* Nguồn: Laupattarakasem W. (1989) [35]
1.3.3.6. Kỹ thuật cắt xương dịch chuyển từng bước (step - cut translation osteotomy).
Kim H. T. vă cộng sự [66] đê đưa ra kỹ thuật cắt xương năy, từ 1993- 2002, ông đê điều trị 19 BN khuỷu vẹo trong bằng kỹ thuật cắt xương dịch từng bước vă cố định bằng nẹp chữ Y.
Ưu điểm: kết quả chỉnh trục tốt vă cố định vững, sau mổ không cần bó bột tăng cường.
Nhược điểm: lă kỹ thuật phức tạp lăm tổn thương phần mềm nhiều. Gần đđy, nhờ sự phât triển của công nghệ chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D (three – dimensional), câc tâc giả Gemalmaz H. C. vă cộng sự (2017), Zheng P. F. vă cộng sự (2020), Jiang H. vă cộng sự (2019), Bovid K. M. vă cộng sự (2019), Zhang Y. W. (2019), Hu X. vă cộng sự (2020) đê điều trị câc di chứng khuỷu vẹo trong ở trẻ em đạt kết quả rất tốt. Câc tâc giả nhận thấy chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D giúp câc phẫu thuật viín xâc định chính xâc vị trí cắt xương ở đầu dưới xương cânh tay, góc cắt chím trước mổ trín câc mẫu in 3D giống như xương cânh tay ở bín khuỷu vẹo trong của trẻ. Dựa văo đó câc tâc giả đê cắt xương vă chỉnh được cả 3 biến dạng (Vẹo
trong, xoay trong, ưỡn quâ mức), kết quả chỉnh trục đạt được rất tốt [67], [68], [69], [70], [71], [72].
1.3.4. Một số phương phâp cố định ổ cắt xương
Trong điều trị phẫu thuật biến dạng khuỷu vẹo trong ở trẻ em, ngoăi việc chọn phương phâp cắt xương để chỉnh lại góc cânh cẳng tay thì một vấn đề cũng rất được quan tđm lă cố định ổ cắt xương thế năo cho chắc chắn để vận động sớm vă duy trì được kết quả nắn chỉnh đến khi liền xương chắc. Hai yíu cầu được đặt ra lă cố định phải đủ vững chắc để tập vận động khớp khuỷu sớm mă không sợ di lệch gđy biến dạng thứ phât vă cố định lăm sao ít gđy tổn thương đến sụn tiếp hợp đầu dưới xương cânh tay.
1.3.4.1. Cố định bằng xuyín 2 đinh Kirschner
Kỹ thuật năy đơn giản, ít tổn thương sụn tiếp hợp đầu dưới xương cânh tay nín thường âp dụng cho trẻ nhỏ dưới 10 tuổi.
+ Ưu điểm
. Kỹ thuật đơn giản, bộc lộ phần mềm ít. + Nhược điểm:
. Cố định ổ cắt xương không chắc chắn, phải bó bột tăng cường. . Khó chỉnh biến dạng xoay.
+ Có hai câch cố định bằng đinh Kirschner:
. Câch thứ nhất: xuyín chĩo 2 đinh Kirschner song song từ lồi cầu ngoăi lín trín văo trong.
. Câch thứ hai: xuyín hai đinh Kirschner chĩo nhau.
Năm 1990, Ribault L. vă cộng sự đê âp dụng kỹ thuật xuyín 2 đinh kirschner để điều trị cho 8 BN vă tất cả đều có kết quả liền xương phục hồi chức năng tốt sau phẫu thuật [35].
Zheng P. F. vă cộng sự (2017) đê thực hiện phẫu thuật cắt xương sửa trục vă kết xương bằng đnh Kirschner cho 15 BN, kết quả sau phẫu thuật có 13 BN đạt rất tốt vă 2 BN đạt tốt [68].
Reddy P. J. vă cộng sự (2020) bâo câo kết quả phẫu thuật cắt xương sửa trục vă kết xương bằng đinh Kirschner cho 15 BN (9 nam vă 6 nữ) tuổi trung bình lă 9,5 tuổi (5 – 15 tuổi). Kết quả sau phẫu thuật có 12 BN đạt rất tốt vă 3 BN đạt tốt [1].
1.3.4.2. Cố định bằng nẹp vít
Kỹ thuật năy thường âp dụng cho những trẻ em lớn, trín 10 tuổi.
Ưu điểm lă cố định vững chắc, sau mổ không cần bó bột tăng cường, trẻ tập vận động khớp khuỷu sớm nín trânh được biến chứng teo cơ, hạn chế vận động khớp. Đồng thời khi mổ có thể chỉnh được biến dạng xoay.
Nhược điểm lă phải bộc lộ rộng ở đầu dưới xương cânh tay để đặt nẹp vít, lăm tổn thương mạch mâu nuôi xương nhiều.
Devani A.S. (1997) bâo câo kết quả điều trị 9 trường hợp trẻ em tuổi từ 6 -12 ( trung bình lă 8 năm 11 thâng) có biến dạng khuỷu vẹo trong sau gêy trín lồi cầu xương cânh tay. Chính lệch góc mang so với bín lănh từ 10 - 20 (trung bình lă 13 ) Góc cắt xương hình chím ở thănh ngoăi trung bình lă⁰ ⁰
21 (từ 12 – 31⁰ 0). Sau khi cắt xương sửa trục, tâc giả đê cố định ổ cắt xương bằng nẹp vít hẹp bản 2 lỗ. Kết quả xa theo dõi từ 3 thâng đến 6 năm (trung bình lă 34 thâng) có 6 BN kết quả tốt, 2 BN kết quả khâ vă 1 BN kết quả kĩm. BN có kết quả kĩm lă do biến dạng tâi phât [73].
Hong P. vă cộng sự (2020) bâo câo ca lđm săng điều trị cắt xương chỉnh trục, kết xương bằng nẹp khoâ để điều trị cho 01 BN nhi với bệnh lý xương thuỷ tinh (Osteogenesis imperfecta) có khuỷu trâi vẹo trong. Kết quả thu được rất khả quan [74].
Hình 1.19. Trước vă sau mổ chỉnh biến dạng khuỷu trâi vẹo trong bằng kỹ
thuật cắt xương hình vòm theo Tiín Y. C vă kết xương nẹp vít.
* Nguồn: Ali A. M. Vă cộng sự (2016) [63]
1.3.4.3. Kỹ thuật kết hợp xương bằng bắt vít đơn thuần
Kỹ thuật năy được mô tả trong câc trường hợp cắt xương chĩo vât của Amspacher J.C. vă cộng sự, sau khi cắt xương sửa trục tiến hănh bắt 1 vít xương cứng bắt chĩo qua đường cắt xương vă bó bột [53]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.3.4.4. Kỹ thuật cố định bằng stapler
Năm 1991, Danielsson L.R vă cộng sự đê sử dụng đinh hình chữ U để cố định sau khi cắt bỏ chím xương trín lồi cầu ngoăi xương cânh tay [47].
.
Hình 1.20. Kỹ thuật dùng stapler để cố định.
* Nguồn: theo Danielssol L. R. (1991) [47]
Nhược điểm: cố định thường không vững, dễ tuột stapler không duy trì được cố định đến khi ổ cắt xương liền chắc, sau mổ phải bất động tăng cường mâng bột cânh băn tay trong thời gian từ 4-6 tuần (hình 1.18).
Tâc giả Danielssol L. R đê âp dụng kỹ thuật năy để điều trị cho 11 BN nhi biến dạng khuỷu vẹo trong với góc câng cẳng tay > -15 º. Kết quả sau mổ tỷ lệ tốt đạt 100 % [47].
1.3.4.5. Kỹ thuật cố định bằng khung cố định ngoăi
+ Cố định ngoăi bằng khung cố định ngoăi 1 bín một bình diện
Năm 2003, Koch P.P vă Exner G.U đê bâo câo 4 BN nam có tuổi trung bình 9,85, góc cânh cẳng tay trung bình trước mổ lă -15,50. Câc BN được cắt xương ở thănh trong đầu dưới xương cânh tay, mở chím vă cố định bằng KCĐN một bín của AO, kết quả khâ vă tốt lă 3/4 BN chiếm (75%) [75].
Theo tâc giả, nhược điểm của phương phâp cố định năy lă KCĐN cồng kềnh vă vướng víu ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hang ngăy. Tuy nhiín khi dùng KCĐN một bín, việc chỉnh biến dạng vẹo trong sau mổ vẫn có thể tiếp tục nhờ vặn chỉnh khung cố định ngoăi mă không phải mổ lại. Mặt khâc, khi ổ cắt xương đê liền thì việc thâo khung cũng dễ dăng.
+ Cố định ngoăi bằng khung Ilizarov
Năm 2000, Karatosun V. mô tả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục vă cố định ngoăi bằng khung Ilizarov để điều trị khuỷu vẹo trong [48]. Bao gồm câc bước sau:
- Xuyín 2 đinh Kirschner ở trước ngoăi vă sau ngoăi khu vực trín lồi cầu song song với đường khớp. Nếu vị trí cao nhất (đỉnh) của biến dạng ở trín đường khớp 5 cm thì đinh thứ ba xuyín cùng mức 2 đinh kia vă theo hướng trước sau.
- Xuyín tiếp hai đinh Kirschner văo thđn xương cânh tay vuông góc với trục thđn xương cânh tay vă câch đinh biến dạng ít nhất lă 4 cm. Đinh thứ ba xuyín cùng mức vă theo hướng trước sau.
- Xuyín 2 đinh Kirschner văo thđn xương cânh tay, 2 đinh năy bắt chĩo nhau vă ở phía trín mức thứ 2 lă 5 cm.
Tất cả câc đinh được lắp văo khung nĩn ĩp gồm 3 vòng vă 3 trục.
Sau đó rạch một một vết nhỏ bộc lộ đầu dưới xương cânh tay ở phần biến dạng, đục cắt ngang xương ở ngay phần biến dang. Sau 5 ngăy bắt đầu vặn dên khung cố định ngoăi, mỗi ngăy vặn 1 mm chia 4 lần / 24 giờ .
Năm 2000, Karatosun V. đê điều trị cho 7 BN tuổi từ 6-15 bị biến dạng khuỷu vẹo trong bằng kỹ thuật cắt xương vă kĩo dên theo nguyín lý Ilizarov. Thời gian theo dõi trung bình lă 66,7 thâng . Kết quả tốt đạt 100% [48].
Ozkan C. vă cộng sự (2017) cũng bâo câo kết quả điều trị 8 BN vẹo khuỷu trong độ tuổi từ 8-15 theo phương phâp cắt xương hình chím vă cố định bằng khung Ilizarov. Hai BN có góc cắt xương lă 28,5º vă 6 BN còn lại góc cắt xương > 29º. Theo dõi trung bình 43 thâng, kết quả 7 BN đạt rất tốt vă 1 BN đạt tốt [76].
+ Cố định bằng khung cọc ĩp ren ngược chiều
Ở Việt Nam, theo nguyín lý năy, tại một số Bệnh viện quđn y đê sử dụng bộ cọc ĩp ren ngược chiều của Nguyễn Văn Nhđn để cố định ổ cắt xương sau khi cắt chím xương ở đầu dưới xương cânh tay để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong.
Hình 1.21. Kỹ thuật cố định ổ cắt xương đầu dưới xương cânh tay bằng
khung Ilizarrov
* Nguồn: theo Ozkan C. vă cộng sự (2009) [77]
Tóm lại, điều trị phẫu thuật biến dạng vẹo khuỷu văo trong hiện nay có nhiều phương phâp. Kỹ thuật cắt xương hình chím bín ngoăi ở đầu dưới xương cânh tay đang được câc phẫu thuật viín âp dụng rộng rêi. Xu hướng lă cắt xương ở vị trí thấp của đầu dưới xương cânh tay để trânh biến dạng nhô lín của lồi cầu ngoăi vă nhanh liền xương.
Bín cạnh những ưu điểm của của phương phâp cắt xương hình chím ở thănh ngoăi đề chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong, có nhiều bâo câo công bố một số trường hợp có kết quả thẩm mỹ kĩm do sự gồ lín của lồi cầu ngoăi, biến chứng năy thường gặp ở những trường hợp khuỷu vẹo trong mức độ nặng.
Cố định ổ cắt xương được thực hiện với nhiều loại phương phâp cố định khâc nhau. Mỗi phương phâp đều có những ưu nhược điểm riíng. Vì vậy việc lựa chọn một phương phâp phù hợp đối với từng BN, từng cơ sở điều trị lă rất cần thiết nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.
1.4. Tình hình điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong tại Việt Nam
Trong những năm 1990, câc phương tiện kết xương bín trong chưa nhiều, đối với câc trẻ em biến dạng khuỷu vẹo trong ở Việt Nam cũng đê có nhiều phương phâp kết hợp xương sau cắt xương chỉnh trục được âp dụng. Phương phâp cắt xương hình chím vă cố định ổ cắt xương bằng cọc ĩp ren ngược chiều cố định hai bín một bình diện đê được thực hiện ở một số bệnh viện quđn y như Bệnh viện trung ương Quđn đội 108, Bệnh viện Quđn y 103. Theo phương phâp năy sau khi cắt hình chím xương ở trín lồi cầu xương cânh tay, đây tam giâc được cắt nằm ở bờ ngoăi xương cânh tay, giữ lại thănh trong. Tiến hănh xuyín một đinh Steinmann đường kính 4 mm ở đoạn ngoại (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
vi vă hai đinh ở đoạn trung tđm, hướng xuyín đinh từ ngoăi văo trong vă lắp cọc ĩp vặn chỉnh để hai mặt cắt của xương âp khít nhau lă được.
Trong những thập niín 2000 trở lại đđy, đa số câc tâc giả trong nước thực hiện phương phâp cắt xương hình chím phía ngoăi đầu dưới xương cânh tay để chỉnh trục. Sau khi cắt xương, câc phương phâp cố định xương được sử dụng lă kết xương bằng khung cố định ngoăi một bín (Lư Thới (2002), Phan Quốc Khânh, 2009)), kết xương bằng đinh Kirschner + cố định bột (Lí Thanh Sơn, 2001), Nguyễn Ngọc Hưng (2003), kết xương bằng nĩo ĩp qua 2 vít (Phan Trung Quyết, 2003), kết xương bằng nẹp vít (Lí bâ Minh, 2003). Kết quả thu được của câc tâc giả rất khâc nhau.
Hiện nay, tại Bệnh viện nhi Trung ương vă một số khoa chấn thương chỉnh hình trong nước thường âp dụng phương phâp cố định bằng đinh Kirschner + bó bột sau cắt xương chỉnh trục đối với câc trẻ nhỏ dưới 10 tuổi; đối với trẻ ở độ tuổi từ 14 - 15 tuổi trở lín thì kết xương nẹp vít
Về nghiín cứu giải phẫu góc cânh cẳng tay, theo tham khảo của chúng tôi đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một công trình năo ở trong nước nghiín cứu một câch có hệ thống về khảo sât góc cânh - cẳng tay, góc Baumann ở trẻ em bình thường vă ứng dụng trong phẫu thuật điều trị di chứng khuỷu vẹo trong do chấn thương ở trẻ em Việt Nam.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VĂ PHƯƠNG PHÂP NGHIÍN CỨU
Chúng tôi tiến hănh nghiín cứu đặc điểm góc cânh cẳng tay vă góc Baumann trín phim X quang qui ước cânh cẳng tay ở 300 trẻ em tuổi từ 6 đến 15 khu vực huyện Mí Linh – thănh phố Hă Nội vă ứng dụng điều trị cho 63 BN di chứng khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật đục xương chỉnh trục vă kết xương bằng vít kết hợp nĩo số 8 tại Bệnh viện Chỉnh hình vă Phục hồi chức năng Tam Điệp tỉnh Ninh Bình, trong thời gian từ 02/2015 – 12/2019.
