B. NỘI DUNG
2.2. Tình hình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế ở tỉnh Vĩnh Long hiện nay
hiện nay
2.2.1. Những kết quả đạt được trong thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế ở tỉnh Vĩnh Long
2.2.1.1. Các văn bản chỉ đạo về chính sách bảo hiểm y tế
Nền tảng pháp lý cho việc thực hiện chính sách BHYT là hệ thống văn bản, quy định từ Trung ương đến địa phương ngày càng đầy đủ, đồng bộ. Ngay sau khi Luật BHYT có hiệu lực, Sở Y tế phối hợp với các sở, ban, ngành, các địa phương chủ động tham mưu cho Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành các văn bản sau với mục đích triển khai thực hiện có hiệu quả chính sách pháp luật về Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh:
Chương trình hành động số 17-CTr/TU, ngày 09 tháng 07 năm 2013 thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị; Quyết định số 1384/QĐ-UBND về việc ban hành kế hoạch thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020; Chỉ thị số 10/CT-UBND ngày 04/06/2015 về Tăng cường thực hiện chính sách BHXH và BHYT trên địa bàn tỉnh theo Chỉ thị 05/CT-TTg của Thủ tướng Chính phủ; Công văn 402/UBND-VX ngày 16/02/2016 về việc thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Quyết định 908/QĐ-UBND ngày 20/04/2016 về việc giao chỉ tiêu BHYT toàn dân cho các ngành và huyện, thị xã, thành phố; Quyết định số 1734/QĐ-UBND ngày 11/08/2016 về việc ban hành kế hoạch thực hiện BHYT toàn dân giai đoạn 2016 - 2020.
Những văn bản chỉ đạo của Đảng, Nhà nước, của Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh là mắt xích quan trọng dần dần huy động sự vào cuộc của các sở, ban, ngành, của cả hệ thống chính trị từ cấp tỉnh đến cấp cơ sở đối với việc thực hiện chính sách BHYT.
2.2.1.2. Công tác tuyên truyền về bảo hiểm y tế
Bảo hiểm xã hội tỉnh và Bảo hiểm xã hội cấp huyện đã chủ động, phối hợp với các Sở, ban ngành tỉnh nhất là các đoàn thể, tổ chức chính trị - xã hội và cấp ủy Đảng, chính quyền địa phương, thực hiện tuyên truyền vận động bằng nhiều hình thức, thông qua hệ thống thông tin đại chúng và tuyên truyền trực tiếp của đội ngũ báo cáo viên, tuyên truyền viên trong tỉnh, như: Tổ chức Hội thi tuyên truyền viên BHXH, BHYT; mở chuyên mục chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT trên Báo Vĩnh Long, Đài Phát thanh Truyền hình Vĩnh Long; tổ chức tọa đàm, đối thoại; phân phối Tạp chí, Báo BHXH, sổ tay, tờ gấp, tờ rơi, tranh cổ động, đĩa hình, đĩa tiếng theo chỉ đạo và hướng dẫn của BHXH Việt Nam; treo băng- rôn, áp- phích, lắp dựng pano; đưa tin, bài, các văn bản quy định về thủ tục tham gia và chính sách BHXH, BHYT lên website
Bảo hiểm xã hội tỉnh, website Ủy ban nhân dân Tỉnh và bản tin nội bộ của Ban tuyên giáo Tỉnh ủy; tuyên truyền trực tiếp chính sách BHXH, BHYT cho công nhân lao động thông qua phối hợp với Liên đoàn Lao động tỉnh, Sở Lao động Thương binh và Xã hội và tuyên truyền trực tiếp đến nông dân thông qua Hội Nông dân tỉnh; tuyên truyền thông qua các đại lý thu tại các xã, phường, thị trấn và đại lý bưu điện; tài trợ các giải thể thao, lễ hội tổ chức tại địa phương ... Qua đó nhận thức về chính sách, pháp luật BHXH, BHYT của các cấp ủy đảng, chính quyền địa phương, của người lao động, người sử dụng lao động và nhân dân trong tỉnh ngày càng nâng cao, từ đó đã tự giác chấp hành, thực hiện tốt chính sách, góp phần định hướng mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT.
2.2.1.3. Công tác phối hợp thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
Phối hợp với Sở Lao động Thương binh và Xã hội: Phối hợp tốt với Sở Lao động Thương binh và Xã hội trong việc thực hiện rà soát, cấp phát thẻ BHYT cho đối tượng người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, đối tượng bảo trợ xã hội, người nghèo, cận nghèo…Việc rà soát khắc phục in trùng thẻ, đến nay đã cơ bản hạn chế được việc in trùng thẻ cho đối tượng cấp thẻ.
Phối hợp với Sở Tài chính: Hàng quý Bảo hiểm xã hội tỉnh lập dự toán kinh phí quỹ khám chữa bệnh BHYT cho các đối tượng được Ngân sách Nhà nước đóng và Ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng chuyển sang Sở Tài chính đã trích chuyển kịp thời theo quy định.
Phối hợp với Sở Y tế: Hàng năm Bảo hiểm xã hội tỉnh Vĩnh Long đã thực hiện phối hợp tốt với Sở Y tế trong thực hiện thanh tra, kiểm tra, giám sát việc khám chữa bệnh BHYT các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh; ban hành các văn bản hướng dẫn về thanh quyết toán BHYT, thủ tục khám chữa bệnh, tổ chức đấu thầu thuốc…
Phối hợp với Sở Giáo dục và Đào tạo: Hàng năm cơ quan BHXH phối hợp với ngành Giáo dục và Đào tạo ban hành các văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT học sinh và y tế trường học cho các đơn vị giáo dục toàn tỉnh.
Phối hợp các cơ quan có liên quan như: Thanh tra Nhà nước, Liên đoàn Lao động, cơ quan Thuế, cơ quan Công an, ngành Lao Động Thương binh và Xã hội thành lập Đoàn Thanh tra liên ngành, tiến hành thanh tra các đơn vị sử dụng lao động việc tuân thủ pháp luật về lĩnh vực BHXH, BHYT.
2.2.1.4. Công tác phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Trong những năm qua (từ năm 2012 đến năm 2016), tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng dần qua các năm, năm sau cao hơn năm trước. Nếu như năm 2012 trong toàn tỉnh có 607.918 đối tượng có thẻ BHYT, đạt 59,1% dân số toàn tỉnh thì đến cuối năm 2016 đã tăng lên 747.398 người (tăng 23% so với năm 2012), chiếm tỷ lệ bao phủ BHYT là 74,74% dân số trong tỉnh là thành quả mà tỉnh Vĩnh Long đã rất nỗ lực thực hiện công tác chỉ đạo, triển khai thực hiện Luật BHYT.
Bảng 2.2. Nhóm đối tượng tham gia BHYT từ năm 2012 - 2016
Số TT Nhóm đối tượng tham gia Năm 2012 2013 2014 2015 2016 1 Nhóm do người lao động và đơn vị đóng 67.629 69.665 74.578 77.625 83.914 2 Nhóm do tổ chức BHXH đóng 6.920 8.037 7.887 8.495 9.526 3 Nhóm do NSNN đóng 266.03 9 259.46 7 262.783 287.84 6 282.409 4 Nhóm được NSNN hỗ trợmức đóng 152.837 160.289 163.960 169.619 173.082
5 Nhóm tham gia hộ gia đình 114.493 129.02
9 154.734
154.65
8 198.467
Nguồn: Báo cáo tổng kết BHYT toàn dân tỉnh Vĩnh Long 2012 - 2016
Bảng 2.3. Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế theo đối tượng, năm 2016
Số
TT Nhóm đối tượng tham gia
Số ĐT hiện có Có thẻ BHYT Tỷ lệ % có thẻ BHYT Chưa có thẻ BHYT Tỷ lệ % chưa có thẻ BHYT I Nhóm do người lao động và người SDLĐ đóng 106.100 83.914 79.09 22.186 20,91 1 HCSN, Đảng, đoàn thể 31.230 31.230 100,00
2 Doanh nghiệp Nhà nước 7.853 7.853 100,00
3 Doanh nghiệp ngoài Nhà nước 34.958 12.772 36,54 22.186 63,46
4 Doanh nghiệp FDI 27.882 27.882 100,00
5 Khác 4.177 4.177 100,00 II Nhóm do tổ chức BHXH đóng 9.526 9.526 100,00 0 0 III Nhóm do NSNN đóng 282.409 282.409 100,00 0 0 IV Nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng 220.688 173.082 78,43 47.606 21,57 1 Cận nghèo QĐ 797/QĐ-TTg 23.934 23.934 100,00 0 0
2 Học sinh, sinh viên 157.550 148.534 94,27 9.016 5,73
3 Hộ gia đình nông nghiệp có
mức sống trung bình 39.204 614 1,57 38.590 98,43 V Nhóm tham gia hộ gia đình 381.314 198.467 52,05 182.8 47 47,95 CỘNG: 1.000.037 747.3 98 74,74 252.6 39 25,26
Nguồn: Tổng hợp Báo cáo tổng kết BHYT toàn dân tỉnh Vĩnh Long năm 2016
Số người tham gia BHYT tăng nhiều qua các năm chủ yếu ở các nhóm do người lao động và đơn vị đóng, nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng. Đặc biệt là nhóm hộ gia đình tham gia BHYT tăng nhanh; riêng năm 2016 tăng rất nhanh với 43.876 người nguyên nhân do Luật BHYT sửa đổi, bổ sung có nhiều điểm mới đã được điều chỉnh, bên cạnh đó giá viện phí tăng cao theo quy định tại Thông tư 37 của Bộ Y tế, ngành BHXH đẩy mạnh cải cách hành chính trong tham gia BHYT. Còn nhóm đối tượng do tổ chức BHXH đóng và ngân sách Nhà nước đóng tăng giảm hàng năm ít.
Xét theo trách nhiệm đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT và Nghị định số 62, các nhóm tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT chia thành 5 nhóm chính: (1) Do người lao động và người sử dụng lao động đóng; (2) Do tổ chức BHXH đóng; (3) Do ngân sách nhà nước đóng; (4) Được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT; (5) Tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT.
Quy định hiện hành về BHYT bắt buộc theo Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn đã tạo ra những thay đổi liên quan đến đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT. Theo những quy định này, đến năm 2014 tất cả đối tượng quy định trong Luật đều có trách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế đã tạo cam kết mạnh mẽ từ Chính phủ trong việc thực hiện BHYT toàn dân.
Từ kết quả của công tác mở rộng đối tượng, số thu vào quỹ BHXH, BHYT ngày càng tăng, từ năm 2012 đến năm 2016 tổng số thu vào Quỹ BHXH, BHYT là 5.825,793 tỷ đồng. Riêng năm 2016, thu được 1.550,040 tỷ đồng, tăng 1,9 lần so với năm 2012; Số thu vượt chỉ tiêu bình quân trên giao là 3,86%, trong đó năm vượt thấp nhất là 2,38%, năm vượt cao nhất là 4,73%.
Song song công tác thu, phát triển đối tượng, những năm gần đây, ngành BHXH quan tâm, chỉ đạo phát động phong trào thi đua trong 3 tháng cuối năm với mục tiêu: phát triển đối tượng, thực hiện kế hoạch thu và giảm nợ đọng. Qua phát động, công chức, viên chức BHXH tỉnh đã nỗ lực, phấn đấu, sáng tạo, thực hiện có hiệu quả các giải pháp phát triển đối tượng, tỷ lệ nợ đọng giảm đáng kể. Cụ thể: Năm 2014 tỷ lệ nợ đọng là 2,4% , năm 2015 tỷ lệ nợ đọng là 1,6%, năm 2016, tỷ lệ nợ đọng là 0,9% so với số phải thu và được BHXH Việt Nam khen thưởng ba năm liền.
Bảng 2.4. Số thu BHXH, BHYT từ năm 2012 - 2016
(Đơn vị: tỷ đồng)
Năm Chỉ tiêu thu Thực hiện Đạt tỷ lệ
2012 780,470 815,402 104,47% 2013 934,588 973,800 104,19% 2014 1.129,570 1.176,454 104,15% 2015 1.250,809 1.310,097 104,73% 2016 1.513,960 1.550,040 102,38% Tổng 5.609,397 5.825,793 103,86%
Nguồn: Báo cáo tổng kết hàng năm của BHXH tỉnh Vĩnh Long. 2.2.1.5. Công tác cấp thẻ bảo hiểm y tế
Công tác cấp thẻ BHYT được thực hiện bằng chương trình phần mềm và từ năm 2009 đã phân cấp cho tuyến huyện thực hiện nhằm đảm bảo công tác cấp thẻ BHYT cho tất cả các đối tượng được thực hiện kịp thời. Thực hiện Quyết định số 1111/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam ngày 25/10/2011 ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT. Thực hiện Quyết định này, công tác cấp sổ, thẻ tiếp tục được ổn định và đi vào nề nếp. Đây còn là cơ sở quan trọng để thực hiện có hiệu quả công tác quản lý thu và cấp sổ, thẻ. Số người tham gia BHXH, BHYT đã được cấp sổ, thẻ đầy đủ, kịp
thời theo quy định. Đến ngày 09/9/2015 BHXH Việt Nam ban hành quyết định số 959/QĐ-BHXH thay thế thế Quyết định số 1111/QĐ-BHXH từ đó công thời gian thực hiện cấp thẻ BHYT được rút ngắn đáng kể và quản lý ngày càng chặt chẽ hơn.
