Định nghĩa
Chạy thận nhân tạo là một phương pháp lọc máu ngoài cơ thể để điều trị BTMGĐC. Sự trao đổi các chất hòa tan giữa máu và dịch lọc qua một màng bán thấm với nguyên lý khuếch tán và siêu lọc diễn ra trong quả lọc (lô lọc) với mục đích thay thế chức năng ngoại tiết của thận [20].
Chỉ định của chạy thận nhân tạo trong bệnh thận mạn
Đợt cấp của suy thận mạn.
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối với GFR < 10mL/phút/1,73m2
Thời gian và tần suất chạy thận nhân tạo phổ biến nhất trong điều trị BTMGĐC trên toàn thế giới là 3 – 5 giờ mỗi lần, 3 lần mỗi tuần.[14]
Tăng thời gian mỗi lần CTNT cho phép loại bỏ nhiều dịch hơn với ít nguy cơ hạ huyết áp trong quá trình lọc máu hơn. Tuy nhiên, việc tăng thời gian CTNT sẽ hạn chế hiệu quả lọc do nồng độ chất tan ở khoang máu và khoang dịch lọc cân bằng nhau (cơ chế dòng đối lưu).[20]
Tăng tần suất lọc > 3 lần mỗi tuần giúp cải thiện khả năng thanh thải các chất hòa tan và loại bỏ dịch. Tuy nhiên hiệu quả trên lâm sàng và trên chất lượng cuộc sống của BN vẫn đang được đánh giá trong các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên.[20]
Cơ chế hoạt động của máy chạy thận nhân tạo [4]
Hệ thống CTNT gồm 3 phần chính: hệ thống sản xuất nước RO, máy CTNT và quả lọc.
Hệ thống sản xuất nước RO
Trong hệ thống CTNT, nước là một trong hai nhân tố quan trọng nhất. Trung bình một BN CTNT cần tới 100 -120 lít nước siêu tinh khiết cho một lần chạy thận. Các nguyên tố vô cơ như nhôm, thuỷ ngân, đồng, chì, kẽm và các độc tố hữu cơ như nitrat, nitrit, amoniac, chloramine, vi khuẩn, tảo, nấm có trong nước dùng cho máy CTNT đều có thể gây tai biến nếu vượt quá ngưỡng cho phép. Đặc biệt ở những BN chạy thận, do thận suy không còn khả năng thải lọc các tạp chất, ion và vi khuẩn nên rất dễ có những rủi ro bất ngờ, kể cả tử vong. Do đó, nước dùng cho thận nhân tạo cần phải được xử lý nghiêm ngặt và giám sát chặt chẽ.
Máy chạy thận nhân tạo
Giám sát chất lượng nước siêu tinh khiết có thể vẫn chưa đủ. Sau khi pha với dịch thẩm tách, dung dịch này còn phải qua một màng lọc nữa trong máy chạy thận. Đây là lớp bảo vệ cuối cùng ngăn chặn tạp chất, vi khuẩn có thể xâm nhập vào máu người bệnh.
Máy chạy thận được theo dõi bằng máy tính: trong quá trình chạy thận, nước và dịch thẩm tách được giám sát bằng các thiết bị chuyên dùng và được lập trình. Các thông số chất lượng nước, nhiệt độ, áp suất, lưu lượng, tỉ lệ nước và dịch pha đều cần tuyệt đối chính xác.
Quả lọc
Quả lọc được sử dụng riêng cho từng BN, có thể được sử dụng lại cho chính người đó và chỉ được sử dụng lại không quá 15 lần (theo quyết định số 1338/2004/QĐ-BYT).
Quả lọc được sử dụng lại phải được rửa theo đúng quy trình của Bộ y tế (theo quyết định số 1338/2004/QĐ-BYT).
Bảng 1.7 Các đặc điểm chính của một hệ thống chạy thận nhân tạo [20]
Đặc điểm Mô tả
Máy chạy thận nhân tạo Cấu hình
Vật liệu sinh học của màng bán thấm (quả lọc)
Tính thấm của quả lọc
- Máy lọc dạng sợi rỗng được ưa thích do cải thiện độ an toàn.
- Màng tổng hợp “tương thích sinh học” có nguồn gốc từ polysulfone hoặc các hợp chất liên quan, thay cho màng sinh học cellulose.
cho phép loại bỏ các chất tan trọng lượng phân tử cao nhiều hơn, đồng thời hiệu quả loại bỏ các chất tan trọng lượng phân tử thấp là tương đương với quả lọc Low - flux
Tốc độ dòng máu - Dao động từ 200 – 400mL/phút, tùy thuộc vào loại và độ toàn vẹn của mạch máu.
Tốc độ dịch thẩm tách - Tốc độ thông thường gấp đôi tốc độ dòng máu để đạt được độ thanh thải chất tan tối đa.
Tốc độ siêu lọc - Nên ít hơn 10 mL/kg/h để giảm nguy cơ hạ huyết áp trong quá trình lọc. Thành phần dịch thẩm tách Natri Kali Calci Magne Ion kiềm đệm Clo - Thường là 130 – 145mmol/L
- Nồng độ natri cao giúp giảm nguy cơ hạ huyết áp trong quá trình lọc, nhưng gây tăng cảm giác khát cho BN và phù trong quá trình lọc.
- Thường là 2 – 3mmol/L (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nồng độ kal thấp có thể gây đột tử do tim; nồng độ kali máu phục hồi khoảng 30% sau khi lọc máu.
- Thường là 1,25 – 1,75 mmol/L
- Chỉ calci không liên kết với protein bị loại bỏ; nồng độ calci trong dịch thẩm tách cao gây THA trong quá trình lọc. - Thường là 0,5 mmol/L
- Thường là 30 – 40 mmol/L
- Chủ yếu là bicarbonate với một lượng nhỏ axetate
Glucose
kiềm đệm.
- Thường là 100 – 200 mg/dL.
- Mức độ glucose cao hơn thúc đẩy tăng triglyceride máu
Thuốc điều trị trong quá trình lọc - Erythropoietin, chất tương tự sắt, vitamin D, thuốc kháng sinh
Tác động của CTNT đối với BN
Hầu hết BN BTMGĐC vẫn giữ lại một phần thận chức năng trước khi được lọc máu, còn được gọi là chức năng thận còn lại (Residual Renal Funtion – RRF). RRF thúc đẩy quá trình kiểm soát nồng độ các chất hòa tan, cải thiện tình trạng dinh dưỡng và giảm tỉ lệ tử vong [51]. Nói cách khác, RRF đóng vai trò rất quan trọng đối với sự sống còn và chất lượng cuộc sống của BN BTM, đặc biệt trên BN CTNT. Tuy nhiên, nó sẽ giảm dần và có thể mất hoàn toàn do sự thay đổi huyết động toàn thân, sự vôi hóa mạch máu và thuốc sử dụng trong quá trình lọc máu [25][51]. CTNT thường xuyên về mặt lý thuyết có thể làm chậm hoặc đẩy nhanh tiến độ mất RRF. Nếu CTNT thường xuyên kết hợp với tăng thời gian điều trị hằng tuần sẽ làm giảm tỉ lệ siêu lọc trong quá trình CTNT; làm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt hạ huyết áp. Giảm các đợt hạ huyết áp có thể làm giảm chấn thương thận do thiếu máu cục bộ và bảo tồn RRF. Mặt khác, giảm huyết áp liên quan đến hiệu quả siêu lọc có thể làm giảm tái tưới máu thận, đẩy nhanh quá trình mất RRF[15].
Bên cạnh đó, BN BTMGĐC được CTNT trong thời gian dài thường có biểu hiện rối loạn miễn dịch, không chỉ liên quan đến bệnh thận nguyên phát mà còn liên quan đến cả hệ miễn dịch nguyên phát và thứ phát. Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng BN CTNT mạn tính có rối loạn chức năng miễn dịch so với những người khỏe mạnh và những rối loạn này là nguyên nhân làm tăng tính nhạy cảm với tình trạng nhiễm trùng máu và thiếu hụt đáp ứng miễn dịch đối với việc tiêm chủng [10]. Ngoài ra, BN CTNT còn có nguy cơ xảy ra các phản ứng dị ứng với vật liệu sinh học của màng thẩm tách hay các thành phần trong dịch thẩm tách [36],[45].
Biến chứng của chạy thận nhân tạo [20]
Hạ huyết áp là biến chứng cấp tính thường gặp nhất của CTNT, đặc biệt trên những BN ĐTĐ.
Vọp bẻ
Phản ứng phản vệ…