7. Kết cấu của luận án
3.2.1. Giải pháp về phân cấp quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà
3.2.1. Giải pháp về phân cấp quản lý chi thường xuyên ngân sách nhànước cho y tế nước cho y tế
3.2.1.1. Hoàn thiện cơ chế phân cấp ngân sách nhà nước trong lĩnh vực y tế
Bản chất của phân cấp NSNN là việc phân chia nguồn lực và trách nhiệm chi tiêu cùng với các thẩm quyền quản lý và quyền quyết định về ngân sách giữa các cấp chính quyền nhà nước. Việc phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế như hiện nay đã tạo ra sự chủ động của NSĐP trong việc tự cân đối, hạn chế được tính ỷ lại của NSĐP trong việc nhận trợ cấp từ NSTƯ. Tuy nhiên, do đặc thù của hệ thống NSNN Việt Nam là tính lồng ghép nên cơ chế phân cấp quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế như hiện nay vẫn còn những hạn chế như sự chồng chéo về thẩm quyền quyết định chi của các cấp NSĐP. Dự toán chi thường xuyên cho y tế ở địa phương được phân bổ và giao theo định mức của YTDP và KCB đã được
HĐND cấp tỉnh quyét định. Do đó, HĐND cấp dưới quyết định dự toán chi thường xuyên ngân sách y tế của cấp mình thực chất là quyết định lại dự toán ngân sách đã được HĐND cấp tỉnh phê chuẩn. Điều đó cho thấy quyền quyết định của HĐND cấp dưới rất thấp, việc thực hiện nhiệm vụ không đi kèm với quyền quyết định và đảm bảo nguồn lực đã làm giảm tính chủ động của ngân sách cấp dưới. Mặt khác, nguyên tắc phân cấp quản lý nguồn thu, nhiệm vụ chi và quan hệ giữa các cấp ngân sách được quy định theo Luật NSNN 2015 như sau:
- NSTƯ, ngân sách mỗi cấp chính quyền địa phương được phân cấp nguồn thu và nhiệm vụ chi cụ thể.
- NSTƯ giữ vai trò chủ đạo, bảo đảm thực hiện các nhiệm vụ chi quốc gia, hỗ trợ địa phương chưa cân đối được ngân sách và hỗ trợ các địa phương theo bổ sung có mục tiêu.
- NSĐP được phân cấp nguồn thu bảo đảm chủ động thực hiện những nhiệm vụ chi được giao. HĐND cấp tỉnh quyết định việc phân cấp nguồn thu, nhiệm vụ chi giữa các cấp ngân sách ở địa phương phù hợp với phân cấp quản lý KTXH, quốc phòng, an ninh và trình độ quản lý của mỗi cấp trên địa bàn.
- Nhiệm vụ chi thuộc ngân sách cấp nào do ngân sách cấp đó bảo đảm.
Do đó, để khắc phục những hạn chế trong phân cấp như hiện nay, đảm bảo nguyên tắc phân cấp quản lý NSNN theo Luật NSNN 2015, phân cấp chi thường xuyên NSNN cho y tế cần hoàn thiện theo hướng đảm bảo cam kết về nguồn lực gắn với nâng cao trách nhiệm giải trình của các cấp ngân sách trong quản lý chi thường xuyên cho y tế trong đó NSTƯ đóng vai trò chủ đạo, đảm bảo tính chủ động của NSĐP.
Sự cam kết về nguồn lực thể hiện trong số tiền các cấp chính quyền phân bổ và sử dụng cho y tế nhằm đảm bảo các nhiệm vụ về CSSK của cấp mình đảm nhiệm, kèm theo các quy định cụ thể về trách nhiệm giải trình của người đúng đầu các cấp ngân sách về các nội dung chi thường xuyên cho y tế của cấp mình. Thêm vào đó, TTYT cấp huyện và y tế cấp xã hết sức quan trọng nên có thể giao về cho cấp huyện (quận, huyện, thành phố và thị xã) quản lý, Sở Y tế chỉ quản lý về mặt chuyên môn. Mặt khác, sự chủ đạo của NSTƯ được thể hiện trong việc NSTƯ hỗ
trợ cho các địa phương nghèo, không tự cân đối được nguồn đảm bảo mức chi thường xuyên cho y tế theo mặt bằng chung của cả nước. Ngoài ra, NSTƯ còn có những mức trợ cấp ngân sách y tế cao hơn so với mức trợ cấp theo mặt bằng chung đối với những địa phương vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn để các địa phương này có điều kiện theo kịp các địa phương khác trong cung cấp dịch vụ CSSK cho người dân. NSTƯ đảm nhận việc hỗ trợ ngân sách cho các đối tượng người nghèo và các đối tượng chính sách, đảm bảo cung cấp đầy đủ các DVYT cơ bản, thực hiện công bằng trong CSSK cho người dân. Đồng thời, NSĐP được hoàn toàn chủ động quyết định tổng số chi thường xuyên NSĐP và mỗi cấp ngân sách cho y tế ở địa phương mình; cách thức phân bổ, định mức phân bổ đi kèm quy định trách nhiệm giải trình của các cấp ngân sách nhằm đảm bảo thực hiện các nhiệm vụ thường xuyên về y tế ở mỗi cấp ngân sách.