Bên cạnh đó, BHXH tỉnh đã tập trung dữ liệu thực hiện in thẻ có mã vạch 02 chiều đáp ứng yêu cầu cải cách hành chính như quản lý được dữ liệu phát hành thẻ chính xác, giúp phát hiện thẻ giả, giảm khối lượng công tác từ chối thanh toán do nhập sai mã thẻ, tiết kiệm chi phí hành chính…đồng thời giúp cơ sở điều trị quản lý được bệnh nhân khám, chữa bệnh có tham gia BHYT; quyết toán được nhanh chóng và chính xác hơn chi phí điều trị của các bệnh nhân này với cơ quan BHXH qua ứng dụng mã vạch hai chiều in trên thẻ BHYT. Mặt khác, đã phát hiện những sai sót về dữ liệu trùng thẻ, về sai mã thẻ, sai đối tượng mã hưởng quyền lợi, một người có nhiều thẻ mà trước đây công tác quản lý sổ thẻ chưa kiểm tra được. Việc ứng dụng phần mềm quản lý sổ thẻ trong công tác quản lý thẻ đã xây dựng được một hệ thống quản lý phân quyền sử dụng theo chức năng nhiệm vụ, xây dựng bảng phân quyền truy cập vào phần mềm tại Bảo hiểm xã hội tỉnh và kiểm soát việc truy cập hệ thống của các Bảo hiểm xã hội huyện.
2.2.1.6. Công tác giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh và quản lý quỹ, chống lạm dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Trong công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT, ngoài việc ứng tiền trước hàng quý và đảm bảo thanh toán đầy đủ, kịp thời cho các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh Vĩnh Long còn chủ động phối hợp và đề xuất với các ngành hữu quan các biện pháp nhằm tạo điều kiện thuận lợi và thực hiện giải quyết đúng, đủ, kịp thời quyền lợi cho đối tượng khi đi khám, chữa bệnh. Từ năm 2012 - 2016, đã giám định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho 13.478.940 lượt bệnh nhân BHYT, với tổng số tiền thanh toán từ quỹ BHYT là
2.274,364 tỷ đồng. Đây là nguồn tài chính thể hiện vai trò ngày càng quan trọng, chiếm tỷ trọng cao trong tổng nguồn chi quỹ BHYT.
Bảo hiểm xã hội tỉnh đã thường xuyên chú trọng, tăng cường phối hợp thực hiện công tác kiểm tra, đôn đốc, nhắc nhở các cơ quan, đơn vị thu, nộp BHXH, BHYT và thực hiện tốt các chế độ BHXH, BHYT cho người có đủ điều kiện hưởng, góp phần phòng ngừa tiêu cực, làm sai lệch chính sách.
Trong giai đoạn từ năm 2012 đến 2016, BHXH tỉnh, huyện đã tiến hành thanh tra, kiểm tra được 122 cuộc. Tiếp nhận và xem xét, giải quyết theo luật định 111 đơn khiếu nại về chế độ BHXH, BHYT. Tổ chức tiếp dân, giải thích cho 205 lượt người có yêu cầu tìm hiểu, thắc mắc về quyền và nghĩa vụ khi tham gia và hưởng các chế độ BHXH, BHYT. So với kế hoạch kiểm tra hàng năm, BHXH tỉnh Vĩnh Long đã thực hiện luôn đạt và vượt kế hoạch đề ra.
Công tác ngăn ngừa, phòng chống lạm dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT, đã được quan tâm đặc biệt. Chỉ thống kê trong giai đoạn 2012 - 2016, BHXH tỉnh Vĩnh Long đã tổ chức giám định hồ sơ và thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho 13.478.940 lượt người khám chữa bệnh BHYT, với tổng số tiền chi trả 2.274.365 triệu đồng. Năm 2012 có 2.580.881 lượt khám chữa bệnh BHYT, số tiền: 335.363 triệu đồng, nhưng đến 31/12/2016 có 2.727.565 lượt khám chữa bệnh BHYT, số tiền 653.315 triệu đồng (Năm 2012 so với năm 2016 số lượt khám chữa bệnh tăng 146.684 lượt người khám chữa bệnh BHYT tăng 5,68 % và số tiền tăng 317.952 triệu đồng, tăng 94,81%).
Với số lượt, chi phí khám chữa bệnh BHYT nêu trên, qua công tác giám định đã từ chối thanh toán chi phí mà cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán sai quy định với tổng số tiền là: 15.857 triệu đồng (chiếm 1,25%) so với tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT trong 05 năm qua; (trong đó, năm 2012: 8.275 triệu đồng; năm 2013: 3.062 triệu đồng; năm 2014: 1.681 triệu đồng; năm 2015: 784 triệu đồng và năm 2016: 2.055 triệu đồng).
2.2.1.7. Công tác tổ chức cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, cán bộ y tế, đầu tư trang thiết bị và chất lượng dịch vụ bảo hiểm y tế
* Hệ thống cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Hàng năm, Sở Y tế Vĩnh Long đã triển khai rà soát, lập danh sách và phê duyệt các cơ sở khám chữa bệnh có đủ điều kiện trên địa bàn được tham gia khám chữa bệnh BHYT ban đầu, đồng thời làm cơ sở cho cơ quan BHXH ký hợp đồng