Có nhiều phƣơng pháp để chẩn đoán hiện tƣợng này, từ không xâm lấn cho đến xâm lấn, mỗi phƣơng pháp có những ƣu điểm cũng nhƣ hạn chế riêng.
1.2.3.1. Hình ảnh chụp động mạch vành
Hiện tƣợng không có dòng chảy ĐMV sau can thiệp thƣờng đƣợc chẩn đoán nhanh bằng 2 thang điểm đánh giá dòng chảy ĐMV (TIMI-flow grade) và thang điểm đánh giá tƣới máu cơ tim (TMP grade).
* Thang điểm đánh giá dòng chảy ĐMV (TIMI-flow grade):
- Thang điểm TIMI nhƣ sau:
+ TIMI 0: không có dòng chảy phía sau chỗ tắc.
+ TIMI 1: chất cản quang đi qua chỗ tắc nhƣng không thấy ở đoạn xa ĐMV sau chỗ tắc.
+ TIMI 2: chất cản quang đi qua chỗ tắc, thấy đƣợc đoạn xa nhƣng tốc độ dòng hoặc tốc độ thải thuốc cản quang chậm hơn các ĐMV khác. + TIMI 3: tốc độ dòng chảy và tốc độ thải thuốc cản quang tƣơng tự các ĐMV khác [33].
Hình 1. 4: Dòng chảy động mạch vành theo thang điểm TIMI
(Nguồn:Gibson, C. M., et al. (1999), J Am Coll Cardiol. 34(5), pp. 1403-12) [33] - Hiện tƣợng không có dòng chảy ĐMV đƣợc xác định khi điểm TIMI ≤ 2 [76]. Nghiên cứu TEAM-2 cho kết quả rằng dòng chảy TIMI 3 sẽ giúp giảm giá trị đỉnh của men tim cũng nhƣ giảm tỉ lệ tử vong nội viện. Còn với TIMI 2, kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thay đổi men tim, ECG hay tỉ lệ tử vong ngắn hạn khi so sánh với TIMI 0 và TIMI 1 [46]. Tóm lại, sau khi đƣợc tái thông ĐMV, điểm TIMI càng cao thì tỉ lệ tử vong nội viện càng thấp hơn [87].
* Thang điểm đánh giá mức độ tƣới máu cơ tim (TMP):
- Thang điểm TMP nhƣ sau:
+ TMP 0: không có hoặc rất ít thuốc cản quang ngấm vào cơ tim, thể hiện không có tƣới máu mao mạch vành.
+ TMP 1: thuốc cản quang ngấm chậm nhƣng không rời khỏi vi mạch vành, hình ảnh thuốc cản quang ngấm vào cơ tim vẫn tồn tại sau 30 giây.
+ TMP 2: thuốc cản quang ngấm và rời khỏi vi mạch vành chậm, hình ảnh thuốc cản quang ngấm vào cơ tim vần còn tồn tại trong thì thải thuốc (còn thấy rõ sau 3 chu chuyển tim hoặc giảm đậm độ rất ít trong thì thải thuốc)
+ TMP 3: thuốc cản quang ngấm và rời khỏi hệ vi mạch bình thƣờng, thuốc cản quang thải hết hoặc còn lại rất ít sau 3 chu chuyển tim tƣơng tự nhƣ các ĐMV khác [14].
Hình 1. 5: Tƣới máu cơ tim theo thang điểm TMP (Nguồn:Appleby, M. A., et al. (2001), Heart. 86(5), pp. 485-6) [14]
- Hiện tƣợng không dòng chảy ĐMV đƣợc xác định khi điểm TMP ≤ 2. Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự giảm điểm TMP có liên quan đến các biên cố tim mạch chính (MACE). TMP ≤ 2 làm tăng có tỉ lệ tái nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp thất và tỉ lệ tử vong chung [32, 34]. Thang điểm TMP có sự tƣơng đồng cao khi so với cộng hƣởng từ tim (CMR) trong việc đánh giá sự tắc nghẽn vi mạch vành [13].
- Ở những bệnh nhân có dòng chảy TIMI 3 sau tái thông, thì tỉ lệ tử vong rất khác nhau tùy vào điểm TMP. Nghiên cứu của Gibson và cộng sự cho thấy, những bệnh nhân có dòng chảy thƣợng tâm mạc bình thƣờng (TIMI 3), tỉ lệ tử vong sau 30 ngày ở nhóm TMP 0-1, TMP 2, TMP 3 lần lƣợt là 5%, 2,9% và 0,7% [30].
