7. Kết cấu của luận án
3.1.1. Mục tiêu phát triể ny tế ở Việt Nam
Sức khoẻ là tài sản quý giá nhất của mỗi con người và của toàn xã hội. Do đó, đầu tư cho sức khoẻ là đầu tư cho sự phát triển, thể hiện tính nhân văn, bản chất tốt đẹp của xã hội. Trong thời gian tới, ngành y tế Việt Nam xác định đổi mới và hoàn thiện hệ thống y tế theo hướng: Công bằng - Hiệu quả - Phát triển, bảo đảm an sinh xã hội tiến tới bao phủ CSSK toàn dân. Mọi người dân, đặc biệt người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, các đối tượng chính sách, người dân vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa, biên giới, hải đảo và các nhóm người dễ bị tổn thương được tiếp cận với dịch vụ CSSK cơ bản, có chất lượng. Theo đó, ngành y tế vừa phát triển y tế phổ cập để mọi người dân được tiếp cận các DVYT cơ bản, có chất lượng ngay tại nơi sinh sống, đồng thời vừa phát triển y tế chuyên sâu, kỹ thuật cao, hiện đại. Theo Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25 tháng 10 năm 2017 về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cáo sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới và tinh thần của Văn kiện đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XIII, mục tiêu tổng quát ngành Y tế tầm nhìn đến năm 2030 như sau [23], [25]:
3.1.1.1. Mục tiêu tổng quát ngành Y tế tầm nhìn đến năm 2030
- Giảm tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và tàn tật; khống chế các bệnh truyền nhiễm, các bệnh gây dịch thường gặp và mới nổi, không để dịch lớn xảy ra. Giữ vững thành quả thanh toán bại liệt, loại trừ uốn ván sơ sinh, loại trừ bệnh sởi, mở rộng việc sử dụng vắc xin để phòng ngừa các bệnh khác. Hạn chế, tiến tới kiểm soát nguy cơ của các bệnh không lây nhiễm, bệnh tật học đường, các bệnh liên quan đến môi trường, lối sống, hành vi, an toàn vệ sinh thực phẩm, dinh dưỡng. Đẩy mạnh chăm sóc sức khỏe theo hướng toàn diện, chú trọng dự phòng tích cực và chủ động, sàng lọc phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh tật.
- Nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng ở tất cả các tuyến. Đẩy nhanh tốc độ hiện đại hoá ngành y tế, phát triển chuyên sâu song song/đồng thời với y tế phổ cập. Mở rộng dịch vụ KCB cho y tế cơ sở. Ưu tiên phát triển y tế dự phòng, y tế cơ sở, chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Tăng cường kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền, dự phòng và điều trị.
- Nâng cao chất lượng dân số, duy trì mức sinh thấp hợp lý, đáp ứng đủ nhu cầu kế hoạch hoá gia đình của người dân, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ sức khỏe sinh sản có chất lượng, kiểm soát tốc độ tăng tỷ số giới tính khi sinh; tăng cường lồng ghép các yếu tố về dân số vào hoạch định chính sách, kế hoạch phát triển KTXH ở các cấp, các ngành.
- Đẩy mạnh phát triển nguồn nhân lực y tế cả về số lượng và chất lượng, phát triển nhân lực y tế có trình độ cao nhằm đáp ứng tốt nhu cầu của ngành Y tế; tăng cường nhân lực y tế cho khu vực nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa và một số chuyên khoa (cận lâm sàng, y tế dự phòng, nhi, truyền thông và tư vấn sức khỏe…), bảo đảm cân đối giữa đào tạo và sử dụng cán bộ y tế.
- Bảo đảm cung ứng đủ thuốc, vắc-xin, sinh phẩm y tế và trang thiết bị y tế có chất lượng với giá cả hợp lý cho nhu cầu phòng bệnh, khám chữa bệnh của nhân dân; sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả; tăng cường hiệu quả quản lý và sử dụng trang thiết bị y tế.
- Đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính ngành y tế, tăng nhanh đầu tư công cho y tế, phát triển BHYT toàn dân, điều chỉnh phân bổ và sử dụng tài chính y tế để tăng hiệu quả. Đẩy mạnh xã hội hóa, phát triển y tế ngoài công lập, kết hợp công - tư để huy động nguồn lực cho chăm sóc sức khỏe gắn với việc tăng nhanh đầu tư từ NSNN cho y tế.
- Nâng cao năng lực quản lý, hoàn thiện hệ thống pháp luật, chính sách y tế, đẩy mạnh cải cách hành chính, phát triển hệ thống thông tin y tế; tăng cường giám sát, đánh giá, thanh tra, kiểm tra để đáp ứng nhu cầu đổi mới và phát triển ngành y tế.
3.1.1.2. Mục tiêu cụ thể của ngành Y tế
Các mục tiêu cụ thể đến năm 2025:
- Tuổi thọ trung bình khoảng 74,5 tuổi, số năm sống khoẻ đạt tối thiểu 67 năm.
- Tỉ lệ tham gia bảo hiểm y tế đạt 95% dân số. Tỉ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình cho y tế giảm còn 35%.
- Tỉ lệ tiêm chủng mở rộng đạt tối thiểu 95% với 12 loại vắc xin. Giảm tỉ suất tử vong trẻ em: Dưới 5 tuổi còn 18,5‰; dưới 1 tuổi còn 12,5‰.
- Tỉ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi của trẻ em dưới 5 tuổi dưới 20%. Tỉ lệ béo phì ở người trưởng thành dưới 12%. Chiều cao trung bình thanh niên 18 tuổi đối với nam đạt 167 cm, nữ 156 cm.
- Phấn đấu trên 90% dân số được quản lý sức khoẻ; 95% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm.
- Đạt 30 giường bệnh viện, 10 bác sĩ, 2,8 dược sĩ đại học, 25 điều dưỡng viên trên 10.000 dân. Tỉ lệ giường bệnh tư nhân đạt 10%.
- Tỉ lệ hài lòng của người dân với dịch vụ y tế đạt trên 80% [23].
- Tuổi thọ trung bình khoảng 75 tuổi, số năm sống khoẻ đạt tối thiểu 68 năm.
- Tỉ lệ tham gia bảo hiểm y tế trên 95% dân số. Tỉ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình cho chăm sóc y tế giảm còn 30%.
- Bảo đảm tỉ lệ tiêm chủng mở rộng đạt 95% với 14 loại vắc xin. Giảm tỉ suất tử vong trẻ em: Dưới 5 tuổi còn 15‰; dưới 1 tuổi còn 10‰.
- Tỉ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi của trẻ em dưới 5 tuổi dưới 15%; khống chế tỉ lệ béo phì ở người trưởng thành dưới 10%. Chiều cao trung bình thanh niên 18 tuổi đối với nam đạt 168,5 cm, nữ 157,5 cm.
- Phấn đấu trên 95% dân số được quản lý sức khoẻ; 100% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm.
- Đạt 32 giường bệnh viện, 11 bác sĩ, 3,0 dược sĩ đại học, 33 điều dưỡng viên trên 10.000 dân. Tỉ lệ giường bệnh tư nhân đạt 15%.
- Tỉ lệ hài lòng của người dân với dịch vụ y tế đạt trên 90%.
3.1.2. Quan điểm và định hướng quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế Việt Nam
3.1.2.1. Quan điểm quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế Việt Nam
Hoàn thiện quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế được đặt trong bối cảnh tình hình mới, theo tinh thần Quyết định số 122/QĐ-TTg, Nghị quyết số 20-NQ/TW và Văn kiện đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XIII về “Tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới”. Cụ thể, đó là:
Thứ nhất, đầu tư cho bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân là đầu tư cho phát triển.
Theo quan điểm của Đảng: “Sức khoẻ là vốn quý nhất của mỗi người dân và của cả xã hội. Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ là nghĩa vụ, trách nhiệm của mỗi người dân, của cả hệ thống chính trị và toàn xã hội,… Đầu tư cho bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân là đầu tư cho phát triển. Nhà nước ưu tiên đầu tư ngân sách và có cơ chế, chính sách huy động, sử dụng hiệu quả các nguồn lực để bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân; tổ chức cung cấp dịch vụ công, bảo đảm các dịch vụ cơ bản,…”, y tế đã được khẳng định là một trong những lĩnh vực quan trọng hàng đầu trong chiến lược phát triển KTXH quốc gia [54].
Thứ hai, tiếp tục tăng chi thường xuyên NSNN cho y tế hằng năm, tập trung phát triển YTDP, YTCS và các đối tượng chính sách, vùng sâu, vùng xa theo hướng công bằng, hiệu quả, phát triển.
Quan điểm quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế trong thời gian tới tiếp tục thực hiện theo Nghị quyết số 18/2008/QH12 về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật, xã hội hóa để nâng cao chất lượng CSSK nhân dân. Trong đó, khẳng định NSNN là nguồn tài chính chủ đạo, NSNN tập trung phát triển YTDP, YTCS và các đối tượng chính sách, vùng sâu, vùng xa. Cụ thể theo Nghị quyết số 18/2008/QH12:
“Tăng tỷ lệ chi ngân sách hằng năm cho SNYT, bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của ngân sách nhà nước. Dành ít nhất
30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng. Quan tâm dành ngân sách cho chăm sóc sức khỏe người có công, người nghèo, nông dân, đồng bào dân tộc thiểu số, nhân dân ở vùng kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn. Tiếp tục cho phép phát hành trái phiếu Chính phủ để đầu tư, nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện, đa khoa khu vực liên huyện, trạm y tế xã, bệnh viện lao, tâm thần, ung bướu, chuyên khoa nhi và một số bệnh viện đa khoa tỉnh thuộc vùng miền núi, khó khăn; hoàn thành việc đầu tư nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và đa khoa khu vực liên huyện. Thực hiện các giải pháp để kiểm soát hiệu quả sử dụng ngân sách cho y tế” [45].
Thứ ba, các định hướng quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế theo quản lý tài chính công hiện đại.
Hiện nay, Luật NSNN 2015 là căn cứ pháp lý quan trọng nhất trong quản lý NSNN ở Việt Nam. Giai đoạn 2017 - 2020 là giai đoạn ổn định NSNN đầu tiên thực hiện Luật NSNN 2015. Vì vậy, trong giai đoạn tiếp theo, những điểm mới trong Luật NSNN theo hướng quản lý tài chính công hiện đại như: Quản lý NSNN theo kết quả thực hiện nhiệm vụ; lập kế hoạch ngân sách trung hạn (KHTC - NS 03 năm, KHTC 05 năm); yêu cầu công khai và minh bạch, trách nhiệm giải trình… tiếp tục được thực hiện trong quản lý NSNN nói chung và quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế nói riêng.
Ngoài ra, cùng với những điểm mới trong Luật NSNN 2015, các chính sách tài chính đi kèm trong quá trình thực hiện cũng được đổi mới. Đó là cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vị sự nghiệp công theo Nghị định số 60/2021/NĐ-CP, ngày 21/06/2021 của Chính phủ. Trong đó khuyến khích và đẩy mạnh trao quyền tự chủ toàn diện cho các ĐVSN công lập bao gồm các CSYT công lập, quy định về giá dịch vụ tính đủ chi phí, giảm dần mức hỗ trợ của Nhà nước cho các CSYT công lập.
3.1.2.2. Định hướng quản lý chi thường xuyên ngân sách nhà nước cho y tế Việt Nam
Để đạt được mục tiêu phát triển của ngành y tế tầm nhìn đến năm 2030 theo quan điểm của Nghị quyết 20-NQ/TW và Văn kiện đại hội đại biểu toàn quốc lần
thứ XIII, quản lý chi NSNN cho y tế nói chung và quản lý chi thường xuyên y tế nói riêng cần phải hoàn thiện theo định hướng như sau:
Thứ nhất, tăng cường phân cấp trong quản lý chi NSNN cho y tế và chi thường xuyên NSNN cho y tế theo hướng đảm bảo sự cam kết về nguồn lực gắn với nhiệm vụ được giao, nâng cao trách nhiệm giải trình của các cấp ngân sách trong quản lý chi thường xuyên cho y tế. NSTƯ đóng vai trò chủ đạo và đảm bảo tính chủ động của NSĐP. Từ đó, góp phần duy trì mục tiêu kỷ luật tài khoá trong quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế.
Thứ hai, tăng cường hiệu quả phân bổ trong quản lý chi thường xuyên NSNN theo mục tiêu, nhiệm vụ, thứ tự ưu tiên trong phát triển y tế.
- Duy trì kỷ luật tài khoá, đảm bảo xác định mức trần NSNN phân bổ cho lĩnh vực y tế. Trên cơ sở giới hạn nguồn lực NSNN cho y tế, quản lý chi NSNN cho y tế và quản lý chi thường xuyên NSNN xác định được tổng nhu cầu chi tiêu cho y tế, thứ tự ưu tiên bố trí ngân sách phân bổ cho y tế tương ứng với khả năng nguồn lực NSNN, bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi ngân sách nhà nước;
- Tập trung phân bổ ngân sách nhà nước cho YTDP, YTCS, bệnh viện ở vùng khó khăn, biên giới, hải đảo, các lĩnh vực phong, lao, tâm thần...; dành ít nhất 30% ngân sách y tế cho công tác YTDP; ưu tiên ngân sách cho KCB đối với các đối tượng chính sách, vùng đồng bào dân tộc thiểu số, vùng miền núi, biên giới, hải đảo;
- Thực hiện nguyên tắc YTCC do NSNN bảo đảm là chủ yếu; ban hành "Gói DVYT cơ bản do Nhà nước chi trả" phù hợp với khả năng của NSNN.
Thứ ba, quản lý chi thường xuyên NSNN cho lĩnh vực y tế gắn với phương thức quản lý chi NSNN theo kết quả.
- Thực hiện lập kế hoạch chi NSNN và chi thường xuyên NSNN cho y tế trong trung hạn theo quan điểm Luật NSNN 2015.
- Đổi mới phương thức phân bổ, cấp kinh phí cho các CSYT công lập gắn với tăng cường tự chủ với kết quả thực hiện nhiệm vụ, nâng cao trách nhiệm giải trình, công khai, minh bạch.
- Đẩy mạnh phương thức nhà nước giao nhiệm vụ, đặt hàng và thực hiện cơ chế giá gắn với chất lượng dịch vụ, khuyến khích sử dụng DVYT ở tuyến dưới.
- Chuyển chi thường xuyên từ NSNN cấp trực tiếp cho cơ sở KCB sang hỗ trợ người tham gia BHYT gắn với lộ trình tính đúng, tính đủ giá DVYT; nâng cao hiệu quả quỹ hỗ trợ KCB cho người nghèo.
Thứ tư, tăng cường kiểm soát, công khai, minh bạch trong quản lý chi NSNN và chi thường xuyên NSNN cho y tế.
- Áp dụng mô hình quản trị đối với các ĐVSN y tế công, tăng cường kiểm soát nội bộ trong ĐVSN y tế công.
- Các cơ quan quản lý (cơ quan tài chính, cơ quan y tế, KBNN) tăng cường kiểm soát chi NSNN cũng như chi thường xuyên NSNN cho y tế gắn với kết quả thực hiện nhiệm vụ
- Luật NSNN năm 2015 quy định rõ về tài liệu, nội dung tài liệu, hình thức và thời gian công khai NSNN. Vì vậy, các cấp ngân sách, các ĐVSN y tế công lập cần quán triệt và thực hiện đúng các quy định của pháp luật về công khai, minh bạch NSNN nói chung và chi thường xuyên NSNN cho y tế nói riêng.
3.2. GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI THƯỜNG XUYÊN NGÂN