- Hội chứng không dung nạp vận động Khó thở khi gắng sức
BẢNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
BẢNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Họ và tên (viết tắt)……… Năm sinh: ………
Mã số: ………..
Địa chỉ (thành phố/tỉnh):….……….
STT Nội dung thu thập Trả lời
1 Tuổi thai phụ 0. < 30 tuổi 1. 30 – 35 tuổi
2. >35 tuổi 2 Địa chỉ 0. Nhà riêng 1. Nhà thuê 3 Trình độ học vấn 0. Cấp I 1. Cấp II - III
2. Trung cấp nghề, đại học, sau đại học 4 Cân nặng trước mang thai ……….. (kg)
5 Cân nặng hiện tại ……….. (kg)
6 Chiều cao ……….. (cm)
7 BMI 0. Nhẹ cân 1. Trung bình 2. Thừa cân 3. Béo phì
8 Kinh tế gia đình 0. Khó khăn 1. Đủ sống 2. Khá giả Đặc điểm kinh nguyệt của chị như thế nào?
9 Số ngày hành kinh 0. <3 ngày 1. 3 – 5 ngày 2. > 5 ngày 10 Lượng máu kinh 0. Ít 1. Trung bình 2. Nhiều 11 Tiền sử rong kinh rong huyết 0. Không có 1. 1 lần 2. >1 lần Đặc điểm trước mang thai:
12 Số lần mang thai 0. Lần 1 1. Lần 2 2. Đa sản
13 Số lần sinh 0. Chưa sinh
1. Sinh 1 lần 2. ≥ 2 lần sinh 14 Lần mang thai trước có được
chẩn đoán thiếu máu không? 0. Không 1. Có 15 Trước khi mang thai có nạo, hút,
sẩy thai không?
0. Không 1. Có 1 lần 2. Có ≥ 2 lần
16 Trước mang thai chị có uống viên sắt hoặc đa vi sinh tố không?
0. Không 1. Uống < 1 tháng 2. Uống > 1 tháng 17 Khoảng cách giữa lần sinh trước
và lần mang thai này của chị? ……….. (tháng) 18 Chị có từng hoặc đang điều trị
bệnh đường tiêu hóa không?
0. không 1. có Đặc điểm thai kỳ hiện tại:
19 Thai của chị hiện tại được bao
nhiêu tuần? ………... (tuần)Dự sanh: ……… 20 Số thai hiện tại 0. Đơn thai 1. Song thai 21 Chị có đang cho con bú? 0. Không 1. Có
23 Kiêng ăn trong thai kỳ 0. Không 1. Có 24 Chế độ ăn uống khi mang thai 0. Ăn ít hơn trước mang thai
1. Ăn như trước mang thai 2. Ăn nhiều hơn trứơc mang thai 25 Dinh dưỡng trong bữa ăn 0. Ăn uống không đầy đủ
1. Ăn uống đầy đủ 26 Khi mang thai chị có uống bô
sung viên sắt hoặc đa vi sinh tố không?
0. Không
1. Uống không liên tục 2. Uống liên tục (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
27 Thói quen uống trà, cafe 0. Không 1. Có 28 Chị có dấu hiệu nôn, buồn nôn
khi uống viên sắt không?
0. Không 1. Có
29 Chị có bị táo bón khi uống viên sắt không? 0. Không 1. Có Kết quả xét nghiệm: 30 Hemoglobin (g/dL) 31 Hematocrit (%) 32 MCV (fl) 33 MCH (pg) 34 Ferritin (ng/mL)
BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU