7. Kết cấu của luận án
1.2.1. Khái niệm, mục tiêu, nguyên tắc và phương thức quản lý ch
CHO Y TẾ
1.2.1. Khái niệm, mục tiêu, nguyên tắc và phương thức quản lý chithường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
1.2.1.1. Khái niệm quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Xuất phát từ khái niệm chi thường xuyên NSNN cho y tế ở trên, quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế được hiểu là quản lý toàn bộ các khoản chi của Nhà
nước được dự toán và thực hiện trong một khoảng thời gian nhất định do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định để bảo đảm thực hiện các nhiệm vụ thường xuyên của Nhà nước về bảo vệ và CSSK của người dân.
Cách thứ hai, theo chu trình NSNN, quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế là quản lý quá trình lập dự toán, chấp hành dự toán và quyết toán các khoản chi thường xuyên NSNN cho y tế.
Khái niệm quản lý được hiểu chung nhất là việc chủ thể quản lý sử dụng các phương pháp và các công cụ khác nhau tác động đến đối tượng quản lý nhằm đạt được các mục tiêu quản lý. Do đó, trong phạm vi nghiên cứu của luận án, quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế là việc chính quyền các cấp sử dụng các công cụ và phương thức quản lý thích hợp tác động vào quá trình xây dựng, quyết định kế hoạch, dự toán; tổ chức thực hiện dự toán; quyết toán; kiểm tra và đánh giá việc thực hiện các nhiệm vụ chi thường xuyên hằng năm của Nhà nước trong bảo vệ và CSSK nhân dân nhằm đạt được các mục tiêu trong quản lý.
Chủ thể quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế là các cấp chính quyền bao gồm chính quyền Trung ương và các cấp chính quyền địa phương. Công cụ quản lý được hiểu là các nguyên tắc, chính sách pháp luật, kế hoạch, kế toán,...
Phương thức quản lý bao gồm phương thức quản lý NSNN theo yếu tố đầu vào và phương thức quản lý NSNN theo kết quả. Đối tượng quản lý là quá trình lập dự toán, chấp hành dự toán, quyết toán, kiểm tra và đánh giá chi thường xuyên NSNN cho y tế. Mục tiêu quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế bao gồm kỷ luật tài khoá, hiệu quả phân bổ, hiệu quả hoạt động.
1.2.1.2. Mục tiêu quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế Thứ nhất, kỷ luật tài khoá.
Kỷ luật tài khoá được hiểu là các giới hạn (trần ngân sách) về thu NSNN và chi NSNN. Đảm bảo kỷ luật tài khoá, kiểm soát trần chi tiêu là một một mục tiêu cơ bản trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Nói cách khác, chi thường xuyên NSNN cho y tế không được vượt quá giới hạn nguồn lực NSNN cho phép phân bổ cho y tế (trần chi tiêu NSNN cho y tế) nhằm đảm bảo thực hiện nhiệm vụ về y tế, đảm bảo ổn định kinh tế vĩ mô. Ngân sách tổng thể cho y tế phải được xác định
trước khi đưa ra bất kỳ quyết định chi tiêu cụ thể nào. Các quyết định chi thường xuyên NSNN cho y tế cần phải minh bạch và có hiệu lực, đảm bảo tính bền vững của ngân sách, ổn định kinh tế vĩ mô trong trung và dài hạn.
Thứ hai, hiệu quả phân bổ.
Hiệu quả phân bổ trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế được hiểu là phân bổ chi thường xuyên NSNN phù hợp với các ưu tiên chiến lược trong chính sách và kế hoạch phát triển KTXH của Nhà nước, khuyến khích khả năng tái phân bổ các nguồn lực tài chính từ các ưu tiên thấp sang các ưu tiên cao hơn trong giới hạn trần ngân sách [27]. Do NSNN có hạn, giữa rất nhiều nhu cầu chi tiêu trong các lĩnh vực, các ngành, trong đó có các nhu cầu chi tiêu cho lĩnh vực y tế và ngành y tế, Nhà nước phải cân đối, xác định thứ tự ưu tiên trong phân bổ cho các nội dung chi thường xuyên NSNN cho y tế nhằm phù hợp với chiến lược và kế hoạch phát triển của ngành và của quốc gia. Thực tế cho thấy, do sự khan hiếm nguồn lực nên Nhà nước không bao giờ có đủ nguồn lực để đáp ứng tốt tất cả các vấn đề trong cùng một thời gian. Do đó, việc lựa chọn nội dung y tế nào được ưu tiên phân bổ cần phải dựa vào một số mục tiêu phù hợp với các mục tiêu phát triển của ngành trong cùng thời kỳ. Tuy nhiên, để thứ tự ưu tiên đó đem lại hiệu quả, Nhà nước phải giải thích được lý do lựa chọn của mình phù hợp với sự phát triển của ngành cũng như kế hoạch phát triển KTXH. Vì vậy, việc lựa chọn mục tiêu ưu tiên phân bổ nguồn lực trong chi thường xuyên NSNN cho y tế để đạt được hiệu quả cần phải dựa trên sự phân tích toàn diện.
Thứ ba, hiệu quả hoạt động.
Hiệu quả hoạt động trong chi thường xuyên NSNN cho y tế được hiểu là việc cung cấp các DVYT công với một chất lượng nhất định ở mức chi phí NSNN hợp lý. Có nhiều lý do làm cho các quốc gia phải quan tâm ngày càng nhiều hơn đến hiệu quả hoạt động như: Nâng cao trách nhiệm giải trình của các đơn vị SDNS, giới hạn ngân sách, hiệu quả của chi NSNN, cạnh tranh của khu vực tư, mối quan tâm của người đóng thuế. Vì vậy, ngoài mục tiêu lựa chọn ưu tiên trong phân bổ nguồn lực NSNN cho y tế, Nhà nước cần cung cấp các dịch vụ CSSK có chất lượng tốt nhất cho người dân với nguồn lực có được, hoặc đạt được những kết quả về y tế mong muốn với chi phí thấp nhất. Do đó, các đơn vị y tế không chỉ có nhiệm vụ
cung cấp các DVYT cho xã hội mà còn tính toán đến hiệu quả của việc cung ứng các dịch vụ đó. Tuy nhiên, việc lựa chọn cách thức cung ứng DVYT như thế nào để đạt hiệu quả hoạt động phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội, hành chính và năng lực thực hiện chính sách của mỗi quốc gia [32].
1.2.1.3. Nguyên tắc quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế Nguyên tắc quản lý theo dự toán
Quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo dự toán được hiểu là mọi nhu cầu chi thường xuyên NSNN cho y tế phải được dự toán và chỉ được thực hiện theo dự toán đã được cấp có thẩm quyền quyết định. Thực hiện nguyên tắc này trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế nhằm đảm bảo giới hạn ngân sách thường xuyên cho y tế.
Để tuân thủ nguyên tắc này thì tất cả các nhiệm vụ chi thường xuyên NSNN cho y tế phải được dự toán và tổng hợp đầy đủ vào dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế theo đúng lịch biểu, quy định để trình cấp có thẩm quyền quyết định. Phân bổ và giao dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế phải đúng với dự toán ngân sách cả về tổng mức và chi tiết theo từng lĩnh vực, nhiệm vụ chi được giao. Trong quá trình chấp hành ngân sách, cơ quan tài chính có trách nhiệm bảo đảm nguồn ngân sách và KBNN có trách nhiệm bảo đảm ngân quỹ để thanh toán kịp thời các nhiệm vụ chi thường xuyên NSNN cho y tế theo đúng dự toán và tiến độ thực hiện các khoản chi. Các đơn vị SDNS phải sử dụng ngân sách theo đúng dự toán, tiến độ thực hiện các khoản chi. Quyết toán chi thường xuyên NSNN cho y tế phải đánh giá tình hình thực hiện dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế được giao. Nội dung báo cáo quyết toán chi thường xuyên NSNN cho y tế phải đúng các nội dung ghi trong dự toán ngân sách nhà nước được giao. Chỉ thực hiện quyết toán các khoản chi thường xuyên NSNN cho y tế có trong dự toán được giao [11].
