A: Bình thường B: Bất thường
- Đường Storen
Trục qua tđm chỏm quay đi qua chính giữa khối lồi cầu xương cânh tay ở cả 2 phim X quang khuỷu thẳng vă nghiíng. Ngược lại, khi đường năy không đi qua chính giữa khối lồi cầu gặp trong hai trường hợp hoặc trật chỏm quay hoặc gêy khối lồi cầu xương cânh tay.
1.1.6. Tình hình nghiín cứu về góc mang vă góc Baumann
Potter (1895) lă người đầu tiín công bố nghiín cứu về góc mang khớp khuỷu ở người trưởng thănh. Ông đê khảo sât ở 185 người ( 90 nam vă 95 nữ) thu được kết quả lă góc mang trung bình ở phụ nữ lă 12,60 vă của nam giới lă 6,80. Chính lệch giữa nam vă nữ lă 5,80.
Beals R. K. (1976) nghiín cứu trín 422 người, góc mang trung bình ở trẻ từ 4 – 6 tuổi lă 150 vă của người lớn lă 17,50 [19].
Năm 1998, Emami M. J. vă công sự đê tiến hănh khảo sât 4266 người ở lứa tuổi 30 (2540 nữ giới vă 1726 nam giới). Kết quả góc mang của nữ trung bình lă 7,20 (20 -190) vă của nam giới trung bình lă 6,40 (20 - 140), tâc giả cho rằng góc mang ở nữ vă nam giới khâc nhau không có ý nghĩa thống kí [24].
Năm 2003, Paraskevas G. vă cộng sự nghiín cứu đo góc mang khớp khuỷu cho 600 sinh viín, kết quả góc mang trung bình lă 12,880 ± 5,920. Góc năy của nam lă 10,97 0± 4,270 vă của nữ lă 15, 070± 4,950. Tay thuận góc mang thường lớn hơn so với tay không thuận [25].
Năm 2004, Tukenmez M. vă cộng sự đo góc mang trín lđm săng cho 2000 trẻ em 6 tuổi (500 trẻ nam vă 500 trẻ nữ) vă 14 tuổi (500 nam, 500 nữ).
Góc mang được đo ở tư thế khuỷu duỗi hoăn toăn vằ cẳng tay ngửa hoăn toăn. Kết quả góc mang ở trẻ nam vă nữ ở 2 lứa tuổi trín tương đương nhau [26].
Năm 2005, Yilmaz E. vă cộng sự tiến hănh đo góc mang trín lđm săng cho 1275 tình nguyện viín (631 nam, 644 nữ) tuổi trung bình lă 22,87 tuổi.
Kết quả thu được như sau: góc mang khuỷu phải trung bình lă 11, 250± 3,73 vă khuỷu trâi lă 10,570 ± 3,63. Sự khâc biệt có ý nghĩa thống kí [27].
Năm 2011, Barcellos B. T. vă cộng sự tiến hănh đo góc mang (trín lđm săng vă trín X quang) cho 510 tình nguyện viín tuổi từ 1 đến 18, với 1020 khuỷu, trong đó 255 nam vă 255 nữ. Mỗi một nhóm tuổi có 30 tình nguyện viín (15 nam vă 15 nữ). Kết quả, góc mang ở tay phải vă tay trâi trín một tình nguyện viín khâc nhau không có ý nghĩa thống kí, góc mang vùng khuỷu trín lđm săng vă trín X quang có kết quả tương đương nhau, khâc nhau không có ý nghĩa thống kí. Góc mang trung bình của nam lă 11,200 ± 4,450 vă của nữ lă 12,780 ± 5,350. Kết quả nghiín cứu chỉ ra rằng góc mang sẽ tăng dần theo tuổi vă đạt tối đa khi ở tuổi dậy thì. Tâc giả cho rằng góc mang vùng khuỷu không liín quan trực tiếp tới chiều cao, cđn nặng hoặc chiều dăi xương trụ, xương cânh tay. Tuy nhiín, qua kết quả nghiín cứu của mình cũng đồng ý với câc tâc giả rằng góc mang có thay đổi ở mỗi chủng tộc, góc năy lớn ở những chủng tộc có chiều cao trung bình hạn chế. Góc mang sẽ lớn hơn khi đo ở tư thế khuỷu duỗi tối đa do ảnh hưởng bởi dên câc dđy chằng [28]. Một số nghiín cứu khâc nhận thấy số đo góc mang có liín quan tới giới tính, số đo góc mang ở nữ giới thường lớn hơn nam giới vă sự khâc nhau năy lă có ý nghĩa thống kí. Điều năy được giải thích lă do nữ giớ thường có hiện tượng giên dđy chằng vùng khuỷu. Một số nghiín cứu khâc cũng nhận thấy số đo góc mang ở tay thuận thường lớn hơn so với tay không thuận.
Sharma K. vă cộng sự (2013) bâo bâo nghiín cứu góc mang ở 512 trẻ em tuổi từ 5 -15 tuổi (335 nam, 197 nữ), câc tâc giả thấy rằng góc mang ở nam cao hơn nữ, tay thuận lớn hơn tay không thuận [29].
Nghiín cứu của Shaikh A. vă cộng sự (2020), đo góc mang ở 250 trẻ (125 nam, 125 nữ ) tuổi từ 10 – 15 tuổi, câc tâc giả cũng đưa ra nhận định tương tự tâc giả Sharma K. (2013): góc mang ở nam cao hơn nữ, tay thuận lớn hơn tay không thuận [30].
Tóm lại góc mang được xâc định tạo bởi trục của cânh tay vă trục của cẳng tay khi khuỷu tay ở tư thế duỗi vă cẳng tay ngửa hoăn toăn. Giữa số đo góc mang trín lđm săng vă trín X quang chụp khớp khuỷu khâc nhau không có ý nghĩa thống kí. Xâc định góc mang lă quan trọng lăm cơ sở để chẩn đoân xâc định câc biến dạng của khuỷu tay. Nhiều nghiín cứu đê cho thấy số đo góc mang giữa hai tay của một người lă khâc nhau không có ý nghĩa thống kí; Kết quả khảo sât số đo góc mang trụng bình của nam vă nữ trong phần lớn câc nghiín cứu đều cho thấy số đo góc mang ở nữ lớn hơn nam vă số đo góc mang tăng dần theo độ tuổi từ lúc thơ ấu đến khi trưởng thănh. Một số nghiín cứu cho thấy với câc chủng tộc khâc nhau thì số đo góc mang cũng không giống nhau.
1.2. Biến dạng khuỷu vẹo trong
1.2.1. Nguyín nhđn vă bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo trong
1.2.1.1. Nguyín nhđn
Theo Abzug J. M. vă cộng sự (2016), Reddy P. J. vă cộng sự (2020)
nguyín nhđn gđy biến dạng khuỷu vẹo trong thường lă:
- Liền lệch sau gêy trín lồi cầu xương cânh tay vă 2 nguyín nhđn gđy liền lệch thường gặp lă:
+ Nắn chỉnh chưa hết di lệch hoặc nắn chỉnh tốt nhưng cố định không chắc dẫn đến di lệch thứ phât.
+ Liền lệch thứ phât do khối cơ gấp vă sấp cẳng tay co kĩo. Do đó khi nắn chỉnh gêy trín lồi cầu xương cânh tay ở trẻ em, phải bó bột cố định ở tư thế cẳng tay sấp hoăn toăn để lăm trùng câc gấp vă sấp cẳng tay.
- Do lực chấn thương lăm tổn thương tới sụn tiếp hợp của đầu dưới xương cânh tay dẫn đến lồi cầu vă ròng rọc phât triển không đều nhau, lồi cầu ngoăi thường phât triển hơn hoặc hoại tử ròng rọc hoặc tổn thương thứ phât
do xơ teo đầu dưới xương cânh tay vă loạn sản xương sụn đầu dưới xương cânh tay [1], [31].
Tuy nhiín câc tâc giả đều có chung một nhận xĩt lă biến dạng khuỷu vẹo trong thường xuất hiện sau một chấn thương vùng khuỷu vă phổ biến nhất lă gêy trín lồi cầu cầu xương cânh tay, sau đó lă gêy lồi cầu ngoăi hay còn gọi lă gêy khối lồi cầu [32].
