7. Kết cấu của luận án
2.2.2. Thực trạng quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho
2.2.2.1. Bộ máy quản lý và thực trạng phân cấp quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Bộ máy quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế.
Ở Việt Nam hiện nay, chi thường xuyên NSNN cho y tế được quản lý bởi cả NSTƯ và NSĐP. Chủ thể quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế bao gồm
các cấp chính quyền. Ở cấp Trung ương, quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế được thực hiện bởi Chính phủ và có cơ quan chuyên môn thuộc Chính phủ. Trong đó, Bộ Y tế là cơ quan thuộc Chính phủ có chức năng quản lý nhà nước về lĩnh vực y tế. Bộ Y tế có nhiệm vụ xây dựng và thực hiện các kế hoạch về chương trình y tế quốc gia, đồng thời quản lý các ĐVSN trực thuộc Bộ Y tế gồm các CSYT tuyến Trung ương, viện nghiên cứu, các trường đại học cao đẳng. Bộ Y tế có nhiệm vụ phối hợp với Bộ Tài chính trong việc xây dựng và thực hiện dự toán chi NSTƯ. Ở địa phương, quản lý chi thường xuyên NSĐP cho y tế được thực hiện bởi HĐND và UBND các cấp, các cơ quan y tế (Sở Y tế, phòng Y tế), cơ quan tài chính (Sở Tài chính, phòng Tài chính - Kế hoạch). Trong đó, HĐND cấp tỉnh, UBND cấp tỉnh, Sở Y tế, Sở Tài chính có vai trò quan trọng trong việc quyết định chi thường xuyên ngân sách cho y tế ở địa phương và phân cấp cho chính quyền cấp dưới. Cấp tỉnh, Sở Y tế mặc dù hoạt động theo các quy định của Bộ Y tế nhưng thực tế cơ quan này là một bộ phận hữu cơ của chính quyền địa phương, trực thuộc UBND tỉnh. Sở Y tế quản lý ĐVSN trực thuộc Sở Y tế bao gồm một số CSYT tuyến tỉnh, CDC, các trường đào tạo y tế (trung cấp, cao đẳng). Sở Y tế có nhiệm vụ xây dựng và thực hiện các kế hoạch về y tế ở địa phương. Đồng thời, Sở Y tế có nhiệm vụ phối hợp với Sở Tài chính trong việc xây dựng và thực hiện dự toán chi NSĐP. Cấp huyện, Phòng Tài chính - kế hoạch quản lý ngân sách cho YTCS gồm các CSYT tuyến huyện, TTYT huyện, TYT xã.
Thực trạng phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế.
Hiện nay, phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế ở Việt Nam được thực hiện tương ứng với phân cấp quản lý (Sơ đồ 2.3). Việc phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế đó có mặt tích cực là trao quyền chủ động về điều hành chi thường xuyên NSNN cho y tế ở từng cấp chính quyền, gắn nhiệm vụ chi thường xuyên NSNN cho y tế với trách nhiệm CSSK nhân dân của từng cấp chính quyền. Điều này làm phát huy được tính năng động của NSĐP trong việc tự cân đối, hạn chế được tính ỷ lại của NSĐP trong việc nhận trợ cấp từ NSTƯ. Đồng thời, NSTƯ cũng giữ vai trò chủ đạo trong việc tập trung các nguồn lực và giải quyết các nhu cầu chi NSNN cho y tế có tính chất trọng điểm trên phạm vi cả nước (Bảng 2.2
và Hình 2.4). Bên cạnh đó, với cơ chế phân cấp như vậy, nhiệm vụ chi NSNN nói chung và nhiệm vụ chi thường xuyên về y tế ở các cấp ngân sách nói riêng được quy định rõ ràng, không chồng chéo.
Tuy nhiên, sự phân cấp trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo cách thức như vậy cũng có hạn chế là có sự chia cắt về ngân sách y tế giữa các cấp chính quyền. Thẩm quyền ban hành chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi thường xuyên NSĐP nói chung và chi thường xuyên NSĐP cho y tế nói riêng tập trung ở chính quyền cấp tỉnh, chính quyền cấp dưới chỉ có thẩm quyền tổ chức thực hiện. Hiện nay, quản lý tài chính của y tế cấp huyện là do Sở Y tế quản lý. Việc phân cấp như vậy dẫn đến tình huống “tỉnh ở xa, huyện ở gần mà gần lại
không có quyền”. Điều này gây ra những hạn chế trong quản lý, điều hành, thanh tra, kiểm tra và giám sát y tế
cấp huyện. Bên cạnh đó, việc cân đối nguồn ngân sách chi cho y tế còn phụ thuộc vào khả năng ngân sách của từng địa phương dẫn tới có sự chênh lệch về chi y tế trong đó có chi thường xuyên cho y tế và phát triển y tế giữa các tỉnh, các vùng miền trong cả nước. Đây là lý do có thể làm tổn thương ngân sách địa phương nếu khả năng lập ngân sách và bảo vệ kế hoạch ngân sách của ngành y tế tỉnh không đủ mạnh. Ngoài ra, sự phân cấp mạnh mẽ cho chính quyền địa phương sẽ có nguy cơ làm gia tăng xu hướng ít ưu tiên cho YTDP nếu không được điều chỉnh kịp thời. Tình trạng phần lớn kinh phí y tế được phân bổ cho lĩnh vực KCB là một vấn đề chung đối với các nước đang phát triển và Việt Nam cũng không phải là ngoại lệ khi nguồn tài chính y tế chưa đáp ứng được nhu cầu CSSK nhân dân. Mặt khác, Bộ Y tế tại trung ương và Sở Y tế tại các địa phương (tham mưu cho UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương) vừa làm chức năng quản lý nhà nước về y tế, vừa trực tiếp quản lý chi NSNN nói chung và chi thường xuyên NSNN nói riêng đối với các đơn vị trực thuộc, khối lượng công việc cần thực hiện là rất lớn nên khó phát huy hiệu quả hoạt động, cần phải có sự điều chỉnh để phát huy vai trò quản lý, theo dõi, giám sát hoạt động y tế.
Tuy vẫn còn một số hạn chế trong phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế nhưng nhìn chung, cơ chế phân cấp mạnh mẽ cho chính quyền địa phương trong các quyết định thu, chi nói chung cũng như lĩnh vực y tế nói riêng như hiện
nay là một chủ trương đúng đắn, tăng cường sự chủ động, sự rõ ràng về quyền hạn và trách nhiệm cho NSĐP trong quyết định ngân sách của mình.
Sơ đồ 2.3. Bộ máy quản lý và phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế ở Việt Nam
Nguồn: [21]
2.2.2.2. Thực trạng lập dự toán chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế Cơ sở lập dự toán chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Hiện nay, dự toán hằng năm về chi thường xuyên NSNN nói chung và dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế nói riêng được xác định chủ yếu dựa trên định mức phân bổ.
Định mức phân bổ dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế cho các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.
Chi thường xuyên NSNN cho y tế hằng năm phân bổ cho các tỉnh, thành phố trưc thuộc Trung ương được xác định dựa trên số dân và định mức phân bổ chi
thường xuyên NSNN trong thời kỳ ổn định ngân sách được Thủ tướng Chính phủ ban hành. Thời kỳ ổn định ngân sách 2011 - 2016 chi sự nghiệp y tế áp dụng định mức phân bổ theo Quyết định số 59/2010/QĐ-TTg và thời kỳ ổn định ngân sách 2017 - 2020 thực hiện theo Quyết định số 46/2016/QĐ-TTg (Bảng 2.3).
Bảng 2.3. Định mức phân bổ dự toán chi thường xuyên NSNN cho SNYT các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
Đơn vị: Đồng/người dân/năm
TT Vùng Giai đoạn 2011 - 2015 Giai đoạn 2016 - 2020 Tỷ lệ gia tăng (lần) 1 Đô thị 105.600 182.700 1,73 2 Đồng bằng 142.700 246.900 1,73
3 Miền núi - vùng đồng bào dân
tộc ở đồng bằng, vùng sâu 186.940 333.300 1,78 4 Vùng cao - hải đảo 261.140 469.100 1,8
Nguồn:[52], [53].
Định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế đã bao gồm các chế độ chính sách phụ cấp đặc thù ngành y tế và tăng kinh phí cho công tác dự phòng để thực hiện Nghị quyết số 18/2008/QH12 của Quốc hội. Ở giai đoại thời kỳ ổn định ngân sách 2017 - 2020, định mức phân bổ dự toán NSNN cho sự nghiệp y tế đối với các tỉnh, thành phố trưc thuộc Trung ương lấy dân số là tiêu chí phân bổ. Tiêu chí dân số có ưu điểm rõ ràng, minh bạch và dễ thực hiện. Bên cạnh đó, định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế có phân biệt theo 4 vùng: Đô thị; Đồng bằng; Miền núi - vùng đồng bào dân tộc ở đồng bằng, vùng sâu; Vùng cao - hải đảo và có hệ số điều chỉnh theo khu vực, vùng miền, nhằm đảm bảo tính công bằng và ưu tiên ngân sách cho vùng khó khăn. Theo đó, khu vực hải đảo, miền núi - vùng đồng bào dân tộc ở đồng bằng, vùng sâu và đồng bằng có định mức phân bổ NSNN cao hơn so với khu vực đô thị lần lượt là 2,57 lần; 1,82 và 1,35 lần. Hơn nữa, nhằm tăng nguồn ngân sách y tế cho các tỉnh có dân số ít, phân bổ ngân sách y tế còn được thực hiện dựa trên hệ số định mức theo quy mô dân số. Đây là một ưu điểm của
định mức phân bổ chi NSNN cho SNYT nhằm đảm bảo công bằng giữa những địa phương có quy mô dân số nhỏ và những địa phương có quy mô dân số lớn. Thêm vào đó, ngoài định mức theo đầu dân, ngân sách phân bổ cho chi thường xuyên y tế còn sử dụng định mức bổ sung để hỗ trợ các đối tượng mua thẻ BHYT nhằm hỗ trợ các đối tượng khó khăn, hộ nghèo, cận nghèo và các đối tượng chính sách cần hỗ trợ khác. NSNN cho y tế còn được bổ sung cho các tỉnh có bệnh viện thuộc tỉnh làm nhiệm vụ vùng, thực hiện cung ứng dịch vụ KCB cho bệnh nhân các tỉnh khác trong khu vực theo quy định của Bộ Y tế. Điều này thể hiện sự quan tâm của Nhà nước và đảm bảo sự công bằng cho người dân ở vùng khó khăn, những nơi cơ sở vật chất y tế còn kém phát triển, trình độ dân trí, mức sống thấp được sử dụng DVYT. Mặt khác, định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế đã được điều chỉnh qua hai thời kỳ ổn định ngân sách, giai đoạn 2017 - 2020 tăng so với giai đoạn trước 2011 - 2015 (khoảng 1,7 lần). Điều này là một minh chứng thể hiện quan điểm tăng chi NSNN hằng năm của Đảng và Nhà nước.
Nhìn chung, việc phân bổ ngân sách SNYT cho từng tỉnh theo hệ số khu vực đã hướng tới mục tiêu công bằng, có ưu tiên cho các khu vực, đối tượng khó khăn. Tuy nhiên, thực tế cho thấy nền kinh tế luôn phải đối mặt với vấn đề lạm phát; do đó, định mức phân bổ NSNN thường xuyên cho y tế nhìn chung còn thấp, vẫn chưa thực sự đảm bảo công bằng và chưa đáp ứng đầy đủ về nhu cầu CSSK của người dân trong từng giai đoạn, nhất là đối với các tỉnh nghèo phải nhận trợ cấp từ ngân sách Trung ương. Bằng chứng là hầu hết các tỉnh nghèo gặp khó khăn trong việc đáp ứng tỷ lệ chi tối thiểu 30% ngân sách y tế cho YTDP và YTCS nhất là tuyến xã [42]. Bên cạnh đó, cơ cấu bệnh tật luôn thay đổi, xuất hiện nhiều bệnh mới. Trong khi đó, định mức phân bổ được xác định theo tiêu chí dân số chưa tính đến các yếu tố như cơ cấu bệnh tật thay đổi, yếu tố di dân, yêu cầu tự chủ tài chính của các bệnh viện cũng như mức độ xã hội hóa y tế và tiến trình thực hiện BHYT toàn dân. Vì vậy, việc duy trì định mức trong suốt thời kỳ ổn định ngân sách cũng gây khó khăn trong việc đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng về CSSK của người dân.
Định mức phân bổ dự toán chi thường xuyên NSĐP cho y tế.
