TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI DÂN TỘC THIỂU SỐ HUYỆN BẮC TRÀ MY 4.2.1. Hoạt động can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em
4.2.1.1. Căn cứ xây dựng mô hình, giải pháp can thiệp
Từ kết quả nghiên cứu ban đầu đã xác định được các yếu tố liên quan suy dinh dưỡng trẻ em gồm 3 nhóm: Đặc điểm chung (nhóm tuổi trẻ em, nghề nghiệp mẹ, kinh tế gia đình); hành vi bà mẹ (kiến thức ăn bổ sung, chất béo, rau quả, kiến thức chung; thực hành nuôi con ăn bổ sung, ăn 4 nhóm dinh dưỡng hàng ngày, thực hành chung; niềm tin bà mẹ với người có uy tín) và bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ. Câu hỏi cần đặt ra là làm cách nào để xác định được những giải pháp can thiệp khả thi lên các yếu tố liên quan đã xác định được?. Theo Lê Thị Hợp, Hà Huy Khôi: “Để thành quả phòng chống suy dinh dưỡng được lâu bền, những giải pháp cho cộng đồng phải do những người dân địa phương tìm ra, dưạ trên nhu cầu và nguồn tài nguyên sẵn có của họ bằng phương pháp cùng tham gia" [22]. Do vậy, chúng tôi đã tổ chức các hội thảo lập kế hoạch can thiệp với lãnh đạo địa phương cùng các ban ngành, đoàn thể ở 3 xã can thiệp để tìm ra những nguyên nhân ảnh hưởng SDDTE từ phát hiện nghiên cứu, bao gồm những hạn chế về năng lực của cộng đồng khi triển khai các hoạt động chăm sóc dinh dưỡng; các rào cản về hành vi của bà mẹ (kiến thức, thực hành, niềm tin) và bệnh tật của trẻ em; cũng như phát hiện bối cảnh đặc thù về kinh tế, văn hóa, xã hội của đồng bào dân tộc thiểu số Bắc Trà My. Hội thảo thống nhất 3 nhóm giải pháp can thiệp, tác động vào các nguyên nhân do yếu kém chủ quan; nhằm huy động nguồn lực từ cộng đồng, phát huy vai trò chủ động, tích cực của họ, đặc biệt là người có uy tín, tạo ra tính hiệu quả và tính bền vững của chương trình can thiệp: Nâng cao năng lực cộng đồng; giáo dục truyền thông tích cực và hỗ trợ của dịch vụ y tế. Nhóm nguyên
nhân về đặc điểm chung (nhóm tuổi trẻ em, nghề nghiệp mẹ, kinh tế gia đình) là những yếu tố khách quan, phụ thuộc chủ yếu vào điều kiện phát triển kinh tế, xã hội, ngoài khả năng can thiệp của chúng tôi.
Vấn đề tiếp theo là cần xây dựng mô hình can thiệp như thế nào cho phù hợp với thực tiễn địa phương?. Huy động cộng đồng tham gia chăm sóc dinh dưỡng vừa là chủ trương, vừa là phương pháp tổ chức thực hiện, được Viện Dinh dưỡng Việt Nam khuyến nghị [2], [4] và được nhiều tác giả vận dụng [27], [60], [63]. Song trong một cộng đồng có rất nhiều đối tượng, nhiều thành phần cùng chung sống, có năng lực thực tiễn và sự quan tâm khác nhau đối với vấn đề chăm sóc dinh dưỡng trẻ em. Do vậy, nếu ta không lựa chọn những đối tượng tiêu biểu, vừa có uy tín, vừa nhiệt tình làm “hạt nhân của phong trào” thì rất khó đạt được hiệu quả bền vững. Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2011-2020 bên cạnh đánh giá những thành tựu đã đạt được, đã nêu lên một trong những hạn chế sau 10 năm thực hiện Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010: “Việc phối hợp liên ngành trong một số hoạt động còn mang tính hình thức, kinh phí dành cho hoạt động dinh dưỡng của các bộ ngành còn hạn chế, thiếu sự điều phối thống nhất trong tổng thể chung để thực hiện các mục tiêu của Chiến lược” [4]. Cho nên, điều quan trọng là cần phát huy được vai trò của “người có uy tín” [65] trong việc huy động đối tượng đích, mà cụ thể ở đề tài này là các bà mẹ cùng tham gia để “biết cách” sử dụng những thực phẩm sẵn có ở địa phương nuôi dưỡng trẻ hàng ngày và chăm sóc con đúng cách, từ đó cải thiện được tình trạng dinh dưỡng trẻ; mặc dù điều kiện kinh tế gia đình khó khăn, học vấn hạn chế không dễ thay đổi ngay được. Chính vai trò then chốt của người có uy tín trong cộng đồng các dân tộc thiểu số, là đặc trưng khác biệt với đồng bào kinh, bao đời nay đã là chỗ dựa về hiểu biết, về thay đổi quan niệm tập tục lạc hậu và về vai trò
“làm gương” cho mọi người “làm theo” trên tất cả các lĩnh vực kinh tế, văn hóa, xã hội; đã trở thành nét đẹp truyền thống, tạo dựng niềm tin vững chắc trong tư tưởng, tình cảm, hành động của mọi người chung sống trong cùng làng bản; hình thành nên bản sắc riêng của “văn hóa làng bản” các dân tộc thiểu số Việt Nam [65]. UNICEF đã nhận định: “Ở cộng đồng, những người chịu trách nhiệm về sức khoẻ trẻ em còn bao gồm trưởng làng, thôn bản và những người láng giềng. Đây là những người thường có khả năng hỗ trợ cụ thể trong các vấn đề về chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ em. Các đoàn thể như đoàn thanh niên, hội phụ nữ có trách nhiệm nâng cao nhận thức, đồng thời hỗ trợ cho những người chịu trách nhiệm trực tiếp, đặc biệt là trong trường hợp có những khó khăn về văn hoá hoặc kinh tế” [127]. Từ cơ sở lý luận và thực tiễn trên, các đại biểu dự hội thảo đã thống nhất mô hình can thiệp:“Phòng chống SDDTE dựa vào vai trò người có uy tín và bối cảnh đặc thù của nhóm đích”.