Nguyên tắc đúng chế độ, tiêu chuẩn, định mức
Chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi thường xuyên NSNN cho y tế là căn cứ pháp lý để quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế trong tất cả các khâu của chu trình NSNN. Các cấp, các đơn vị dự toán ngân sách phải tuân thủ đúng các chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi ngân sách nhà nước do cấp có thẩm quyền quy định.
Định mức chi thường xuyên NSNN cho y tế là mức ngân sách được xác định cho một đơn vị đối tượng tính định mức chi thường xuyên NSNN cho y tế. Theo mục đích sử dụng, định mức chi thường xuyên NSNN cho y tế bao gồm định mức phân bổ và định mức sử dụng hay định mức chi tiêu.
Định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế là mức ngân sách phân bổ cho một đơn vị đối tượng phân bổ chi thường xuyên NSNN trong lĩnh vực y tế. Định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế do cấp có thẩm quyền quy định, là căn cứ pháp lý để xác định mức trần ngân sách và xây dựng dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế của các cấp, các đơn vị dự toán ngân sách nhà nước.
Định mức sử dụng chi thường xuyên NSNN cho y tế là mức ngân sách được sử dụng cho một đơn vị đối tượng sử dụng chi thường xuyên NSNN trong lĩnh vực y tế. Định mức sử dụng chi thường xuyên NSNN cho y tế do cấp có thẩm quyền quy định là căn cứ pháp lý để kiểm soát chi và sử dụng ngân sách ở các đơn vị SDNS, chủ yếu được sử dụng ở khâu chấp hành và quyết toán chi thường xuyên NSNN cho y tế. Ngoài ra, định mức sử dụng ngân sách còn được sử dụng để xây dựng dự toán chi ngân sách đối với các khoản, mục chi không có định mức phân bổ ngân sách [11].
Nguyên tắc quản lý theo niên độ
Niên độ được hiểu là độ dài của năm ngân sách và bằng một năm dương lịch. Quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo niên độ có nghĩa là thực hiện quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo từng năm ngân sách.
Quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo niên độ nhằm đảm bảo trần ngân sách, lập kế hoạch chi tiêu có độ tin cậy cao và giúp thẩm tra chi tiết chi thường xuyên ngân sách cho y tế của các cấp, các đơn vị SDNS hằng năm.
Dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế phải được lập, chấp hành và quyết toán theo năm ngân sách. Cơ quan quyền lực nhà nước phải quyết định dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế theo năm ngân sách. Dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế duyệt cho năm ngân sách chỉ có hiệu lực thực hiện trong năm ngân sách. Vào cuối năm ngân sách, dự toán chi ngân sách chưa sử dụng sẽ bị hủy [27].
Nguyên tắc công khai và minh bạch
Công khai và minh bạch trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế được hiểu là các thông tin về chi thường xuyên NSNN cho y tế được công khai đầy đủ, kịp thời, chính xác, dễ hiểu và phù hợp với các đối tượng cần tiếp cận thông tin.
Công khai và minh bạch trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế nhằm tăng cường trách nhiệm giải trình, giám sát nội bộ và giám sát từ bên ngoài đối với việc thực hiện các nhiệm vụ chi thường xuyên NSNN cho y tế của chính quyền các cấp và các đơn vị dự toán ngân sách; từ đó góp phần chống thất thoát, lãng phí, tham nhũng và bảo đảm kỷ luật tài khóa, hiệu quả phân bổ, hiệu quả hoạt động chi ngân sách nhà nước [27].
Nguyên tắc quản lý theo kết quả
Quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo kết quả là việc lập, phân bổ, chấp hành, quyết toán chi thường xuyên NSNN cho y tế trên cơ sở xác định rõ kinh phí ngân sách gắn với nhiệm vụ, dịch vụ, sản phẩm cần hoàn thành với khối lượng, số lượng và chất lượng, tiêu chuẩn kỹ thuật quy định.
Thực hiện nguyên tắc này, trước tiên phân bổ ngân sách để thực hiện các nhiệm vụ chi thường xuyên của y tế phải gắn với các mục tiêu ưu tiên chiến lược của ngành y tế và kế hoạch phát triển KTXH nhằm đạt được các kết quả phát triển KTXH đã định. Bên cạnh đó, phân bổ ngân sách cần dựa trên các dự báo kinh tế vĩ mô, các tiêu chí ưu tiên phân bổ ngân sách rõ ràng và khả năng ngân sách trong trung hạn. Tiếp đến, dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế phải trình bày và thuyết minh rõ các kết quả thực hiện các nhiệm vụ chi trong phạm
vi dự toán ngân sách đã được cấp có thẩm quyền quyết định. Trong quá trình chấp hành ngân sách, cơ quan tài chính có trách nhiệm bảo đảm nguồn ngân sách và KBNN có trách nhiệm bảo đảm ngân quỹ để thanh toán kịp thời các nhiệm vụ chi thường xuyên NSNN cho y tế theo đúng tiến độ và kết quả thực hiện nhiệm vụ chi. Các đơn vị SDNS phải sử dụng ngân sách theo đúng tiến độ và kết quả thực hiện nhiệm vụ chi được giao. Cuối cùng, báo cáo quyết toán của đơn vị SDNS, đơn vị dự toán cấp trên, ngân sách các cấp phải kèm theo thuyết minh đánh giá kết quả, hiệu quả chi thường xuyên ngân sách gắn với kết quả thực hiện nhiệm vụ y tế được giao [11].
1.2.1.4. Phương thức quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Phương thức quản lý theo đầu vào
Quản lý chi ngân sách theo đầu vào hay còn gọi là phương thức quản lý chi ngân sách truyền thống, xuất hiện vào cuối thế kỷ 19. Quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo đầu vào là quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế chi tiết theo các dòng mục tương ứng với các định mức, tiêu chuẩn tiêu chí đầu vào của hoạt động y tế (như biên chế hay giường bệnh). Vì vậy, quá trình quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế sẽ tập trung vào quản lý việc tuân thủ và kiểm soát việc tuân thủ các đầu vào đó theo đúng chế độ, tiêu chuẩn, định mức mà Nhà nước đã quy định.
Phương thức quản lý chi thường xuyên NSNN theo đầu vào dễ kiểm soát, dễ thực hiện, ngăn chặn sự tuỳ tiện trong sử dụng NSNN, góp phần bảo đảm kỷ luật tài khóa vì các đơn vị SDNS khó có thể chi tiêu vượt mức ngân sách đã được phân bổ. Tuy nhiên, phương thức này gây ra nhiều phức tạp về thủ tục khi các đơn vị SDNS cần phải điều chỉnh các khoản mục ngân sách đã được phân bổ; hiệu quả phân bổ và hiệu quả hoạt động trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế chưa được chú trọng và theo đó không ràng buộc được trách nhiệm giải trình về kết quả chi tiêu NSNN [11].
Phương thức quản lý theo kết quả
Từ những năm 1990, quản lý theo kết quả đã được áp dụng rộng rãi trong cả khu vực tư và khu vực công, ở các nước phát triển và đang phát triển. Theo đó, quản lý chi tiêu công nói chung và quản lý chi NSNN nói riêng, trong đó có quản lý chi NSNN cho y tế chuyển đổi dần từ phương thức quản lý theo đầu vào sang phương thức quản lý theo kết quả. Anwar Shah, (2007), định nghĩa như sau: “Ngân sách theo kết quả hoạt động là một hệ thống ngân sách thể hiện rõ các mục tiêu, mục đích, số vốn cần thiết, các chi phí của các chương trình, hoạt động để đạt được các mục tiêu, mục đích đó và các sản phẩm đầu ra được tạo ra từ các chương trình, hoạt động” [64].
Quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo kết quả là phương thức quản lý tập trung vào kết quả của các khoản chi thường xuyên NSNN cho y tế. Toàn bộ quá trình quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế luôn gắn kết chặt chẽ với kết quả của các khoản chi (Sơ đồ 1.1). Cụ thể, lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế trình bày rõ các kết quả, mục tiêu sẽ đạt được của ngành y tế để từ đó có căn cứ lựa chọn ưu tiên phân bổ NSNN theo các mục tiêu, kết quả đó. Trong chấp hành và