7. Kết cấu của luận án
2.3.3. Nguyên nhân của những hạn chế và bất cập
2.3.3.1. Nguyên nhân khách quan
Một là, cân đối giữa nguồn lực và nhu cầu chi tiêu luôn là bài toán khó với bất kỳ quốc gia nào, cho dù đó là quốc gia phát triển hay quốc gia có thu nhập thấp. Chi NSNN cho y tế Việt Nam cũng vậy, việc cân đối NSNN cho y tế với rất nhiều
nhu cầu chi khác luôn đặt ra thách thức cho các cấp quản lý ngân sách. NSNN luôn có hạn, trong khi đó, trước bối cảnh nợ công tăng cao, lạm phát, những bất ổn về KTXH khiến cho thách thức này càng khó giải quyết. Vì vậy, bài toán tăng chi NSNN và chi thường xuyên NSNN để đáp ứng đầy đủ nhu cầu về CSSK cho người dân vẫn chưa được giải quyết triệt để. Bên cạnh đó, nguồn lực của NSĐP cũng hạn chế, trong 63 tỉnh, thành phố chỉ có 16 địa phương tự cân đối nguồn lực, các địa phương còn lại vẫn cần bổ sung từ NSTƯ. Do vậy, việc cân đối nguồn lực của địa phương cho y tế và chi thường xuyên NSĐP cho y tế cũng gặp khó khăn.
Hai là, đặc điểm của y tế là liên quan trực tiếp đến sức khoẻ con người. Chi phí cho y tế mang tính cần thiết, cấp bách. Bên cạnh đó, sự thay đổi của cơ cấu bệnh tật là một nguyên nhân khiến Chính phủ không lường trước được các chi phí y tế phát sinh. Đại dịch bệnh Covit-19 xuất hiện năm 2019 do virut Sars-Cov-2 là một minh chứng gần nhất và rõ nhất. Dịch bệnh gây ra đã làm tổn hại về KTXH cho tất cả các quốc gia, kéo theo đó là những chi phí khổng lồ về y tế mà các quốc gia phải chi ra để đối phó với dịch bệnh. Sự thay đổi trong chi phí thực tế phát sinh so với dự toán ngân sách trong y tế cũng trở thành một trong các nguyên nhân khách quan làm cho hiệu quả quản lý chi NSNN cho y tế và chi thường xuyên NSNN cho y tế không đạt hiệu quả cao trong quản lý. Ngoài ra, còn có các yếu tố khác như sự phát triển của y học, khoa học kỹ thuật hiện đại, lạm phát làm tăng chi phí y tế cũng tác động tới quản lý chi NSNN cho y tế.
2.3.3.2. Nguyên nhân chủ quan
Thứ nhất, các văn bản quy phạm pháp luật nói chung đang còn hạn chế, chưa đáp ứng kịp thời những đòi hỏi thay đổi thực tế. Cụ thể, Luật NSNN 2015 đã có quy định về xây dựng KHTC - NS 03 năm nhưng mới chỉ dừng lại ở cấp Trung ương và địa phương cấp tỉnh. Luật NSNN 2015 cũng chưa quy định cụ thể chức năng của cơ quan quản lý y tế gắn với nhiệm vụ trong phân cấp NSNN. Do đó, cơ chế ràng buộc trách nhiệm của cơ quan quản lý y tế với nguồn lực và nhiệm vụ được giao chưa có; vai trò quản lý, theo dõi, đánh giá của cơ quan quản lý y tế chưa phát huy. Vì vậy, việc tổng hợp, đánh giá thực hiện mục tiêu CSSK cho người dân của ngành cũng như mục tiêu trong quản lý chi NSNN theo lĩnh vực gặp khó khăn. Bên cạnh đó, cơ chế tự chủ đối với các ĐVSN công lập đã ban hành nhưng văn bản
hướng dẫn chậm ban hành. Vì vậy, khi triển khai trong thực tế gây ra những bất cập trong quản lý tài chính đối với các đơn vị SDNS ngành y tế.
Trong công tác mua sắm trang thiết bị y tế, Luật Quản lý giá năm 2012 đã xác định giao quản lý giá đối với giá chuyên ngành cho Bộ chuyên ngành quản lý. Vì vậy, giá thiết bị y tế giao cho Bộ Y tế quản lý nhưng các văn bản quy định về kê khai giá trang thiết bị y tế, sinh phẩm còn thiếu, chưa rõ ràng và minh bạch. Trang thiết bị cũng như sinh phẩm, chẩn đoán không đưa vào mặt hàng được quản lý giá. Trong khi đó, Bộ Y tế lại thiếu cơ chế phối hợp với Bộ Tài chính và các địa phương trong mua sắm trang thiết bị, sinh phẩm. Do đó, đã gây ra những bất cập trong quản lý nội dung này thời gian qua. Mặt khác, Luật Đấu thấu thiếu quy định chi tiết về đấu thầu, mua sắm các thiết bị y tế, vật tư tiêu hao, thuốc hoá chất. Thiết bị y tế được xem là “hàng hoá đặc thù” nhưng quy định đấu thầu chung như hàng hóa thông thường.
Thứ hai, năng lực cán bộ của cơ quan tài chính, cơ quan y tế còn hạn chế. Trong khi quản lý chi NSNN nói chung và quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế nói riêng đang chuyển đổi sang phương thức quản lý theo kết quả nhưng năng lực cán bộ quản lý chưa đáp ứng kịp với sự thay đổi của phương thức quản lý mới. Do đó, cơ chế theo dõi, kiểm soát, đánh giá quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế chưa được xây dựng cụ thể, chưa bắt kịp xu hướng đổi mới phương thức quản lý chi NSNN và quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế quản lý theo kết quả. Vai trò kiểm soát nội bộ trong các CSYT công chưa phát huy mạnh mẽ, đặc biệt là
ở địa phương. Điều này đã tác động làm giảm hiệu quả chi thường xuyên NSNN cho y tế.
Thứ ba, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi NSNN nói chung và quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế nói riêng từ Trung ương tới địa phương và trong các CSYT công còn thiếu đồng bộ. Đây là nguyên nhân dẫn đến thiếu thông tin kết nối về quản lý chi thường xuyên NSNN trong ngành y tế. Do đó, các thông tin trong báo cáo định kỳ của các CSYT và các địa phương thường chậm, chưa đầy đủ, thiếu chính xác; việc công khai số liệu, kết quả quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế chưa thực sự minh bạch. Đây cũng là một nguyên nhân làm giảm hiệu quả trong quản lý chi thường xuyên NSNN về y tế.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2
Chương 2, luận án đã giải quyết được ba vấn đề trọng tâm.
Thứ nhất, luận án đã khái quát hệ thống y tế ở Việt Nam và các văn bản pháp luật liên quan đến cơ chế, chính sách quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế ở Việt Nam hiện nay.
Thứ hai, bên cạnh việc phân tích thực trạng quy mô, tỷ trọng, cơ cấu chi thường xuyên NSNN cho y tế, luận án tập trung phân tích, đánh giá, làm rõ thực trạng quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế Việt Nam giai đoạn 2017 - 2020 dựa trên nghiên cứu năm nội dung gồm phân cấp quản lý, lập dự toán, chấp hành sự toán, quyết toán và kiểm tra, đánh giá chi thường xuyên NSNN cho y tế.
Thứ ba, luận án đánh giá những kết quả đạt được, những hạn chế cũng như nguyên nhân của hạn chế trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế ở Việt Nam.
Chương 3
HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI THƯỜNG XUYÊN NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC CHO Y TẾ Ở VIỆT NAM