4.2.1.2. Nâng cao năng lực cộng đồng
Đây là giải pháp quan trọng hàng đầu, vừa đáp ứng nhu cầu chính đáng của cộng đồng, vừa là yêu cầu cần thiết trong công tác tổ chức và triển khai hoạt động can thiệp nhằm đảm bảo cho tính khả thi và bền vững khi chương trình can thiệp kết thúc. Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010 đã nêu lên định hướng chính: “Hoạt động can thiệp cần được xây dựng với nội dung và giải pháp cụ thể phù hợp dựa trên sự phân tích tình hình ở từng địa phương” và thể hiện rõ quan điểm của Nhà nước Việt Nam: “Đầu tư cho dinh dưỡng là thực hiện quyền của trẻ em, thực hiện bình đẳng về giới và tạo cơ hội cho mọi người dân, có ý nghĩa thúc đẩy mọi người, mọi gia đình cùng tham gia” [2]. Bên cạnh đó, một quan điểm khá quan trọng được chúng tôi vận dụng khi triển khai giải pháp nâng cao năng lực cộng đồng: “Công tác dinh dưỡng cần được xã hội hoá
cao và cần những nỗ lực lâu dài. Có kế hoạch đào tạo cán bộ dinh dưỡng và xây dựng cơ chế phối hợp liên ngành có hiệu quả từ trung ương đến địa phương” [2]. Vận dụng cơ sở lý luận vào các hoạt động như kiện toàn tổ chức Ban chỉ đạo đã có 74 người tham gia và thành lập nhóm hỗ trợ kỹ thuật thu hút 144 người có uy tín (bảng 3.12). Những người có uy tín đã tham dự 55 lượt tập huấn kỹ năng truyền thông; 47 lượt tập huấn kỹ năng giám sát, đánh giá; tham gia 3.452 lượt giám sát hàng tháng; tham dự 1.035 lượt sơ kết hàng quý; tham dự 1084 lượt thực hành dinh dưỡng; 272 lượt hỗ trợ cho CTVDD truyền thông trực tiếp tại các cuộc họp thôn bản; tham dự hội thi CTVDD giỏi 134 lượt người và hội thi bà mẹ nghèo nuôi con khỏe 142 lượt (bảng 3.12). Chính những hoạt động trên đã nâng cao năng lực tổ chức, triển khai hoạt động chăm sóc dinh dưỡng, cho nên khi cộng đồng cùng tham gia tích cực, họ sẽ tự quyết định lựa chọn cách giải quyết phù hợp với năng lực của họ và do đó tạo ra được tính khả thi, bền vững.
4.2.1.3. Truyền thông giáo dục tích cực
Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010 đã khẳng định: “Hoạt động dinh dưỡng cần được thực hiện trên phạm vi cả nước, lấy hoạt động giáo dục hiểu biết về dinh dưỡng và hướng dẫn kỹ năng thực hành dinh dưỡng cho mọi người làm nội dung chính” [2]. Theo Thompson, chuyên gia dinh dưỡng hàng đầu của WHO đã khuyến nghị đa dạng hóa và thay đổi chế độ ăn uống kết hợp với giáo dục dinh dưỡng, tập trung vào sự cải thiện việc tiếp cận và sử dụng các loại thực phẩm sẵn có trong suốt cả năm, có lẽ là chiến lược tốt nhất để khắc phục tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng, cải thiện sự tăng trưởng, phát triển của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [122]. Từ thực tiễn các bà mẹ chưa biết dùng thực phẩm sẵn có giàu dinh dưỡng (bảng 3.8) nuôi trẻ ăn bổ sung hàng ngày (thiếu thực phẩm sẵn có giàu đạm 75,8% (909/1.200); thiếu chất béo 76,1% (913/1.200) và thiếu 4 nhóm dinh
dưỡng 79,7% (956/1.200); chúng tôi đã tổ chức 3 buổi thảo luận nhóm với 38 bà mẹ nghèo nuôi con khỏe, hình thành “tờ rơi” để phổ biến kinh nghiệm sử dụng các thực phẩm sẵn có giàu đạm nuôi con hàng ngày cho các bà mẹ khác (bảng 3.13). Thực hành dinh dưỡng mẫu là hoạt động truyền thông chính, tổ chức thường xuyên hàng tháng tại từng thôn bản được 456 lần, với 1.084 người có uy tín cùng tham dự; đã huy động 4.513 bà mẹ tham gia trực tiếp từ khâu mua sắm thực phẩm sẵn có đến chế biến món ăn và cho 14.657 lượt trẻ em ăn (bảng 3.12). Truyền thông trực tiếp bằng tiếng dân tộc thiểu số do CTVDD thực hiện được 95 lần tại các buổi họp thôn bản do trưởng thôn, già làng mời, có 272 người có uy tín tham dự, thu hút 1.748 lượt bà mẹ tham gia (bảng 3.12). Cả 3 phương pháp truyền thông giáo dục tích cực ở trên đều phù hợp với bối cảnh đặc thù của nhóm đích, là những bà mẹ dân tộc thiểu số, có học vấn thấp, còn nhiều hạn chế trong nuôi dưỡng trẻ em. Tất cả bà mẹ đều nói được tiếng Kinh, nhưng khi truyền thông bằng ngôn ngữ địa phương giúp bà mẹ chú ý lắng nghe, tham gia phát biểu tích cực hơn, mạnh dạn đặt câu hỏi về những vấn đề truyền thông mà bà mẹ chưa hiểu, do vậy hiệu quả đạt được tốt hơn. Bên cạnh đó, việc tổ chức các hội thi CTVDD giỏi và bà mẹ nuôi con khỏe với sự tham gia chủ động của cộng đồng từ công tác lập kế hoạch, tổ chức thực hiện đã huy động tốt nguồn lực cộng đồng, với 276 (134+142) lượt NCUT tham dự và 1.128 (560+568) lượt bà mẹ tham gia (bảng 3.12). Những hoạt động trên đã nâng cao hiểu biết, thực hành và niềm tin của bà mẹ trong nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ em, góp phần tạo ra tính hiệu quả, bền vững của can thiệp.
4.2.1.4. Hỗ trợ của dịch vụ y tế
Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010 cũng đã nêu rõ: “Giải quyết các vấn đề sức khoẻ có liên quan đến dinh dưỡng là nội dung quan trọng của Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng 2001-2010”. Thực
tế cho trẻ ăn bổ sung thiếu 4 nhóm dinh dưỡng rất cao; trẻ mắc các bệnh thường gặp cao: 45,7% (548/1.200) trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp; 39,3% (471/1200) trẻ tiêu chảy cấp và 57,1 % (685/1.200) trẻ bị thiếu máu lâm sàng (bảng 3.6). Những lý do trên cùng với tỷ lệ trẻ thấp còi rất cao 62,8% (bảng 3.1) là những dấu hiệu gián tiếp về thực trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ em [81]. Theo kết quả nghiên cứu của Black R.E. và cộng sự đã được WHO áp dụng để tính toán trên toàn cầu thì vùng có nguy cơ cao thiếu kẽm là những vùng có tỷ lệ trẻ thấp còi từ 20% trở lên. Ở vùng nguy cơ cao thiếu kẽm, tất cả trẻ em đều được coi là có nguy cơ thiếu kẽm [81]. Tác giả Lo N.B. và cộng sự trong can thiệp bổ sung kẽm cho trẻ em đã kết luận: “Các nghiên cứu gần đây đã nhận thấy việc cung cấp kẽm cho trẻ nhỏ trong các quần thể có nguy cơ thiếu kẽm làm tăng cân và tăng trưởng tuyến tính cũng như giảm tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy và viêm phổi. Các can thiệp để đảm bảo tình trạng kẽm đầy đủ có thể ngăn chặn một số lượng đáng kể trẻ em tử vong trên toàn thế giới và góp phần đạt được các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ” [105]. Mặt khác, theo hướng dẫn của Bộ Y tế: “Chương trình phòng chống thiếu máu do thiếu sắt được triển khai với 2 hoạt động là bổ sung viên sắt-axit folic; giáo dục truyền thông kết hợp với phòng chống nhiễm giun [2]. Tẩy giun định kỳ cho trẻ em từ 24-59 tháng tuổi theo khuyến cáo của Viện Dinh dưỡng [2], [4]. Nghiên cứu của Phạm Văn Hoan và cộng sự cho thấy thiếu các vi chất thường xảy ra đồng thời: thiếu máu thiếu sắt thường đi kèm với thiếu kẽm và việc bổ sung sắt đơn thuần cho đối tượng thiếu máu do thiếu sắt sẽ kém hiệu quả [21]. Theo Hà Huy Khôi và Nguyễn Công Khẩn thì “Với các đối tượng thiếu an ninh thực phẩm, cùng với nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung hợp lý, các chương trình bổ sung vitamin A và kẽm là các can thiệp dinh dưỡng có hiệu quả cao nhất ở cộng đồng để giảm tử vong và gánh nặng bệnh tật về sau liên quan đến
SDD [31]. Hơn nữa, tại địa phương chỉ mới cấp bổ sung vitamin A và người dân biết dùng muối Iốt rộng rãi; còn các vi chất dinh dưỡng cần thiết khác như sắt, axit folic, kẽm chưa được quan tâm [9]. Đây là các cơ sở khoa học và thực tiễn để chúng tôi triển khai các biện pháp hỗ trợ của dịch vụ y tế như tẩy giun định kỳ, bổ sung chế phẩm Adofex có sắt, axit folic và Farzincol chứa kẽm.
Khi CTVDD tư vấn và cấp phát thuốc, các bà mẹ có con từ 24 tháng tuổi trở lên đã đồng ý 100% cho 5.432 lượt trẻ trẻ uống Mebendazol 500 mg định kỳ 6 tháng 1 lần. Bên cạnh đó, trẻ em cũng đã được bà mẹ đồng ý tiếp nhận và cho 1.384 lượt con mình uống bổ sung hàng ngày sắt, axit folic (Adofex) và 1.384 lượt con mình uống bổ sung kẽm (Fargincol) hàng ngày. Trẻ được dùng mỗi ngày 1 lần liên tục 1 tháng vào tháng 11/2010 và tháng 11/2011 theo liều lượng cụ thể được ghi trong đơn thuốc dành riêng cho từng đối tượng trẻ em. Tất cả trẻ em đều dung nạp tốt với các thuốc đã sử dụng, không có biến chứng nào xảy ra. Tác giả Albonico M. đã khẳng định tính an toàn cao của Mebendazol sau nhiều năm WHO triển khai can thiệp ở nhiều quốc gia trên thế giới [73]. Các tác giả Nguyễn Thị Cự [6], Nguyễn Thanh Hà [11] bổ sung kẽm; Trần Minh Hậu tẩy giun kết hợp bổ sung sắt trên trẻ em [14] cũng đều nhận định không thấy biến chứng xảy ra.
4.2.2. Kết quả can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em
4.2.2.1. Cải thiện hành vi nuôi con của bà mẹ
- Cải thiện kiến thức nuôi con của bà mẹ
Sau hai năm can thiệp, nhận thức của bà mẹ về cách nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ đã cải thiện rõ rệt ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng. Tỷ lệ bà mẹ hiểu sai cách sử dụng chất béo nuôi trẻ hàng ngày đã giảm ở NCT từ 73,3% còn 29,2% (bảng 3.15) nhiều hơn so với NĐC chỉ giảm từ 75,5% xuống 57,7% (bảng 3.16), hiệu quả can thiệp đạt 36,6%. Tỷ lệ bà
mẹ hiểu biết nuôi con chưa tốt giảm xuống ở NCT từ 80,0% xuống 42,7% (bảng 3.19) nhiều hơn NĐC chỉ giảm từ 80,2% xuống 67,7% (bảng 3.20), hiệu quả can thiệp đạt 31,0%. Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010 qua 10 năm triển khai, công tác truyền thông, vận động, giáo dục phổ biến kiến thức thực hành dinh dưỡng hợp lý cho toàn dân đã đạt được kết quả tốt, kể cả ở vùng sâu, vùng xa và vùng dân tộc thiểu số; nhờ đó đã tác động rõ rệt tới nhận thức của các đối tượng trong cộng đồng [4]. Từ kết quả can thiệp cộng đồng chứng tỏ rằng có thể cải thiện kiến thức bà mẹ nuôi dưỡng trẻ em với những giải pháp tác động khác nhau phù hợp với đặc điểm của từng địa phương nghiên cứu, góp phần tích cực chuyển đổi hành vi có hại thành hành vi có lợi trong việc nuôi con của các bà mẹ. Điều này càng có ý nghĩa đối với vùng đồng bào dân tộc thiểu số như Bắc Trà My có mặt bằng dân trí thấp và còn tồn tại nhiều quan niệm sai lầm trong