Khi điều trị những vấn đề liên quan đến thẩm mỹ, chúng ta không thể chỉ dựa vào cảm nhận qua quan sát lâm sàng mà phải kết hợp giữa quan sát lâm sàng và những đánh giá cận lâm sàng có cơ sở khoa học (như các tiêu chuẩn phân tích trên phim, ảnh) vì “tạo hình thẩm mỹ khuôn mặt là sự kết hợp giữa khoa học và nghệ thuật”.
Phim XQ sọ nghiêng chụp theo kỹ thuật từ xa giúp chúng ta nghiên cứu những thay đổi do phát triển, giúp đánh giá cấu trúc mô xương và mô mềm khi chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị, định hướng các thủ thuật điều trị chỉnh hình và phẫu thuật, và cuối cùng giúp theo dõi, đánh giá các kết quả điều trị.
Năm 1931, Holly Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) giới thiệu về phim sọ nghiêng với mục đích nghiên cứu các hướng phát triển của phức hợp sọ mặt. Nhưng rất nhanh chóng, nó được sử dụng với mục đích đánh giá sự cân đối của hàm mặt và làm sáng tỏ cơ sở giải phẫu của khớp cắn. Hàng loạt những nghiên cứu về mặt đã được đánh giá qua phân tích trên phim [37].
Phân tích phim sọ mặt cho phép chúng ta xác định được dạng mặt. Tuy nhiên, dạng mặt và các bất thường không phải khi nào cũng gắn liền nhau, vì nhiều trường hợp có lệch lạc xương nhưng khớp cắn hoàn toàn bình thường. Nghiên cứu về tương quan xương cũng cho phép chúng ta định hướng được điều trị nhờ vào phân tích mối liên quan xương trong mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc giữa giúp chúng ta có thể phân biệt được lệch lạc do xương hàm hay xương ổ răng.
Không giống các loại phim XQ khác, phim chụp sọ mặt từ xa có đặc điểm hết sức riêng biệt. Nếu chỉ nhìn hình ảnh trên phim sẽ không nói lên được điều gì, muốn phim có ý nghĩa phải tìm được những điểm mốc để đánh dấu và xác định sự liên quan giữa chúng với nhau. Nói một cách khác đó chính là quá trình chuyển biến hầu hết những thông tin thu được trên phim thành những con số dễ hiểu, dễ phân tích và quản lý, thống kê. Các điểm mốc được định ra phải đủ hai tính chất: đặc trưng và dễ dàng xác định trên phim.
So với đo trực tiếp và đo trên ảnh chuẩn hóa, ưu điểm vượt trội của đo trên phim sọ mặt là đánh giá được mô xương bên dưới và mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm, vấn đề đánh giá mô mềm hạn chế hơn. Khi đánh giá thẩm mỹ, các tác giả thường sử dụng các góc mô mềm và các đường thẩm mỹ như đường S và E, góc H và góc Z. * Phân tích thẩm mỹ khuôn mặt trên phim sọ mặt nghiêng từ xa
Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li
Các nghiên cứu đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt từ trước đến nay chủ yếu là thực hiện trên người Caucasian. Khi phân tích khuôn mặt cần phân tích ở hai tư thế: mặt thẳng và mặt nghiêng. Đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt trên phim sọ mặt từ xa chủ yếu dựa vào phim sọ nghiêng vì các yếu tố mô mềm xuất hiện rõ ràng. Khi phân tích thẩm mỹ khuôn mặt trên phim sọ nghiêng chủ yếu là phân tích sự hài hòa của các tầng mặt, mối tương quan giữa trán-mũi-cằm- môi thông qua các khoảng cách, các góc và các đường thẩm mỹ.
-Phân tích các tỷ lệ: Đây là một vấn đề rất quan trọng, dựa vào các tỷ lệ các nhà
điêu khắc có thể tái lập lại được các khuôn mặt. Đạt được tỉ lệ các tầng mặt trên mô mềm đúng là một trong những mục tiêu chính của điều trị những trường hợp mặt bị biến dạng. Có thể đạt được kết quả này nhờ việc lên kế hoạch và tiến hành các kỹ thuật phẫu thuật chỉnh hình đúng. Theo Gola và nhiều tác giả khác như Legan, Burstone, Proffit tỷ lệ Gl’-Sn/ Sn-Me’= 1:1, Sn-Sto/Sto- Me’ = 1:2, Sn-Li/Li- Me’ =1:1, Sn-Ls (chiều cao môi trên) chiếm 1/3 chiều cao tầng mặt dưới (Sn-Me’) [2], [34]. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Scheideman khoảng cách Li-Me’ chiếm 55% chiều cao tầng mặt dưới thay vì 50% như truyền thống, như vậy có sự chênh 10% giữa Li – Me’ so với Sn – Li (chỉ chiếm 45%). Tỉ lệ Sn – Li/Li – Me’ có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nam và nữ (0,82/0,89) [35]. Tuy nhiên, có điều đáng chú ý nữ giới có khoảng cách môi – cằm dài hơn một chút so với giá trị được xác định trước
đây. Những khác biệt trong chiều cao mặt có ý nghĩa trong việc lập kế hoạch điều trị vì sự khác biệt đó sẽ đưa ra chỉ định cần làm tăng hay giảm chiều cao mặt. Ngoài ra, điều quan trọng chúng ta cần nhận ra là trong khi các tỉ lệ đo trên mô xương vẫn nằm trong giới hạn bình thường truyền thống thì các tỉ lệ đo trên mô mềm lại khác. Điều này chứng tỏ rằng việc đo đạc chỉ sử dụng các điểm mốc trên xương không phản ánh đầy đủ đặc điểm của mô mềm.
-Độ lồi mặt: Mặt nghiêng được đặc trưng bởi độ lồi: độ lồi của da được xác định bởi
mũi, môi và cằm. Ba vùng này sẽ tạo nên ba vùng lõm ảnh hưởng đến cảm nhận thẩm mỹ của mặt. Mũi tạo nên yếu tố trung tâm của mặt nghiêng, xung quanh mũi có tầng mặt dưới (bao gồm môi và cằm) và tầng mặt trên (gồm có trán). Người ta có thể phân biệt thành mặt lõm, lồi và thẳng. Một khuôn mặt gọi là hài hòa nếu độ lõm không quá rõ, mặt này thường có môi mỏng, mũi và cằm rõ. Đặc điểm này thường phù hợp hơn với nam. Ngược lại, một khuôn mặt lồi được xác định bởi mũi có kích
thước trung bình, môi cong nhiều, khuôn mặt này thường phù hợp với nữ. Độ lồi của da có nhiều thay đổi quan trọng trong quá trình trưởng thành.
Burstone nghiên cứu độ lồi mặt dựa vào đường thẳng đi qua điểm Gl’ và vuông góc với đường thẳng đi qua điểm N’ và tạo với đường SN một góc khoảng 70. Khoảng cách tính từ điểm Sn đến đường thẳng đứng sẽ xác định được xương hàm trên bị nhô ra trước hoặc lồi ra sau [34].
Epker và Fish (1986) phân tích độ lồi mặt dựa vào đường thẳng đứng qua điểm Sn và vuông góc với mặt phẳng Francfort nằm ngang (hình 4.5a). Bình thường môi trên cách đường này 0±2mm, môi dưới -2±2mm, cằm -4±2mm [38].
Subtelny, Aloe đánh giá độ lồi mặt qua góc Gl’-Pn-Pog’ (bao gồm mũi, bình thường trung bình 43,8±6,3) và góc Gl’-Sn-Pog’ (không bao gồm mũi, trung bình 13,10±5,57) [39], [40].
-Phân tích thẩm mỹ mũi: Mũi là khối lồi nhất và nằm ở vị trí trung tâm của mặt nên
ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ khuôn mặt. Góc mũi môi tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với nền mũi và môi trên có vai trò rất quan trọng trong lập kế hoạch điều trị cho các bệnh nhân biến dạng mặt. Góc này có giá trị 90 - 1100 hoặc nhỏ hơn và được sử dụng để đánh giá độ nghiêng của nền mũi. Theo Holdaway, góc mũi-môi là yếu tố phát hiện mất hài hòa vùng dưới mũi, là dấu hiệu báo động điều trị nhưng giá trị tham khảo bị hạn chế [41]. Tuy nhiên, điều quan trọng hơn là bản thân góc mũi môi xác định (định hướng) những phần còn lại của khuôn mặt. Đường tiếp tuyến gốc mũi tạo với mặt phẳng ngang một góc 260 trong khi đó đường tiếp tuyến môi trên hơi nghiêng ra trước tạo với mặt phẳng ngang một góc 860. Giá trị hai góc này thay đổi độc lập nhau do đó mỗi góc nên được đánh giá riêng trong quá trình điều trị.
Điểm nhô của đỉnh mũi và cánh mũi thường bị ảnh hưởng bởi phẫu thuật hàm trên. Mức độ nhô của mũi có thể được đánh giá thông qua góc tạo bởi đường thẳng sống mũi và đường vuông góc với mặt phẳng ngang Francfort. Lý tưởng góc này
khoảng 30 – 370. Góc này thường được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình mũi. Chiều dài mũi: Subtelny đo chiều dài mũi từ điểm Na đến đỉnh mũi [40].
Theo Burstone [34], độ sâu của mũi được đánh giá bằng góc Sn’ Na’ Pn’, giá trị trung bình góc này khoảng 22,80 ±2,47, góc này tăng nhẹ trong quá trình tăng trưởng. Burstone cũng đánh giá độ lồi mũi bằng khoảng cách Pn Sn, đo trên
Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li
Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li
đường thẳng song song mặt phẳng Francfort, đi qua điểm Sn, bình thường khoảng này 13,1±2.1mm, khoảng này tăng nhẹ trong quá trình tăng trưởng [34].
-Phân tích thẩm mỹ cằm: Cằm có thể phẳng hoặc nhô. Đặc điểm này có thể hài hòa
hơn với một mũi cao và môi có kích thước trung bình. Cằm có thể ra trước và rõ hơn ở nam. Đường Steiner là một yếu tố rất tốt để đánh giá mối tương quan giữa mũi, môi và cằm [42]. Theo nguyên tắc này đường nối điểm giữa nền mũi và phần trước nhất của lồi cằm phải tiếp tuyến với hai môi.
Có rất nhiều phép đo khác nhau theo kinh nghiệm của các bác sĩ đã được tiến hành nhằm đánh giá vị trí của cằm theo chiều trước sau. Gonzales-Ulloa và Stevens đã đề nghị sử dụng kinh tuyến 00 để xác định vị trí của cằm [36]. Họ đề xuất rằng ở người trưởng thành vị trí của cằm nên tiếp tuyến với đường vuông góc với mặt phẳng ngang Francfort và đi qua điểm Na’. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu của Scheideman cho thấy cằm nằm trước đường này khoảng 6mm (ở cả hai giới) [35].
McBride và Bell sử dụng đường tham chiếu đứng “tự nhiên” để đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt. Đường tham chiếu đứng này, đi qua điểm Sn và vuông góc với mặt phẳng ngang tự nhiên, được sử dụng để đánh giá độ nhô (lồi) của mũi, môi và cằm. McBrian và Bell tin rằng ở người Caucasian trưởng thành điểm nhô nhất của cằm nên nằm trên đường này còn điểm nhô nhất của môi hơi nằm trước đường này [6].
Một phép đo khác cho phép đánh giá vị trí cằm theo chiều trước sau là góc lồi mặt của phần mềm (G-Sn-Pg’), góc này ở nam và nữ gần bằng nhau
(10,80/11,00). Theo Legan và Burstone góc này trung bình là 12,00. Burstone đánh giá độ lồi môi cằm thông qua góc Pog’- Li-Ls và độ sâu rãnh môi cằm. Độ sâu này được đo từ điểm B’ đến đường thẳng Pog’-Li, một khuôn mặt cân đối thì rãnh môi cằm có độ sâu 4±2mm [34].
-Phân tích thẩm mỹ môi: Khi đánh giá môi cần đánh giá chiều dài môi (độ rộng
giữa hai khóe môi), độ lồi da, chiều dày của môi đỏ. Vị trí tương đối của môi so với răng, cung răng khi cười sẽ xác định một nụ cười hài hòa hay không hài hòa.
Như đã trình bày ở trên, sự nhô của cằm so với đường tham chiếu đứng “tự nhiên” giống nhau ở nam và nữ. Tuy nhiên, môi nữ giới lồi hơn (đặc biệt là môi dưới) so với mũi và cằm. Ngoài ra ở nữ góc môi - cằm tù hơn và điểm B’ nhô ra trước hơn. Tuy nhiên, ở nữ do môi nhô ra trước và rãnh môi cằm nông nên trông cằm có vẻ lùi sau.
Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li
Để đánh giá một cách toàn diện sự cân xứng giữa trán, mũi, môi cằm các tác giả thường sử dụng các đường thẩm mỹ để phân tích mối tương quan này.
-Các đường thẩm mỹ: Angle tạo đường nối điểm Gl’và Pog’, đường này cắt qua
giữa cánh mũi và tạo giới hạn phía trước của môi.
Reidel năm 1975 vẽ hai đường thẳng nổi điểm lồi nhất của cằm với bờ trước của môi trên và môi dưới. Ông ta nhận thấy 1/2 trường hợp ba điểm này nằm trên đường thẳng [9].
Merrifield (1966) phân tích góc Z, góc tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với điểm trước nhất của môi – Pog’ và mặt phẳng Francfort. Góc này bình thường 80± 50 (700 theo Bishara) ở người lớn và ở trẻ em 11-15 tuổi là 78± 50. Theo ông thì chiều dày môi trên và cằm tương đương nhau [43].
Steiner sử dụng đường thẩm mỹ S, là đường nối liền điểm Pog’ và điểm giữa của cánh mũi. Theo ông thì các môi phải tiếp tuyến với đường này [42].
Holdaway (1956) sử dụng đường thẩm mỹ H, là đường thẳng nối liền điểm Pog’ và môi trên, lý tưởng chỗ đáy của rãnh môi trên cách đường này 5±2mm. Khoảng cách này có thể thay đổi theo chiều dài và chiều dày của môi trên, để hài hòa trong trường hợp môi ngắn hoặc/và mỏng, độ sâu trung bình là 3mm, trường hợp môi dài và dày thì
độ sâu trung bình là 7mm. Tư thế môi dưới được xác định theo đường H. Đường H tạo với đường thẳng Na’-Pog’ một góc gọi là góc H. Holdaway nhận thấy có mối tương quan giữa góc H và góc ANB, góc ANB từ 1-30 thì góc H tương ứng 7-90 [41]. Ricketts sử dụng đường E, đường thẳng nối điểm lồi nhất của mũi và Pog’. Theo đường này điểm trước nhất của môi trên cách đường này 4mm và môi dưới cách 2mm. Ngoài ra Ricketts còn sử dụng đường C, đường tiếp tuyến với Pog’ và đường viền của má: má càng đầy thì môi càng phải ra trước [6].
Burstone sử dụng đường thẳng nối điểm Pog’ và Sn, tính khoảng cách vuông góc từ điểm lồi nhất của môi đến đường này. Bình thường khoảng cách từ điểm Ls đến đường này là 3,1±1,76mm, Li đến đường này là 2,8±1,81mm [34].