung khi nồng độ vitamin D huyết thanh < 30ng/mL.
− Nếu nồng độ vitamin D huyết thanh 16 – 30ng/mL, dùng Ergocalciferol 50.000 UI, uống mỗi tháng , trong 6 tháng.
− Nếu nồng độ vitamin D huyết thanh từ 5 – 15ng/mL, Ergocalciferol 50.000 UI, uống hằng tuần, dùng 4 tuần rồi Ergocalciferol 50.000 UI mỗi tháng trong 5 tháng.
− Nếu nồng độ vitamin D huyết thanh < 5ng/mL, Ergocalciferol uống hằng tuần trong 12 tuần rồi 50.000 UI mỗi tháng trong 3 tháng.
− Khi BN đã được bồi hoàn đủ, vitamin D được cung cấp dưới dạng viên uống. Nếu nồng độ calci máu vượt quá 10,2mg/dL, ngưng điều trị bổ sung vitamin D.
− Điều trị vitamin D hoạt hóa (Calcitriol) bằng đường uống được chỉ định khi nồng độ 25 – hydroxy vitamin D > 30ng/mL và nồng độ PTH vượt quá ngưỡng cho phép theo giai đoạn BTM. Liều khởi đầu Calcitriol là
0,25μg/ngày đường uống. Vitamin D hoạt hóa không nên cho khi PTH thấp dưới ngưỡng cho phép , calci > 9,5 mg/dL hoặc phospho > 4,6mg/dL.
Điều trị hạ calci máu
− Điều chỉnh, ổn định nồng độ calci máu.
− Bổ sung calci, tuy nhiên tổng lượng calci cung cấp mỗi ngày không nên vượt quá 1500mg.
Điều trị tăng phosphate máu
− Giảm cung cấp phospho: chế độ ăn hẹn chế phospho nên giới hạn ở mức 800 – 1000mg/ngày.
− Có thể dùng thêm chất gắn kết phospho: calci carbonate (Tums), calci acetate (PhosLo)… uống cùng với bữa ăn để gắn kết phospho trong khẩu phần ăn giữ lại tại ruột, hạn chế hấp thu vào máu.
− Không nên sử dụng biphosphonate ở BN có GFR < 30mL/phút/1,73m2 da (G4 – G5) khi không có bằng chứng lâm sàng tăng phospho máu.
Điều trị tăng PTH: theo KDIGO 2017 – Treatment of Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder (CKD – MBD), The International Society of Nephrology của Hội Thận học Quốc tế khuyến cáo:
− Ở những BN bị BTM giai đoạn G3a – G5 chưa lọc máu, mức độ PTH tối ưu vẫn chưa xác định được. Tuy nhiên, khuyến cáo nên giữ ở mức PTH trong giới hạn trên bình thường, nên được đánh giá các yếu tố có thể thay đổi bao gồm tăng phosphate máu, hạ calci máu và thiếu viatmin D.
− Ở những BN bị BTM G5 đang lọc máu, khuyến cáo nên duy trì mức PTH trong khoảng từ 2 đến 9 lần so với mức trên giới hạn bình thường.