Lộ trình thực hiện
Giai đoạn ổn định ngân sách 2022 - 2025, phân cấp NSNN chi thường xuyên NSNN tiếp tục triển khai thực hiện theo cơ chế phân cấp được quy định trong Luật NSNN 2015 và điều chỉnh theo hướng hoàn thiện phân cấp quản lý NSNN trong lĩnh vực y tế nhằm tăng cường tính cam kết và trách nhiệm giải trình của các cấp ngân sách trong việc đảm bảo nguồn lực cho y tế theo đúng nhiệm vụ đã được phân cấp. Đồng thời với việc thực hiện phân cấp NSNN trong giai đoạn 2022 - 2025, cần tiến hành đánh giá tình hình thực hiện, sự phù hợp của cơ chế phân cấp với điều kiện thực tế của các địa phương để làm cơ sở cho những điều chỉnh trong giai đoạn ổn định tiếp theo.
3.2.1.2. Quy định trách nhiệm cụ thể của các cơ quan quản lý ngành y tế
Với vai trò là cơ quan quản lý (Bộ Y tế, Sở Y tế, Phòng Y tế) của ngành y tế, mức độ tham gia quản lý NSNN cho y tế đặc biệt là trong lập dự toán ngân sách có
ý nghĩa quan trọng nhằm đảm bảo hiệu quả phân bổ ngân sách cho y tế gắn với các chiến lược ưu tiên trong kế hoạch phát triển của ngành. Hiện nay, cơ chế quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế được phân cấp mạnh theo chiều dọc cho các địa phương và theo chiều ngang cho các Bộ, ngành. Tuy vậy, thực tế vai trò này của cơ quan quản lý y tế còn khá mờ nhạt. Ngành y tế chỉ dừng lại chủ yếu ở quản lý
chuyên môn, đặc biệt rất thiếu một cơ chế cụ thể về trách nhiệm phối hợp tham gia của Bộ Y tế, Sở Y tế, Phòng Y tế với cơ quan tài chính đồng cấp và chính quyền cấp dưới trong lập và phân bổ dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế. Bên cạnh đó, vai trò của ngành y tế trong quản lý NSNN cho y tế đã được quy định trong luật NSNN và để bảo đảm trách nhiệm giải trình về kết quả thực hiện nhiệm vụ, Luật NSNN 2015 tiếp tục yêu cầu các cơ quan quản lý ngành y tế có “tiếng nói” trọng lượng hơn trong quá trình tham gia phân bổ cũng như kiểm tra, giám sát việc thực hiện ngân sách của các cấp chính quyền.
Nói cách khác, nhằm nâng cao hiệu quả phân bổ NSNN cho y tế, quy định trách nhiệm của các cơ quan quản lý ngành y tế ở Trung ương và địa phương cần rõ ràng, cụ thể hơn khi tham mưu, phối hợp với cơ quan tài chính trong quá trình quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế nhằm tăng cường vai trò của cơ quan y tế trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế. Vai trò của cơ quan quản lý y tế trong quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế cần được quy định cụ thể khi phối hợp với cơ quan tài chính trong việc tính toán, xây dựng định mức phân bổ, xây dựng phương án phân bổ ngân sách chi thường xuyên cho các CSYT; trong kiểm tra, đánh giá thực hiện ngân sách đảm bảo đi kèm với nhiệm vụ được giao là nguồn lực cam kết và trách nhiệm giải trình của các cấp ngân sách. Điều này sẽ giúp cho việc đánh giá quá trình thực hiện và hiệu quả sử dụng NSNN cho y tế được đầy đủ, toàn vẹn, kịp thời, thống nhất tạo ra sự minh bạch, nhất quán trong quá trình quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế, giúp cho việc phân bổ NSNN của các cấp chính quyền dễ dàng và thuận lợi. Các cơ quan quản lý của ngành y tế phải giữ vai trò chính trong việc tham mưu cho các cấp chính quyền và phối hợp với cơ quan tài chính trong phân bổ NSNN cho y tế. Nhu cầu và các ưu tiên chiến lược của ngành phải được thể hiện trong các quyết định phân bổ ngân sách của chính quyền các cấp. Có như vậy việc phân bổ ngân sách theo ngành sẽ phù hợp với nhu cầu, thứ tự ưu tiên chiến lược và nhiệm vụ phát triển của ngành. Đồng thời, việc lập kế hoạch có sự tham gia của ngành y tế không chỉ đảm bảo nguồn NSNN được phân bổ theo đúng các ưu tiên phát triển của ngành mà còn gắn trách nhiệm và sự cam kết về việc thực hiện các mục
tiêu, nhiệm vụ tương ứng với kinh phí được giao.
Lộ trình thực hiện
Khi xây dựng các văn bản hướng dẫn xây dựng dự toán chi thường xuyên NSNN và chi thường xuyên NSNN cho y tế các năm tiếp theo giai đoạn 2022 - 2025 nên thể chế hóa cụ thể vai trò, nhiệm vụ của Bộ Y tế, Sở Y tế trong quản lý chi thường xuyên NSNN và chi thường xuyên NSNN cho y tế.
3.2.2. Giải pháp về lập dự toán chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
3.2.2.1. Định mức phân bổ chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế
Định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được xây dựng với mục đích đảm bảo cho mỗi địa phương được phân bổ mức NSNN tối thiểu để thực hiện các nhiệm vụ CSSK cơ bản cho người dân, phù hợp với khả năng cân đối của NSNN. Thông qua đó thể hiện mục tiêu phát triển y tế công bằng, bình đẳng, đồng đều đối với người dân ở mọi vùng, miền của đất nước, góp phần thu hẹp khoảng cách phát triển y tế giữa các tỉnh, thành phố, giữa các vùng miền với nhau. Vì vậy, định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cần đảm bảo các yêu cầu công bằng, hợp lý trong việc tiếp cận, sử dụng các DVYT cơ bản tương tự nhau, không phân biệt đó là địa phương giàu hay nghèo và trong phạm vi cân đối của NSNN. Để định mức chi thường xuyên NSNN cho y tế góp phần nâng cao hiệu quả phân bổ, lập dự toán chi thường xuyên NSNN cho y tế thì định mức chi SNYT cần hoàn thiện như sau:
Một là, định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế ưu tiên với đối với các vùng khó khăn và đặc biệt khó khăn.
Vùng khó khăn và đặc biệt khó khăn là vùng núi cao - hải đảo, vùng miền núi - vùng đồng bào dân tộc ở đồng bằng, vùng núi thấp, vùng sâu, vùng xa. Trong những năm tiếp theo, nếu định mức phân bổ chi thường xuyên NSNN cho y tế vẫn sử dụng tiêu thức dân số, Nhà nước cần ưu tiên thoả đáng hơn nữa cho vùng khó khăn và đặc biệt khó khăn bằng cách tăng hệ số điều chỉnh định mức giữa các khu vực này với khu vực đô thị cao hơn so với quy định như hiện nay.
Điều này là cần thiết nhằm đảm bảo thực hiện đầy đủ nhu cầu KCB, phát triển y tế đồng đều, công bằng đối với tất cả người dân vùng, miền của đất nước. Về lâu dài, phân bổ NSNN ưu tiên cho các tỉnh nghèo, có điều kiện cơ sở vật chất khó khăn theo hướng phân bổ NSNN cho y tế theo nhu cầu CSSK người dân giữa các vùng địa lý trong bối cảnh gia tăng chi phí y tế, lạm phát, sự phát triển y tế tư nhân cũng như các nguồn tài chính khác cho y tế như nguồn thu thừ DVYT, BHYT và các nguồn khác.
Để bảo đảm đồng bộ trong phân bổ ngân sách, cách phân “vùng ngân sách” hiện nay cần xem xét lại cho phù hợp với “vùng kinh tế”. Bởi lẽ, “vùng ngân sách” hiện nay bao gồm 4 vùng: vùng (khu vực) đô thị; vùng (khu vực) đồng bằng; vùng (khu vực) miền núi đồng bào dân tộc; vùng núi cao và hải đảo, biên giới. Trong khi đó “vùng kinh tế” gồm 7 vùng: vùng miền núi Phía Bắc, vùng đồng bằng sông Hồng, vùng duyên hải Miền Trung, vùng Tây nguyên, vùng nam Trung Bộ, vùng đông Nam Bộ, vùng đồng bằng sông Cửu Long. Mức độ phát triển KTXH ở các vùng, miền đã có những thay đổi trong 5 năm vừa qua, theo đó các tiêu chí và định mức phân bổ ngân sách đã không còn phù hợp, không thoả đáng, không đảm bảo công bằng và phát huy hiệu quả [41].
Hai là, đổi mới định mức phân bổ chi thường xuyên NSĐP cho y tế theo kết quả.
Luật NSNN 2015 và Nghị định số 163/2016/NĐ-CP đã quy định rõ về việc quản lý ngân sách theo kết quả thực hiện nhiệm vụ. Tuy nhiên, hiện nay, định mức phân bổ chi SNYT ở các điạ phương vẫn theo tiêu chí đầu vào. Để tăng cường hiệu quả sử dụng ngân sách cho chi thường xuyên y tế, các địa phương cần hoàn thiện định mức phân bổ chi thường xuyên ngân sách cho y tế theo hướng:
Đổi mới tiêu thức phân bổ chi thường xuyên NSĐP cho phòng bệnh và KCB theo tiêu chí đầu ra và kết quả thực hiện nhiệm vụ (số lượng và chất lượng dịch vụ) xuất phát từ một số lý do:
i) Phù hợp với phương thức quản lý NSNN theo kết quả thực hiện nhiệm vụ theo Luật NSNN 2015;
công lập;
iii) Đảm bảo gắn kết chặt chẽ giữa dự toán NSNN phân bổ với sản phẩm đầu ra của ngành y tế;
iv) Thuận tiện cho việc kiểm tra, giám sát và đánh giá chi phí đơn vị DVYT theo số lượng và chất lượng dịch vụ giữa các địa phương, giữa các vùng, giữa các tuyến, giữa các CSYT và dòng tiền NSNN chi cho y tế;
v) Thúc đẩy hiệu lực của các định mức kinh tế - kỹ thuật trong y tế phù hợp với thực trạng KTXH của Việt Nam trong từng giai đoạn phát triển. Định mức phân bổ chi thường xuyên NSĐP cho y tế thiết lập theo kết quả nhiệm vụ cần hoàn chỉnh, đồng bộ bao gồm các yếu tố như: tỷ lệ bác sĩ/vạn dân, tỷ lệ bệnh nhân/giường bệnh, tỷ lệ số biên chế/TYT, …
Xây dựng định mức phân bổ chi SNYT có sự phân biệt về hệ số giữa các tuyến y tế, ưu tiên hệ số cho tuyến YTCS nhằm tăng nguồn tài chính cho YTCS, tạo điều kiện cho YTCS phát huy được vai trò của mình trong cung cấp DVYT cho người dân, giảm gánh nặng cho y tế tuyến trên. Ngoài ra, cách thức phân bổ như vậy cũng có tác dụng giảm khoảng cách chênh lệch trong việc tiếp cận và sử dụng DYYT giữa các vùng khó khăn, nông thôn, miền núi, với đô thị; tạo điều kiện đẩy mạnh xã hội hoá y tế ở những nơi có nguồn thu lớn, thu nhập người dân cao.
Định mức phân bổ chi NSĐP cho SNYT giai đoạn tiếp theo được xác định theo hướng giảm dần định mức hỗ trợ cho KCB theo Nghị dịnh 32/2019/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2019 của Chính phủ về quy định giao nhiệm vụ, đặt hàng hoặc đấu thầu cung cấp sản phẩm, dịch vụ công sử dụng NSNN từ nguồn kinh phí chi thường xuyên; Nghị định 60/2021/NĐ-CP về Quy định cơ chế tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công lập. Bên cạnh những chính sách đó là việc hoàn thiện cách xác định mức thu giá DVYT theo từng nhóm bệnh, từng tuyến điều trị, từng khu vực, có tính đến tác động của chỉ số giá tiêu dùng, sự thay đổi chính sách tiền lương với nguyên tắc đảm bảo tính đủ tiền lương, chi hoạt động chuyên môn, chi quản lý và chi phí khấu hao TSCĐ. Với việc xây dựng định mức phân bổ như vậy sẽ thúc đẩy các bệnh viện công sẽ nâng cao chất lượng DVYT, thu hút “giữ chân” bác sĩ, tăng cường tính cạnh tranh giữa các bệnh