2.1. Nghiín cứu đặc điểm góc cânh cẳng tay (góc mang), góc Baumann ởtrẻ em Việt nam trẻ em Việt nam
2.1.1. Đối tượng nghiín cứu
Bao gồm trẻ em tuổi từ 6 - 15 tuổi, đang học câc trường mầm non, tiểu học vă trung học cơ sở huyện Mí Linh - Thănh phố Hă Nội, cha mẹ vă câc châu đồng ý tham gia nghiín cứu.
Thời gian nghiín cứu: thâng 4/2020 – 4/2021.
* Tiíu chuẩn lựa chọn:
- Trẻ em từ 6 đến 15 tuổi
- Đê được giải thích vă cha mẹ đồng ý cho câc châu tham gia nghiín cứu.
* Tiíu chuẩn loại trừ:
- Trẻ có tiền sử bị gêy xương cânh tay, xương trụ, xương quay.
- Trẻ có tiền sử chấn thương vùng khuỷu hoặc hạn chế gấp duỗi khuỷu. - Trẻ có dị tật bẩm sinh vùng khuỷu.
- Trẻ bị câc bệnh lý viím khớp, thấp khớp khuỷu.
2.1.2. Phương phâp nghiín cứu: Nghiín cứu mô tả
* Cỡ mẫu nghiín cứu: Với mục tiíu khảo sât về đặc điểm góc cânh cẳng tay, góc Baumann trín phim X quang qui ước nín cỡ mẫu của nghiín
cứu được tính theo công thức cho cỡ mẫu để ước lượng khoảng tin cậy (1-α) của một tỉ lệ p với sai số d:
2 2 2 / 1 (1 ) d p p z n
Trong đó: n lă cỡ mẫu tối thiểu
Z: phđn vị (1- α/2) của phđn phối chuẩn. Với α = 5% ta có Z = 1,96. p: lă tỷ lệ trẻ em vẹo khuỷu cần phải can thiệp phẫu thuật, ước tính 12%.
q = 1 - p = 1- 0,12 = 0,88.
d = lă sai số chấp nhận được: (lấy mức 4%), d = 0,04.
Thay văo công thước trín ta có cỡ mẫu nghiín cứu: n = 253 trẻ em. Như vậy, cỡ mẫu ước lượng cần thiết trong quần thể tối thiểu lă 253 trẻ em. Cỡ mẫu trong nghiín cứu của chúng tôi lă 300 trẻ em (trong đó có 144 trẻ nam vă 156 trẻ nữ, mỗi lứa tuổi có 30 trẻ em).
* Phương tiện sử dụng trong nghiín cứu:
- Chụp X quang được thực hiện trín mây X quang kỹ thuật số DR hêng DELL MEDICAL, Mỹ, sản xuất năm 2017.
Câc thông số kỹ thuật chụp: 50-60 kV, 5-10 mAs. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 2.1. Chụp X quang cânh cẳng tay
- Kỹ thuật chụp X quang khớp khuỷu:
Để có phim thẳng chụp khớp khuỷu tư thế khuỷu duỗi 00. Tiến hănh băng cố định cânh tay, cẳng vă băn tay chụp văo nẹp gỗ ở tư thế khuỷu duỗi 00, cẳng băn tay ngửa hoăn toăn. Bóng tia được đặt giữa khớp khuỷu vă khoảng câch từ bóng phât tia đến khớp khuỷu lă 100 cm.
Hình 2.2. Tư thế chụp cânh cẳng tay
* Nguồn: Trẻ tham gia nghiín cứu mục tiíu 1 nhóm 8 tuổi (MSPK: 2104092975)
* Câc chỉ tiíu nghiín cứu
- Đặc điểm đối tượng nghiín cứu: tuổi, giới tính
+ Tuổi được phđn chia từng tuổi: 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 tuổi. + Giới tính bao gồm nam vă nữ.
- Số đo góc cânh - cẳng tay theo từng tuổi, tay phải, tay trâi vă của nam vă của nữ. Sự khâc nhau của góc năy ở từng tuổi, giữa tay phải vă tay trâi, giữa nam vă nữ.
+ Góc cânh cẳng tay trín lđm săng + Góc cânh cẳng tay trín X quang