1.2.3.2. Điện tâm đồ
Đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo tại thời điểm 1 giờ sau khi tái thông ĐMV (cả bằng tiêu sợi huyết hoặc can thiệp) là một cận lâm sàng đƣợc thực hiện thƣờng quy để đánh giá sự thành công. Đoạn ST giảm chênh lên ≥ 50% đƣợc xem là tiêu chuẩn thành công. Đoạn ST giảm chênh lên < 50% đƣợc xem là dấu hiệu gợi ý hiện tƣợng không dòng chảy động mạch vành sau tái thông [75]. Đáng chú ý là có đến khoảng 1/3 bệnh nhân có TIMI 3 sau can thiệp nhƣng đoạn ST giảm chênh lên < 50% [35].
Tuy nhiên, điện tâm đồ không có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán hiện tƣợng không có dòng chảy ĐMV. Vì đoạn ST giảm chênh lên < 50% chỉ kết luận đƣợc là tƣới máu cơ tim không hiệu quả chứ không cho thấy đƣợc nguyên nhân thực sự là gì [37].
1.2.3.3 Các phƣơng tiện hình ảnh học khác
Các phƣơng tiện hình ảnh học để chẩn đoán hiện tƣợng không có dòng chảy ĐMV đã đƣợc nghiên cứu gồm có: siêu âm tim cản âm, cộng hƣởng từ tim và chụp cắt lớp phát xạ positron. Đây là các phƣơng tiện để đánh giá trực tiếp sự tƣới máu cho cơ tim.
Siêu âm tim cản âm sử dụng sóng siêu âm để ghi nhận sự di chuyển của các vi hạt cản âm với kích thƣớc tƣơng đƣơng hồng cầu. Ở những vùng cơ tim có hình ảnh thiếu thuốc cản âm thể hiện không có dòng chảy ĐMV [41]. Với siêu âm tim cản âm, hiện tƣợng không có dòng chảy động mạch vành đƣợc ghi nhận lên đến 29% sau can thiệp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp [48].
Cộng hƣởng từ tim (CMR) đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hiện tƣợng không có dòng chảy ĐMV. Ở bệnh nhân NMCTCSTCL, cộng hƣởng từ tim nên đƣợc thực hiện sau khi tái thông từ 2 – 9 ngày, vì tắc nghẽn vi mạch vành thƣờng tăng lên trong vòng 48 giờ đầu [71]. Mức độ tắc nghẽn vi mạch vành trên CMR sau khi bệnh nhân đƣợc can thiệp ĐMV tiên phát có liên quan đến tỉ lệ tái nhập viện do suy tim và tỉ lệ tử vong sau 1 năm [88].
Các phƣơng tiện hình ảnh học trên tuy có độ chính xác rất cao trong chẩn đoán hiện tƣợng không có dòng chảy ĐMV, nhƣng lại khó áp dụng trong thực hành lâm sàng vì chi phí cao và kỹ thuật khó thực hiện, do đó chỉ thích hợp với các trung tâm tim mạch chuyên sâu hoặc phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
1.2.4. Dự phòng và điều trị theo cơ chế bệnh sinh 1.2.4.1. Cơ chế do thuyên tắc vi mạch vành
Đối với các thiệp ĐMV tiên phát, đặt stent trực tiếp (không nong bóng trƣớc) sẽ ngăn ngừa sự vỡ huyết khối thành các hạt nhỏ gây tắc đoạn xa [53]. Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ có thể áp dụng khi đoạn xa của ĐMV thủ phạm đƣợc nhìn thấy rõ sau khi dây dẫn can thiệp đi qua sang thƣơng, nhƣ vậy mới ƣớc lƣợng đƣợc chiều dài stent để phủ hết huyết khối.
Hút huyết khối cũng đƣợc cho rằng sẽ giảm tỉ lệ tắc vi mạch vành. Hiện nay, hút huyết khối không đƣợc khuyến cáo thực hiện thƣờng quy trong can thiệp ĐMV tiên phát [40, 63]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của S. Jolly và cộng sự, đối với những trƣờng hợp có nhiều huyết khối, hút huyết khối trƣớc khi đặt stent sẽ giảm tỉ lệ tử vong do tử vong do tim mạch (OR = 0,8, p = 0,03), nhƣng phải đánh đổi bằng tăng tỉ lệ đột quỵ và thiếu máu não thoáng qua sau can thiệp (HR = 1,56, p = 0,04) [45].
Một nghiên cứu gần đây vào năm 2018 về hiệu quả của việc sử dụng lƣới lọc để bảo vệ đoạn xa cho kết quả khả quan về dụng cụ này. Nghiên cứu cho thấy, với mảng xơ vữa không ổn định, chiều dài ≥ 5mm trên IVUS, khi sử dụng lƣới lọc sẽ giảm tỉ lệ xảy ra hiện tƣợng không dòng chảy sau can thiệp (OR = 0,64, p < 0,001) [38]. Tuy nhiên, lợi ích lâu dài của dụng cụ này chƣa rõ ràng, do đó vẫn chƣa đƣợc đƣa vào các khuyến cáo [79].
1.2.4.2. Cơ chế do thiếu máu cục bộ
Tiến hành tái thông ĐMV sớm là cách để giảm tỉ lệ hiện tƣợng không dòng chảy. Hiện nay, đã có khuyến cáo cụ thể về các khoảng thời gian trong điều trị NMCTCSTCL của Hội Tim châu Âu (ESC) năm 2017 [40].
1.2.4.3. Cơ chế do tổn thƣơng tái tƣới máu
* Thuốc có tác dụng giảm tổn thƣơng tái tƣới máu
Các thuốc đã đƣợc nghiên cứu có hiệu quả trong dự phòng và xử trí hiện tƣợng không có dòng chảy nhƣ: ức chế thụ thể GPIIb/IIIa, adenosin, nicorandil, nitroprusside, verapamil. Tác dụng của các thuốc này là giãn mạch và tăng cƣờng thêm tác dụng chống kết tập tiểu cầu.
- Thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa đã đƣợc đƣa vào khuyến cáo của ESC để dự phòng và điều trị hiện tƣợng không có dòng chảy sau can thiệp tiên phát. Tuy nhiên, nhóm thuốc này chỉ sử dụng khi đánh giá thấy gánh nặng huyết khối lớn hoặc khi đã xảy ra hiện tƣợng không có dòng chảy chứ không đƣợc khuyến cáo sử dụng thƣờng quy ở mọi bệnh nhân đã nạp đủ thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép [22, 40].
- Adenosin là thuốc có tác dụng làm giãn hệ thống vi mạch vành. Sau khi đã đƣợc chứng minh làm giảm tổn thƣơng tái tƣới máu khi thử nghiệm trên động vật, adenosin đƣợc nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh nhân NMCTCSTCL ở nghiên cứu AMISTAD-1 và AMISTAD-2. Kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng adenosin giúp tăng tỉ lệ phục hồi đoạn ST sau tái tƣới máu. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong nội viện và kết cục lâm sàng sau 6 tháng lại không cải thiện khi sử dụng thêm adenosin [54, 72].
- Các thuốc nicorandil, nitroprusside, verapamil đều là những thuốc có tác dụng giãn mạch và đã có những nghiên cứu cho thấy hiệu quả trong giảm hiện tƣợng không có dòng chảy ĐMV, tuy nhiên hiện ít đƣợc áp dụng trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam [10, 64, 66, 89].
* Kỹ thuật trong can thiệp mạch vành
Trong sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim, có hiện tƣợng gọi là hậu thích nghi (post-conditioning) giúp giảm tổn thƣơng tái tƣới máu. Hậu thích nghi là một loạt các khoảng ngƣng dòng chảy ngắn, xảy ra ngay lúc bắt đầu của quá trình tái tƣới máu, có tác dụng dụng bảo vệ cơ tim. Trong can thiệp mạch vành, có thể ứng dụng hiện tƣợng này bằng cách bơm – xả bóng nhiều lần ngay sau khi mở chỗ tắc. Một nghiên cứu gần đây cho thấy ứng dụng kỹ thuật này bằng cách bơm – xả bóng 3 chu kỳ (mỗi chu kỳ 30 giây bơm bóng – 30 giây xả bóng với áp lực 4 -6 atm) trong can thiệp ĐMV tiên phát giúp giảm tỉ lệ xảy ra hiện tƣợng không có dòng chảy (HR = 0,43, p = 0,036) [20].
1.2.4.4. Tính nhạy cảm của vi mạch vành
Kiểm soát tốt đƣờng huyết và lipid máu giúp cải thiện chức năng hệ vi mạch vành, giảm tỉ lệ xảy ra hiện tƣợng không có dòng chảy sau can thiệp và giúp phục hồi chức năng hệ vi mạch vành tốt hơn [43, 55].
Hiện tƣợng tiền thích nghi đã đƣợc nghiên cứu cho thấy có hiệu quả trong cải thiện chức năng vi mạch vành và giảm hiện tƣợng không có dòng chảy sau can thiệp nhƣng giá trị ứng dụng trên lâm sàng thấp [69, 85].
Hình 1. 6: Cơ chế, dự phòng và điều trị hiện tƣợng không có dòng chảy
(Nguồn: Niccoli, G., et al. (2009), J Am Coll Cardiol. 54(4), pp. 281-92) [62]
1.3. Những nghiên cứu về hiện tƣợng không dòng chảy sau can thiệp động mạch vành tiên phát