7. Kết cấu của luận án
1.2.4.Các nhân tố ảnh hưởng tới quản lý chi thường xuyên ngân sách
1.2.4.1. Nhóm nhân tố khách quan Một là, nguồn lực NSNN.
Nguồn lực tài chính, đặc biệt là nguồn lực từ NSNN của các quốc gia là khác nhau. Tuỳ thuộc vào nguồn NSNN của mỗi quốc gia, Chính phủ các nước đã lựa chọn cách thức và mức độ cung ứng DVYT cho người dân ở các mức độ khác nhau. Điều này cũng thể hiện quan điểm phát triển mà các quốc gia đang theo đuổi. Do đó, phạm vi và nội dung chi NSNN và chi thường xuyên NSNN cho y tế có sự khác nhau giữa các quốc gia.
Ở cấp độ địa phương, nguồn lực của mỗi địa phương cũng không giống nhau và các cấp ngân sách trong cùng một địa phương cũng không hoàn toàn giống nhau. Do đó, pham vi NSĐP tài trợ cho y tế là bao nhiêu và cách thức quản lý các nội dung chi NSNN và chi thường xuyên NSNN cho y tế như thế nào cũng bị ảnh hưởng bởi nguồn lực mà mỗi địa phương, mỗi cấp ngân sách có.
Hai là, đặc điểm DVYT.
và sự phát triển KTXH. Bên cạnh đó, DVYT còn chứa đựng thất bại của thị trường, đó là thông tin không cân xứng. Vì vậy, NSNN tài trợ cho y tế nhằm đảm bảo tính nhân văn, sự phát triển công bằng, bền vững về CSSK cho người dân trong xã hội. Mục tiêu này tác động, chi phối tới chủ trương, chính sách chi và quản lý chi NSNN cũng như quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Mặt khác, mỗi một hoạt động của ngành y, DVYT có đặc thù chuyên môn riêng, DVYT trong phòng bệnh sẽ khác với DVYT trong KCB. DVYT về phòng bệnh mang tính chất HHCC, tác động của phòng bệnh có tính chất lan toả tới cộng đồng nên cần thiết có sự ưu tiên trong phân bổ NSNN. Ngược lại, DVYT về KCB mang tính chất hàng hoá cá nhân nên phạm vi NSNN tài trợ cũng sẽ giảm. Chính vì các đặc điểm như vậy, DVYT tác động, ảnh hưởng tới phạm vi,nội dung, cách thức quản lý chi NSNN cũng như quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế đối với mỗi hoạt động cung cấp DVYT.
Ba là, điều kiện tự nhiên, xã hội, cơ cấu bệnh tật thay đổi, sự phát triển khoa học kỹ thuật.
Mỗi một quốc gia, mỗi địa phương có vị trí địa lý, điều kiện tự nhiên khác nhau. Để thực hiện mục tiêu phát triển y tế công bằng, CSSK toàn dân, Nhà nước có những ưu tiên phân bổ NSNN, chính sách về quản lý chi NSNN và quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế ở các vùng, các địa phương khác nhau. Những nơi có điều kiện thuận lợi, thu nhập bình quân đầu người cao nên phạm vi Nhà nước tài trợ cho y tế ít. Ngược lại, Nhà nước ưu tiên phân bổ NSNN các địa phương nghèo, vùng sâu, vùng xa, hải đảo, kinh tế khó khăn. Ưu tiên phân bổ của Nhà nước được thể hiện qua phạm vi, cơ cấu NSNN phân bổ cho y tế đối với các địa phương, vùng, miền. Đây là điều kiện để thực hiện phát triển đồng đều giữa các địa phương và giúp cho người nghèo tránh được bẫy đói nghèo do chi phí bệnh tật gây ra.