Tại các địa phương, việc phân bổ ngân sách và quản lý tài chính do HĐND
và UBND cấp tỉnh quyết định. UBND cấp tỉnh căn cứ vào tổng mức chi thường xuyên NSNN cho y tế của từng địa phương đã được Quốc hội quyết định, định mức phân bổ dự toán chi thường xuyên NSNN của từng thời kỳ ổn định ngân sách đã được Thủ tướng Chính phủ ban hành, khả năng tài chính và điều kiện của địa phương xây dựng định mức phân bổ chi thường xuyên ngân sách y tế của địa phương mình và trình HĐND cấp tỉnh. HĐND cấp tỉnh quyết định định mức phân bổ chi thường xuyên và phương án phân bổ ngân sách cho y tế ở địa phương mình cho từng giai đoạn ổn định ngân sách. Đây là căn cứ để các địa phương xác định ngân sách y tế phân bổ cho ngân sách cấp dưới và các đơn vị trực thuộc. Qua tổng hợp báo cáo của 50 tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương về ngân sách và định mức phân bổ ngân sách chi thường xuyên cho y tế địa phương cho thấy, hầu hết các địa phương đã bảo đảm được định mức chi sự nghiệp y tế theo tiêu chí dân số do Thủ tướng Chính phủ ban hành. Tuy nhiên, vẫn có một số địa phương chưa đảm bảo định mức chi SNYT như Tuyên Quang, Bắc Ninh, Nam Định, Long An, Trà Vinh, Sóc Trăng [42]. Các địa phương đã ban hành định mức phân bổ cho các ĐVSN y tế theo định mức phân bổ cho KCB và YTDP, chi hoạt động của các TYT xã, cụ thể như sau:
Một là, định mức phân bổ NSĐP cho KCB.
bệnh, có phân biệt định mức cho bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh, bệnh viện huyện. Đối với các TTYT huyện thực hiện hai chức năng dự phòng và KCB, các địa phương đã ban hành định mức chi KCB theo giường bệnh và định mức chi YTDP. Định mức phân bổ NSĐP cho KCB dựa trên tiêu chí giường bệnh đã được thực hiện từ lâu và bộc lộ nhiều hạn chế nhưng hiện nay vẫn đang được sử dụng. Tiêu chí giường bệnh là tiêu chí phân bổ ngân sách theo đầu vào. Phân bổ NSĐP theo tiêu chí này nhằm mục tiêu kiểm soát chi tiêu nhưng không dựa trên công suất sử dụng giường bệnh, không gắn với kết quả đầu ra như số lượng, chất lượng dịch vụ và các kết quả phản ánh hoạt động của bệnh viện. Nói cách khác, tiêu chí phân bổ theo giường bệnh mang tính hành chính, bình quân, chưa phản ánh đầy đủ được các chỉ số hoạt động, chất lượng của bệnh viện.
Trên thực tế những bệnh viện hoạt động tốt và những bệnh viện hoạt động chưa tốt có thể hưởng mức phân bổ ngân sách như nhau vì cùng số giường bệnh. Điều này dễ tạo ra tâm lý ỷ lại, trông chờ ngân sách, không tạo ra động lực nâng cao chất lượng DVYT KCB. Định mức phân bổ cho KCB theo tiêu chí giường bệnh đã khiến các bệnh viện có ý định sử dụng giường bệnh để bảo vệ ngân sách của mình. Các bệnh viện đã có ý tưởng lấp đầy giường bệnh của mình bằng những ca bệnh mà có thể được điều trị ở tuyến dưới của hệ thống y tế, hoặc những ca bệnh mà có thể điều trị ngoại trú, với suy nghĩ rằng tỷ lệ sử dụng giường bệnh cao sẽ dẫn đến việc tăng số giường kế hoạch của mình và do đó ngân sách phân bổ cho bệnh viện sẽ được điều chỉnh tăng lên. Các bệnh viện tuyến trên có lợi thế được bệnh nhân coi là nơi cung cấp DVYT có chất lượng cao hơn bệnh viện tuyến dưới, do đó các bệnh viện này có tỷ lệ sử dụng giường bệnh cao nhất. Mặt khác, số lượng giường bệnh không phản ánh được năng suất và hiệu quả hoạt động của các cơ sở KCB nên đây chưa phải là chỉ số hợp lý phản ánh nhu cầu nguồn lực của các cơ sở KCB. Ngoài ra, định mức phân bổ cho hoạt động KCB đã phân biệt định mức cho bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh, bệnh viện huyện, tuy nhiên, định mức phân bổ theo giường bệnh rất khác nhau giữa các địa phương. Các tỉnh đồng bằng, thành phố có phân bổ định mức ngân sách theo giường bệnh cao hơn so với các tỉnh miền núi, hải đảo. Vì vậy, có những tỉnh định mức phân bổ cho giường bệnh không đủ trả lương và phụ cấp.
Hai là, định mức phân bổ NSĐP cho YTDP.
Qua kết quả tổng hợp cho thấy, các địa phương đang ban hành định mức phân bổ ngân sách chi YTDP giai đoạn thời kỳ ổn định ngân sách 2017 - 2020 theo các hình thức sau:
Cách thứ nhất, định mức tính theo biên chế, bao gồm cả tiền lương và chi hoạt động của các đơn vị