1.2.1.2. Bệnh sinh
Khuỷu vẹo trong lă biến dạng lệch trục thường gặp nhất do hậu quả của gẫy trín lồi cầu vă một số chấn thương vùng khuỷu có ảnh hưởng đến sụn tiếp hợp đầu dưới xương cânh tay ở trẻ em. Có nhiều quan điểm giải thích về cơ chế bệnh sinh của biến dạng khuỷu vẹo trong. French P.R. cho rằng biến dạng khuỷu trong lă do sự di lệch văo trong vă sự xoay trong của đầu ngoại vi khi gêy trín lồi cầu xương cânh tay không được nắn chỉnh hết di lệch hoặc sau đó bị di lệch thứ phât vă nguồn gốc của sự di lệch lă do khối cơ gấp vă sấp cẳng tay cẳng tay co kĩo [33].
Khare G.N. vă cộng sự (1991) cho rằng để khắc phục sự nghiíng vă xoay trong của đầu ngoại vi, đối với gêy trín lồi cầu xương cânh tay ở trẻ em, ngoăi việc nắn chỉnh vă cố định ổ gêy vững chắc còn phải lăm triệt tiíu sự co kĩo của câc cơ gấp vă cơ sấp cẳng tay bằng câch khi kĩo nắn phải để sấp cẳng tay hoăn toăn vă bó bột trong tư thế khuỷu tay gấp 90º, cẳng tay để sấp hoăn toăn [34].
Trín cơ sở nghiín cứu thực nghiệm trín xâc vă nghiín cứu lđm săng 60
trẻ em bị gêy trín lồi cầu xương cânh tay Khare G.N. vă cộng sự (1991) đê
đưa ra kết luận rằng cơ tam đầu cânh tay lă yếu tố chính lăm đầu ngoại vi di
lệch nghiíng văo trong khi cẳng tay để ngửa. Vì vậy tâc giả đề nghị sau nắn
chỉnh gêy trín lồi cầu xương cânh tay phải cố định bột cânh - băn tay trong tư
thế cẳng tay sấp hoăn toăn để ngăn chặn biến dạng khuỷu vẹo trong [34].
Ribault L. vă cộng sự (1990) cho rằng biến dạng khuỷu vẹo trong sau gêy trín lồi xương cânh tay trẻ em lă do rối loạn sự phât triển ở đầu dưới xương cânh tay sau chấn thương, đặc biệt lă sự phât triển quâ mức của lồi cầu ngoăi [35].
Câc tâc giả Oh C.W. vă cộng sự (2000) cho rằng biến dạng khuỷu vẹo trong lă do sự kĩm phât triển của khối ròng rọc (lồi cầu trong) do vùng năy bị thiếu mâu nuôi dưỡng [36].
Abzug J. M. vă cộng sự (2016) cho rằng biến dạng khuỷu vẹo trong lă do cả hai nguyín nhđn, thứ nhất lă do liền lệch sau gêy đầu dưới xương cânh tay, thứ hai lă do tiíu khối ròng rọc (lồi cầu trong) hoặc những rối loạn sự phât triển của sụn tiếp hợp ở đầu dưới xương cânh tay ở trẻ em [31].
Tóm lại nhiều nghiín cứu từ trước đến nay đều khẳng định về nguyín nhđn gđy biến dạng khuỷu vẹo trong ở trẻ em hiện nay, phổ biến lă gêy trín lồi cầu vă gêy khối lồi cầu, song cơ chế gđy ra biến dạng năy thì vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất.
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của biến dạng vẹo khuỷu trong
Câc nghiín cứu gần đđy trín hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt lă chụp cắt lớp có dựng hình 3D đều đưa ra nhận xĩt rằng biến dạng vẹo khuỷu lă tổng hợp câc biến dạng của đầu dưới xương cânh tay theo 3 chiều không gian bao gồm biến dạng xoay trín mặt phẳng nằm ngang (horizontal plane), ưỡn quâ mức trín mặt phẳng đứng dọc (sagital plane) vă biến dạng vẹo trong trín mặt phẳng đứng ngang (coronal plane). Trong đó, biến dạng xoay trong thường được bù trừ bởi câc động tâc của khớp vai. Biến dạng ưỡn quâ mức cũng có thể tự bù trừ tốt vă khó quan sât thấy. Biến dạng vẹo trong trín mặt phẳng đứng ngang (coronal) lă nhận thấy rõ vă lă biến dạng ngoăi khớp. Tuy nhiín biến dạng năy có thể tiến triển nặng hơn ở những trường hợp hoại tử hoặc do ngừng phât triển ở khối ròng rọc (lồi cầu trong).
Trong ba loại biến dạng trín đđy thì biến dạng xoay trong của đầu dưới xương cânh tay lă biến dạng khó phât hiện nhất vì nó được bù trừ nhờ biín độ hoạt động rộng rêi của khớp vai. Để phât hiện biến dạng năy, Naito A. vă cộng sự năm 1990 đê đề xuất chụp cắt lớp vi tính để xâc định góc xoay trong của đầu dưới xương cânh tay trước vă sau phẫu thuật [37].
Năm 1994, Mahaisavasiya B. vă cộng sự nghiín cứu góc xoay trong ở 29 BN bị biến dạng vẹo khuỷu văo trong bằng câch khảo sât ngay câc mẫu xương hình chím được lấy trong phẫu thuật cắt xương chỉnh trục để đânh giâ mức độ biến dạng xoay. Kết quả cho thấy góc xoay trong trung bình lă 27º (15 - 45º) [38].
Usui M. vă cộng sự (1995) khuyín rằng nín sửa chữa cả ba biến dạng năy để phục hồi hoăn hảo về hình thể giải phẫu khớp khuỷu [39].
Kim H.T. vă cộng sự (2002) nghiín cứu sự biến dạng của đầu dưới xương cânh tay trín phim chụp cộng hưởng từ vă nhận thấy có sự khuyết xương ở khu vực trung tđm của lồi cầu trong, sự khuyết xương năy được quan sât thấy văo thời điểm sau gêy trín lồi cầu xương cânh tay từ 3-4 thâng sau chấn thương vă tiếp tục đến tuổi trưởng thănh [40].
Beuerlin M. J. vă cộng sự (2004) cho rằng trong câc trường hợp khuỷu vẹo trong thấy khoảng câch của khớp ròng rọc – trụ tăng lín, góc cânh cẳng tay vẹo trong > 20º đê lăm cho dđy chằng bín trụ bị trùng lại [41].
Ngoăi ra, biến dạng đầu dưới gập ra sau lăm cho khuỷu ưỡn quâ mức cũng khâ phổ biến. Câc tâc giả đều cho rằng sự di lệch, biến dạng đầu dưới xương cânh tay có thể gđy nín câc biến chứng liệt thần kinh trụ vă bân trật khớp khuỷu.
Abe M. (1995) đê nghiín cứu 15 BN liệt dđy thần kinh trụ do biến dạng khuỷu vẹo văo trong vă thấy rằng khi đó rênh thần kinh trụ bị nông vă có sự biến dạng của lồi cầu trong [42].
O’ Driscoll S.W. vă cộng sự (2001) cho rằng biến dạng khuỷu vẹo trong lăm cho mỏm khuỷu di lệch văo trong vă kĩo theo xoay xương trụ văo trong vì thế sẽ lăm căng gđn cơ tam đầu, giên dđy chằng bín ngoăi. Điều đó lăm cho khớp khuỷu mất vững vă lđu dăi dẫn đến bân trật khớp khuỷu [43].
1.3. Tổng quan về điều trị khuỷu vẹo trong 1.3.1. Về chỉ định điều trị 1.3.1. Về chỉ định điều trị
Năm 1959, French P. R. cho rằng mục đích điều trị phẫu thuật chủ yếu lă để khắc phục những hạn chế về thẩm mỹ vì vậy chỉ can thiệp do yíu cầu của BN vă bố mẹ hoặc người giâm hộ [33]. Tình trạng góc mang bín vẹo lớn hơn 10 so với bín lănh vă sự phăn năn của BN vă cha mẹ chúng được coi lă⁰
yếu tố chính để xĩt chỉ định phẫu thuật.