Bên cạnh đó, các yếu tố về xã hội như cơ cấu dân số, di dân cũng là nhân tố ảnh hưởng tới cơ chế quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Điều kiện kinh tế và y học phát triển, tuổi thọ con người cũng được nâng cao nhưng hệ luỵ của nó là sự già hoá dân số và chi phí về y tế dành cho nhóm đối tượng này cũng gia tăng. Điều này tác động tới những thay đổi trong chủ trương, cơ chế quản lý chi thường xuyên NSNN ở mỗi giai đoạn phát triển của đất nước. Ngoài ra, do sự phát triển nhanh chóng của xã hội cũng như về kinh tế dẫn đến vấn đề di dân tự do. Điều này ảnh hưởng lớn tới việc quản lý, phạm vi, cơ cấu chi NSNN phù hợp với sự di động của dân số nhằm đạt được mục tiêu CSSK toàn dân và y tế bền vũng của quốc gia.
Sự phát triển nhanh chóng của kinh tế kéo theo đó là môi trường ô nhiễm. Môi trường tự nhiên thay đổi dẫn đến cơ cấu bệnh tật thay đổi, xuất hiện nhiều bệnh mới và nguy nhiểm như ung thư, Covit-19, Ebola,... Một mặt vừa thực hiện CSSK cho người dân, mặt khác vừa bảo vệ người dân trước nguy cơ bệnh dịch mới, trong khi nguồn lực từ NSNN có hạn, điều này đòi hỏi Nhà nước cần có những chính sách thay đổi trong quản lý chi NSNN và quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Đây là một thách thức đối với tất cả các quốc gia trên thế giới, từ nước phát triển cho tới nước đang phát triển bởi bệnh tật không của riêng ai.
Ngoài ra, sự phát triển của khoa học kỹ thuật và y học hiện đại trong thời kỳ công nghệ 4.0, nhiều máy móc, trang thiết bị y tế hiện đại ra đời, nhiều phương pháp y học phát triển. Tuy nhiên, điều này cũng là một nguyên nhân làm gia tăng chi phí y tế. Để đáp ứng ngày càng cao hơn chất lượng DVYT, bên cạnh sự gia tăng chi phí y tế, các Chính phủ sẽ phải đưa ra quyết sách trong phân bổ NSNN cho y tế trong việc lựa chọn thứ tự ưu tiên với các lĩnh vực khác. Các quyết định của Chính phủ sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới chính sách tiếp theo trong quản lý chi NSNN cho y tế để phù hợp với sự thay đổi đó. Ngoài ra, sự phát triển khoa học, công nghệ thông tin trong thời đại 4.0 làm thay đổi phương thức quản lý, kết nối thông tin và dữ liệu giữa các cấp quản lý và các đơn vị SDNS. Điều này sẽ giúp kiểm soát chi NSNN và chi thường xuyên NSNN cho y tế minh bạch hơn, làm thay đổi cách thức quản lý chi NSNN cho y tế theo hướng hiệu quả và hiện đại.
1.2.4.2. Nhóm nhân tố chủ quan
Thứ nhất, chủ trương, kế hoạch phát triển KTXH của quốc gia và kế hoạch, mục tiêu phát triển ngành y tế.
Nếu các quốc gia theo đuổi phát triển y tế dựa trên quan điểm thị trường tự do thì lúc đó các DVYT sẽ do tư nhân đảm bảo và giá DVYT sẽ được tính đủ theo quy luật thị trường. Ngược lại, nếu các quốc gia theo đuổi quan điểm y tế công bằng, chia sẻ rủi ro, phát triển đồng đều thì NSNN là nguồn tài chính chủ đạo. Do vậy, chủ trương phát triển KTXH sẽ chi phối đến kế hoạch, mục tiêu phát triển ngành y tế và chính sách trong quản lý chi NSNN cho y tế. Kế hoạch, mục tiêu phát trỉển của ngành y tế là cụ thể hoá chủ trương, kế hoạch phát triển KTXH của quốc gia về y tế. Ngành y tế sẽ xây dựng chương trình, hành động cụ thể để đạt được mục tiêu của ngành. Để hiện thực hoá các ưu tiên đó, cách thức quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế cũng phải thay đổi phù hợp. Vì vậy, chủ trương, kế hoạch phát triển KTXH của quốc gia và kế hoạch, mục tiêu phát triển ngành y tế là các nhân tố ảnh hưởng trực tiếp đến chính sách quản lý, nội dung và số tiền NSNN phân bổ cho y tế.
Thứ hai, cơ chế quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế.
Cơ chế quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế là toàn bộ các chính sách, chế độ về quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế được áp dụng trong từng thờikỳ cụ thể. Đây là những quy định về quy trình, thủ tục, phương thức, tiêu chuẩn, định mức chi NSNN cho y tế mà các cơ quan, đơn vị SDNS thuộc ngành y tế phải tuân thủ. Các tiêu chuẩn, định mức chi tiêu, quy trình quản lý, phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN là nội hàm trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Do vậy, điều đó sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả và hiệu lực quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Đồng thời, đây là công cụ để Nhà nước kiểm tra, giám sát, đánh giá việc phân bổ, sử dụng nguồn lực NSNN cho hoạt động ngành y tế và các đơn vị SDNS trực thuộc ngành. Nói cách khác, đây là căn cứ, cơ sở pháp lý trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Do đó, nếu cơ chế quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế phù hợp sẽ là điều kiện thúc đẩy hiệu quả phân bổ và sử dụng NSNN cho y tế. Ngược lại, cơ chế quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế lạc hậu, chậm đổi mới sẽ gây ra những bất cập, khó khăn trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế.
Thứ ba, cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý và năng lực quản lý chi thường xuyên NSNN.
Cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý chi thường xuyên NSNN thể hiện trong việc phân cấp quyền lực và trách nhiệm của các cấp chính quyền, các đơn vị SDNS trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Nếu cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế tinh gọn, hiệu quả sẽ góp phần làm tăng hiệu quả và hiệu lực trong quản lý chi NSNN cho y tế. Ngược lại, nếu cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế không phù hợp với điều kiện KTXH của quốc gia, không phù hợp với mục tiêu phát triển của ngành sẽ làm cho việc quản lý gặp khó khăn, không đảm bảo các mục tiêu phát triển của ngành và quốc gia đã đề ra. Mặt khác, mỗi một quốc gia có hệ thống y tế khác nhau, phù hợp với đặc điểm lịch sử, điều kiện KTXH và định hướng phát triển của quốc gia đó. Các hệ thống y tế khác nhau có sự phân cấp trong hoạt động y tế khác nhau dẫn đến sự phân cấp trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế phải phù hợp với tổ chức của hệ thống y tế đó. Ngược lại, chính sự phân cấp trong quản lý chi thường xuyên NSNN có tác động tới các hoạt động của hệ thống y tế. Điều này đòi hỏi mỗi quốc gia có sự đầu tư từ NSNN khác nhau phù hợp với hệ thống y tế cũng như các hoạt động y tế của quốc gia đó.
Năng lực quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế ở mỗi cấp ngân sách, mỗi địa phương, mỗi quốc gia không giống nhau. Trong đó, con người là nhân tố quan trọng trong việc xử lý các thông tin và ra các quyết định hợp lý, nhanh chóng, hiệu quả. Trình độ của cán bộ quản lý ảnh hưởng trực tiếp đến tính kịp thời, chính xác, hiệu quả của các quyết định quản lý. Vì thế, năng lực của cán bộ quản lý có ảnh hưởng đến chất lượng hoạt động
của bộ máy quản lý, quyết định sự thành bại của công tác quản lý NSNN nói chung cũng như quản lý chi NSNN cho y tế nói riêng.
1.3. KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ QUẢN LÝ CHI THƯỜNG XUYÊN NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC CHO Y TẾ VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM