- Hội chứng không dung nạp vận động Khó thở khi gắng sức
1.3. ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ
Trong một tổng quan y văn từ thư viện Cochrane, nghiên cứu của tác giả Milman và cộng sự tìm ra rằng 20% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có lượng sắt huyết thanh > 500mg, đây là nhu cầu tối thiểu trong thai kỳ. các tác giả cũng chỉ ra rằng 40% phụ nữ có lượng sắt dự trữ trong giới hạn 100 – 500mg, và 40% hầu như không có sắt dữ trữ [27]. Do đó các chuyên gia khuyến cáo hầu hết phụ nữ cần bổ sung sắt hàng ngày.
WHO khuyến cáo bổ sung 30 – 60 mg sắt nguyên tố và 0,4 mg acid folic đường uống hàng ngày cho phụ nữ mang thai nhằm phòng ngừa thiếu máu mẹ, nhiễm trùng hâu sản, thai nhỏ so với tuổi thai và sanh non [30].
Theo phân tích tổng hợp của tác giả Haider và cộng sự [22][23] năm 2013 trên nền tảng số liệu từ 48 thử nghiệm lâm sàng và 44 nghiên cứu đoàn hệ, kết quả phân tích cho thấy sắt làm tăng nồng độ hemoglbin trung bình ở cơ thể mẹ khoảng 4,59 g/dL (95% CI, 3,72 – 5,46), giảm nguy cơ thiếu máu (0,5, 95% CI 0,42 – 0,59), thiếu sắt (0,59, 95% CI
0,46 – 0,79), thiếu máu thiếu sắt (0,4, 95% CI 0,26 – 0,6), cân nặng thai nhỏ (0,81, 95% CI 0,71 – 0,93). Dựa trên các số liệu của nghiên cứu, các tác giả cũng chỉ ra rằng xu hướng cải thiện cân nặng thai nhi là 15,1g (95% CI 6,0 – 24,2, P < 0,005) và nguy cơ thai nhỏ so với tuổi thai giảm 3% cho mỗi 10 mg liều uống hàng ngày. Điều này chứng tỏ liều sắt uống hàng ngày trước sinh cải thiện đáng kể cân nặng khi sinh theo chiều hướng tương quan tuyến tính, có thể giảm nguy cơ sinh con nhẹ cân.
Mặc dù việc sàng lọc thiếu sắt ở phụ nữ mang thai còn nhiều tranh cãi và khuynh hướng khác nhau. Theo khuyến cáo của trung tâm Dịch Vụ Dự Phòng Hoa Kỳ (The United State Preventive Services Task Force) 2019 chỉ sàng lọc thiếu sắt cho những phụ trong nhóm nguy cơ cao (gồm: đã được chẩn đoán thiếu sắt trước đó, đái tháo đường, hút thuốc, nhiễm HIV, bệnh lý viêm nhiễm đường ruột, đa sản đặc biệt khoảng cách giữa các lần mang thai < 6 tháng, tiền sử xuất huyết bất thường tử cung âm đạo, gầy hoặc béo phì, ăn chay) và những phụ nữ bị thiếu máu.
Với quan điểm có thể bỏ sót các trường hợp thiếu sắt mà không có thiếu máu, ACOG 2008, CDC 1998 khuyến cáo sàng lọc thiếu máu thiếu sắt cho tất cả thai phụ ngay từ những lần khám thai đầu tiên cùng với các xét nghiệm sàng lọc khác trong 3 tháng đầu thai kỳ. Nghiên cứu của tác giả Auerbach và cộng sự trên 104 phụ nữ mang thai không thiếu máu, đã phát hiện tỉ lệ thiếu sắt là 42% [19]. Nghiên cứu đã hỗ trợ thêm cho khuyến cáo thực hành này. Thông qua y văn các chuyên gia đưa ra sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị thiếu sắt để tránh bỏ sót một tỉ lệ đáng kể các trường hợp thiếu sắt và có khả năng bỏ qua điều trị thích đáng.
Thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ được mô tả và báo cáo theo nhiều cách khác nhau, từ y văn có thể thấy được bằng chứng chắc chắn cho việc bổ sung viên sắt có thể mang lại lợi ích ý nghĩa trong giảm nguy cơ thiếu máu khi thai đủ tháng (RR: 0,3, 95% CI 0,19 – 0,46), giảm nguy cơ thiếu máu nặng sau sinh (RR; 0,04, 95% CI 0,01 – 0,28). Mặc dù bằng chứng có mức độ thấp nhưng không thể phủ nhận việc bổ sung này có thể giúp làm tăng nồng độ hemoglobin của mẹ khi thai đủ hoặc gần đủ tháng và tăng tỉ lệ phụ nữ có nồng độ Hb cao > 13 g/dL (RR: 3,07, 95% CI 1,18 – 8,02). [30]
Về bệnh suất của mẹ, mức độ bằng chứng chắc chắn vừa phải cũng chứng minh được rằng việc bổ sung viên sắt hàng ngày có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng hậu sản ở mẹ (RR: 0,68, 95% CI 0,5 – 0,92). Từ phân tích gộp nhiều nghiên cứu cho thấy bổ sung sắt hàng ngày có ít hoặc không có mối tương quan với các nguy cơ như tiền sản giật, băng huyết sau sanh, tử vong mẹ. [30]
Về kết cục của thai, từ phân tích gộp này cho thấy bằng chứng mức độ chắc chắn thấp sắt hàng ngày có thể giảm nguy cơ trẻ sinh nhẹ cân, mức độ cao về giảm nguy cơ sinh non dưới 34 tuần. [30]
WHO dựa trên những bằng chứng này đưa ra khuyến cáo bổ sung 30 – 60 mg sắt nguyên tố hàng ngày cho phụ nữ mang thai.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lệ và cộng sự năm 2013, hiệu quả điều trị viên sắt sau 4 tuần có thể nâng nồng độ hemoglobin lên 1,36 g/dL, ferritin tăng 2,15 ng/mL, giảm tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt từ 17,3% xuống còn 8,4% [10]. Với cùng liều điều trị là 120mg viên sắt đường uống hàng ngày, nhóm tác giả Nguyễn Duy Tài và cộng sự năm 2016 ghi nhận, sau 4 tuần can thiệp, nồng độ Hb đã được nâng lên cao nhất là 1,1 g/dL ở cả 2 nhóm điều trị và nhóm chứng [7].
ACOG đề nghị bổ sung sắt nguyên tố cho thai phụ trong suốt thai kỳ với liều lượng tùy theo tình trạng thiếu máu. [1]
Bảng 1.10: Bổ sung sắt trong thai kỳ theo tình trạng thiếu máu theo hướng dẫn ACOG [1]
Giai đoạn thai kỳ Hemoglobin (g/dL) Ferritin (µg/L) Khuyến cáo
3 tháng đầu < 9 Bất kỳ Đánh giá bệnh nội khoa
9 – 10,9 > 30 Đánh giá bệnh nội khoa
9 – 10,9 12 - 20 30 mg sắt/ngày
> 11 ≤ 20 30 mg sắt/ngày
Công thức máu hoàn chỉnh (CBC) khi sàng lọc tiền sản Ferrin huyết thanh giảm hoặc có dấu hiệu nghi ngờ thiếu sắt
Đánh giá sắt dự trữ
Điều trị với sắt đường uống Đánh giá đáp ứng sau 2 – 3 tuần
Xét nghiệm lại ở 24 – 28 tuần:
Nếu sắt dự trữ ban đầu đủ, chỉ xét nghiệm CBC. Nếu sắt dự trữ ban đầu không đủ, CBC kết hợp ferritin
Thiếu máu hoặc sắt dự trữ thấp
Chăm sóc tiền sản định kỳ
Hiện diện bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: Hb < 10g/dL.
Không dung nạp hoặc nghi ngờ không tuân thủ sắt đường uống.
Mất về chức năng hoặc giải phẫu khả năng hấp thu sắt đường uống (vd: mất dạ dày, bệnh lý viêm nhiễm đường ruột). Thiếu đáp ứng sắt đường uống.
Không đủ thời gian để điều trị thiếu sắt trước chuyển dạ (sau 30 tuần)
Điều trị với sắt đường uống. Đánh giá đáp ứng sau 2 – 3 tuần Điều trị với sắt đường truyền TM.
Đánh giá đáp ứng sau 2- 3 tuần. Chăm sóc tiền sản định kỳ Đủ Không đủ Không Có không có
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ THIẾU MÁU THIẾU SẮTGiai đoạn thai kỳ Hemoglobin (g/dL) Ferritin (µg/L) Khuyến cáo