Theo Ho C. A. (2017) đến nay vẫn còn nhiều quan điểm khâc nhau trong chỉ định điều trị khuỷu vẹo trong [44]. Smith L. (1960) chủ trương trì hoên phẫu thuật cho đến khi đứa trẻ hết tuổi dậy thì, tức lă ở giai đoạn mă bộ xương đê hoăn thănh sự phât triển vă đi văo ổn định. Mổ văo thời điểm sẽ hạn chế được tình trạng biến dạng tâi phât sau phẫu thuật [45].
Trâi lại, theo Ippolito E. vă cộng sự (1990) thì bín cạnh việc phục hồi thẩm mỹ, phẫu thuật chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong còn giúp cải thiện chức năng vận động của khớp khuỷu, do đó ông chủ trương phẫu thuật sớm cho những BN có biến dạng nặng [46].
Năm 1991, tâc giả Danielsson L. S. vă cộng sự chủ trương chỉ tiến hănh phẫu thuật cho những bệnh bị biến dạng với góc vẹo trong lớn hơn 15o [47].
Năm 2000, Karatosun V. vă cộng sự, điều trị cho 7 BN có biến dạng khuỷu vẹo trọng có tuổi trung bình lă lă 11 tuổi (6 – 16 tuổi), theo phương phâp cắt xương chỉnh trục đầu dươi xương cânh tay theo nguyín lý của Ilizarov. Tâc giả dựa văo góc cânh cẳng tay để đưa ra chỉ định mổ, vă góc đó phải < -10 º (vẹo trong > 100) [48].
Patwadhan S. vă cộng sự (2015) cho rằng chỉ định mổ cắt xương hình chím ở đầu dưới xương cânh tay chỉ để cải thiện về thẩm mỹ cũng nhờ chỉnh sửa câc biến dạng, bín cạnh đó câc tâc giả khuyín lă vấn đề điều trị nín được câ thể hoâ tức lă mức độ cắt chỉnh xương với góc cắt lă bao nhiíu phải tùy thuộc văo độ tuổi của BN vă dựa theo góc cânh cẳng tay bín lănh [49].
Như vậy về chỉ định mổ vă mục đích điều trị cho đến nay đê rõ, đối với câc biến dạng khuỷu vẹo trong ở trẻ nếu có sự chính lệch về góc mang nhiều hơn 15 so với tay bín lănh thì có chỉ định mổ. Theo câc tâc giả, ngoăi mục⁰
đích cải thiện về thẩm mỹ, phẫu thuật còn có mục đích dự phòng di chứng liệt thần kinh trụ muộn [50] vă mất vững khớp khuỷu.
1.3.2. Về thời điểm phẫu thuật
Trước đđy nhiều phẫu thuật viín chủ trương phẫu thuật cắt xương sửa trục khi hết giai đoạn phât triển của xương để trânh biến dạng thứ phât. Hiện nay, câc phẫu thuật viín thống nhất phẫu thuật chỉnh trục sớm hơn, vă chủ yếu dựa văo sự chính lệch về góc mang so với bín lănh.
Tuy nhiín phẫu thuật trong giai đoạn xương còn đang phât triển thì nguy cơ biến dạng tâi phât cao vă rất có thể phải cắt xương chỉnh trục bổ sung. Vì vậy những trường hợp phẫu thuật ở giai đoạn xương còn phât triển thì ở lứa tuổi nằ thì cắt xương bằng góc biến dạng hay ở lứa tuổi năo cắt xương với góc lớn hơn góc biến dạng... hay nói câch khâc với lứa tuổi năo thì chỉnh trục xương bằng với góc mang bình thường, ở lứa tuổi năo thì chỉnh trục nhỏ hơn góc mang bình thường để trânh biến dạng tâi phât vă trânh phải phẫu thuật chỉnh trục bổ sung.
1.3.3. Câc phương phâp phẫu thuật điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong
