* Nguồn: theo Danielssol L. R. (1991) [47]
Nhược điểm: cố định thường không vững, dễ tuột stapler không duy trì được cố định đến khi ổ cắt xương liền chắc, sau mổ phải bất động tăng cường mâng bột cânh băn tay trong thời gian từ 4-6 tuần (hình 1.18).
Tâc giả Danielssol L. R đê âp dụng kỹ thuật năy để điều trị cho 11 BN nhi biến dạng khuỷu vẹo trong với góc câng cẳng tay > -15 º. Kết quả sau mổ tỷ lệ tốt đạt 100 % [47].
1.3.4.5. Kỹ thuật cố định bằng khung cố định ngoăi
+ Cố định ngoăi bằng khung cố định ngoăi 1 bín một bình diện
Năm 2003, Koch P.P vă Exner G.U đê bâo câo 4 BN nam có tuổi trung bình 9,85, góc cânh cẳng tay trung bình trước mổ lă -15,50. Câc BN được cắt xương ở thănh trong đầu dưới xương cânh tay, mở chím vă cố định bằng KCĐN một bín của AO, kết quả khâ vă tốt lă 3/4 BN chiếm (75%) [75].
Theo tâc giả, nhược điểm của phương phâp cố định năy lă KCĐN cồng kềnh vă vướng víu ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hang ngăy. Tuy nhiín khi dùng KCĐN một bín, việc chỉnh biến dạng vẹo trong sau mổ vẫn có thể tiếp tục nhờ vặn chỉnh khung cố định ngoăi mă không phải mổ lại. Mặt khâc, khi ổ cắt xương đê liền thì việc thâo khung cũng dễ dăng.
+ Cố định ngoăi bằng khung Ilizarov
Năm 2000, Karatosun V. mô tả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục vă cố định ngoăi bằng khung Ilizarov để điều trị khuỷu vẹo trong [48]. Bao gồm câc bước sau:
- Xuyín 2 đinh Kirschner ở trước ngoăi vă sau ngoăi khu vực trín lồi cầu song song với đường khớp. Nếu vị trí cao nhất (đỉnh) của biến dạng ở trín đường khớp 5 cm thì đinh thứ ba xuyín cùng mức 2 đinh kia vă theo hướng trước sau.
- Xuyín tiếp hai đinh Kirschner văo thđn xương cânh tay vuông góc với trục thđn xương cânh tay vă câch đinh biến dạng ít nhất lă 4 cm. Đinh thứ ba xuyín cùng mức vă theo hướng trước sau.
- Xuyín 2 đinh Kirschner văo thđn xương cânh tay, 2 đinh năy bắt chĩo nhau vă ở phía trín mức thứ 2 lă 5 cm.
Tất cả câc đinh được lắp văo khung nĩn ĩp gồm 3 vòng vă 3 trục.
Sau đó rạch một một vết nhỏ bộc lộ đầu dưới xương cânh tay ở phần biến dạng, đục cắt ngang xương ở ngay phần biến dang. Sau 5 ngăy bắt đầu vặn dên khung cố định ngoăi, mỗi ngăy vặn 1 mm chia 4 lần / 24 giờ .
Năm 2000, Karatosun V. đê điều trị cho 7 BN tuổi từ 6-15 bị biến dạng khuỷu vẹo trong bằng kỹ thuật cắt xương vă kĩo dên theo nguyín lý Ilizarov. Thời gian theo dõi trung bình lă 66,7 thâng . Kết quả tốt đạt 100% [48].
Ozkan C. vă cộng sự (2017) cũng bâo câo kết quả điều trị 8 BN vẹo khuỷu trong độ tuổi từ 8-15 theo phương phâp cắt xương hình chím vă cố định bằng khung Ilizarov. Hai BN có góc cắt xương lă 28,5º vă 6 BN còn lại góc cắt xương > 29º. Theo dõi trung bình 43 thâng, kết quả 7 BN đạt rất tốt vă 1 BN đạt tốt [76].
+ Cố định bằng khung cọc ĩp ren ngược chiều
Ở Việt Nam, theo nguyín lý năy, tại một số Bệnh viện quđn y đê sử dụng bộ cọc ĩp ren ngược chiều của Nguyễn Văn Nhđn để cố định ổ cắt xương sau khi cắt chím xương ở đầu dưới xương cânh tay để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong.
Hình 1.21. Kỹ thuật cố định ổ cắt xương đầu dưới xương cânh tay bằng
khung Ilizarrov
* Nguồn: theo Ozkan C. vă cộng sự (2009) [77]
Tóm lại, điều trị phẫu thuật biến dạng vẹo khuỷu văo trong hiện nay có nhiều phương phâp. Kỹ thuật cắt xương hình chím bín ngoăi ở đầu dưới xương cânh tay đang được câc phẫu thuật viín âp dụng rộng rêi. Xu hướng lă cắt xương ở vị trí thấp của đầu dưới xương cânh tay để trânh biến dạng nhô lín của lồi cầu ngoăi vă nhanh liền xương.
Bín cạnh những ưu điểm của của phương phâp cắt xương hình chím ở thănh ngoăi đề chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong, có nhiều bâo câo công bố một số trường hợp có kết quả thẩm mỹ kĩm do sự gồ lín của lồi cầu ngoăi, biến chứng năy thường gặp ở những trường hợp khuỷu vẹo trong mức độ nặng.
Cố định ổ cắt xương được thực hiện với nhiều loại phương phâp cố định khâc nhau. Mỗi phương phâp đều có những ưu nhược điểm riíng. Vì vậy việc lựa chọn một phương phâp phù hợp đối với từng BN, từng cơ sở điều trị lă rất cần thiết nhằm đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.
1.4. Tình hình điều trị biến dạng khuỷu vẹo trong tại Việt Nam
Trong những năm 1990, câc phương tiện kết xương bín trong chưa nhiều, đối với câc trẻ em biến dạng khuỷu vẹo trong ở Việt Nam cũng đê có nhiều phương phâp kết hợp xương sau cắt xương chỉnh trục được âp dụng. Phương phâp cắt xương hình chím vă cố định ổ cắt xương bằng cọc ĩp ren ngược chiều cố định hai bín một bình diện đê được thực hiện ở một số bệnh viện quđn y như Bệnh viện trung ương Quđn đội 108, Bệnh viện Quđn y 103. Theo phương phâp năy sau khi cắt hình chím xương ở trín lồi cầu xương cânh tay, đây tam giâc được cắt nằm ở bờ ngoăi xương cânh tay, giữ lại thănh trong. Tiến hănh xuyín một đinh Steinmann đường kính 4 mm ở đoạn ngoại
vi vă hai đinh ở đoạn trung tđm, hướng xuyín đinh từ ngoăi văo trong vă lắp cọc ĩp vặn chỉnh để hai mặt cắt của xương âp khít nhau lă được.
Trong những thập niín 2000 trở lại đđy, đa số câc tâc giả trong nước thực hiện phương phâp cắt xương hình chím phía ngoăi đầu dưới xương cânh tay để chỉnh trục. Sau khi cắt xương, câc phương phâp cố định xương được sử dụng lă kết xương bằng khung cố định ngoăi một bín (Lư Thới (2002), Phan Quốc Khânh, 2009)), kết xương bằng đinh Kirschner + cố định bột (Lí Thanh Sơn, 2001), Nguyễn Ngọc Hưng (2003), kết xương bằng nĩo ĩp qua 2 vít (Phan Trung Quyết, 2003), kết xương bằng nẹp vít (Lí bâ Minh, 2003). Kết quả thu được của câc tâc giả rất khâc nhau.
Hiện nay, tại Bệnh viện nhi Trung ương vă một số khoa chấn thương chỉnh hình trong nước thường âp dụng phương phâp cố định bằng đinh Kirschner + bó bột sau cắt xương chỉnh trục đối với câc trẻ nhỏ dưới 10 tuổi; đối với trẻ ở độ tuổi từ 14 - 15 tuổi trở lín thì kết xương nẹp vít
Về nghiín cứu giải phẫu góc cânh cẳng tay, theo tham khảo của chúng tôi đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một công trình năo ở trong nước nghiín cứu một câch có hệ thống về khảo sât góc cânh - cẳng tay, góc Baumann ở trẻ em bình thường vă ứng dụng trong phẫu thuật điều trị di chứng khuỷu vẹo trong do chấn thương ở trẻ em Việt Nam.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VĂ PHƯƠNG PHÂP NGHIÍN CỨU
Chúng tôi tiến hănh nghiín cứu đặc điểm góc cânh cẳng tay vă góc Baumann trín phim X quang qui ước cânh cẳng tay ở 300 trẻ em tuổi từ 6 đến 15 khu vực huyện Mí Linh – thănh phố Hă Nội vă ứng dụng điều trị cho 63 BN di chứng khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật đục xương chỉnh trục vă kết xương bằng vít kết hợp nĩo số 8 tại Bệnh viện Chỉnh hình vă Phục hồi chức năng Tam Điệp tỉnh Ninh Bình, trong thời gian từ 02/2015 – 12/2019.
2.1. Nghiín cứu đặc điểm góc cânh cẳng tay (góc mang), góc Baumann ởtrẻ em Việt nam trẻ em Việt nam
2.1.1. Đối tượng nghiín cứu
Bao gồm trẻ em tuổi từ 6 - 15 tuổi, đang học câc trường mầm non, tiểu học vă trung học cơ sở huyện Mí Linh - Thănh phố Hă Nội, cha mẹ vă câc châu đồng ý tham gia nghiín cứu.
Thời gian nghiín cứu: thâng 4/2020 – 4/2021.
* Tiíu chuẩn lựa chọn:
- Trẻ em từ 6 đến 15 tuổi
- Đê được giải thích vă cha mẹ đồng ý cho câc châu tham gia nghiín cứu.
* Tiíu chuẩn loại trừ:
- Trẻ có tiền sử bị gêy xương cânh tay, xương trụ, xương quay.
- Trẻ có tiền sử chấn thương vùng khuỷu hoặc hạn chế gấp duỗi khuỷu. - Trẻ có dị tật bẩm sinh vùng khuỷu.
- Trẻ bị câc bệnh lý viím khớp, thấp khớp khuỷu.
2.1.2. Phương phâp nghiín cứu: Nghiín cứu mô tả
* Cỡ mẫu nghiín cứu: Với mục tiíu khảo sât về đặc điểm góc cânh cẳng tay, góc Baumann trín phim X quang qui ước nín cỡ mẫu của nghiín
cứu được tính theo công thức cho cỡ mẫu để ước lượng khoảng tin cậy (1-α) của một tỉ lệ p với sai số d:
2 2 2 / 1 (1 ) d p p z n
Trong đó: n lă cỡ mẫu tối thiểu
Z: phđn vị (1- α/2) của phđn phối chuẩn. Với α = 5% ta có Z = 1,96. p: lă tỷ lệ trẻ em vẹo khuỷu cần phải can thiệp phẫu thuật, ước tính 12%.
q = 1 - p = 1- 0,12 = 0,88.
d = lă sai số chấp nhận được: (lấy mức 4%), d = 0,04.
Thay văo công thước trín ta có cỡ mẫu nghiín cứu: n = 253 trẻ em. Như vậy, cỡ mẫu ước lượng cần thiết trong quần thể tối thiểu lă 253 trẻ em. Cỡ mẫu trong nghiín cứu của chúng tôi lă 300 trẻ em (trong đó có 144 trẻ nam vă 156 trẻ nữ, mỗi lứa tuổi có 30 trẻ em).
* Phương tiện sử dụng trong nghiín cứu:
- Chụp X quang được thực hiện trín mây X quang kỹ thuật số DR hêng DELL MEDICAL, Mỹ, sản xuất năm 2017.
Câc thông số kỹ thuật chụp: 50-60 kV, 5-10 mAs.
Hình 2.1. Chụp X quang cânh cẳng tay
- Kỹ thuật chụp X quang khớp khuỷu:
Để có phim thẳng chụp khớp khuỷu tư thế khuỷu duỗi 00. Tiến hănh băng cố định cânh tay, cẳng vă băn tay chụp văo nẹp gỗ ở tư thế khuỷu duỗi 00, cẳng băn tay ngửa hoăn toăn. Bóng tia được đặt giữa khớp khuỷu vă khoảng câch từ bóng phât tia đến khớp khuỷu lă 100 cm.
Hình 2.2. Tư thế chụp cânh cẳng tay
* Nguồn: Trẻ tham gia nghiín cứu mục tiíu 1 nhóm 8 tuổi (MSPK: 2104092975)
* Câc chỉ tiíu nghiín cứu
- Đặc điểm đối tượng nghiín cứu: tuổi, giới tính
+ Tuổi được phđn chia từng tuổi: 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 tuổi. + Giới tính bao gồm nam vă nữ.
- Số đo góc cânh - cẳng tay theo từng tuổi, tay phải, tay trâi vă của nam vă của nữ. Sự khâc nhau của góc năy ở từng tuổi, giữa tay phải vă tay trâi, giữa nam vă nữ.
+ Góc cânh cẳng tay trín lđm săng + Góc cânh cẳng tay trín X quang
- Số đo góc Baumann theo từng tuổi, tay phải tay trâi vă của nam vă của nữ. Sự khâc nhau của góc năy ở từng tuổi, giữa tay phải vă tay trâi, giữa nam vă nữ.
Lập hồ sơ trẻ tham gia nghiín cứu: bao gồm họ vă tín, tuổi, giới, địa chỉ, học lớp mấy, trường học năo?
Tất cả câc trẻ trước khi được đo góc cânh cẳng tay vă chụp xương chi trín đều được thăm khâm lđm săng do một nhóm 2 bâc sĩ chuyín khoa ngoại – Bệnh viện đa khoa Mí Linh thực hiện để loại trừ theo câc tiíu chí loại trừ trín như đê níu.(tổn thương, dị tật, bệnh lý cânh tay, khuỷu vă cẳng tay).
- Đo góc cânh cẳng tay trín lđm săng:
Dụng cụ: lă thước đo góc vă có ghi rõ từng độ (hình 2.3).
Địa điểm thực hiện: Phòng khâm bệnh – Bệnh viện đa khoa Mí Linh – Thănh phố Hă Nội. Thời gian thực hiện từ thâng 4/2020 đến thâng 4/2021.
Câc trẻ được đo phải cởi bỏ âo hoăn toăn đối với trẻ nam, riíng trẻ nữ có thể mặc âo hở nâch hoặc phải bộc lộ toăn bộ khớp vai vă cânh cẳng băn tay.
Tư thế: Cho trẻ nằm, cẳng tay để xuôi dọc thđn mình, ĩp sât đùi tư thế khuỷu duỗi vă cẳng tay ngửa hoăn toăn (lòng băn tay hướng ra trước).
- Câch đo: Tđm thước đo đặt ở trung điểm đường nối mỏm trín ròng rọc vă mỏm trín lồi cầu xương cânh tay, góc cânh cẳng tay được xâc định lă góc nhọn tạo bởi trục của cânh tay (đường thẳng nối từ bờ ngoăi mỏm cùng vai đi qua tđm thước đo) vă trục cẳng tay (đường thẳng nối từ tđm thước đo qua điểm giữa đường nối mỏm trđm quay vă mỏm trđm trụ). Góc cânh cẳng tay lă góc nằm ở phía ngoăi trục xương cânh tay (Theo Chang C. vă cộng sự (2008) [16] (hình 2.1.A). Đọc kết quả góc cânh cẳng tay được thể hiện rõ trín thước đo. Tiến hănh đo tay phải trước vă tay trâi sau. Mỗi bâc sĩ đo 1 lần ở 1 tay, lấy kết quả số đo trung bình.
Hình 2.3. Thước đo góc cânh cẳng tay.
(nguồn: ảnh chụp tư liệu nghiín cứu)
- Đo góc cânh cẳng tay trín phim X quang qui ước tư thế thẳng của khớp khuỷu duỗi 00:
Góc cânh – cẳng tay lă góc nhọn tạo bởi trục xương cânh tay trục xương cẳng tay, góc năy nằm ở phía ngoăi trục xương cânh tay. Trín X quang, ở xương cânh tay kẻ 2 đoạn ngang song song nhau, một đoạn ở trung tđm, một đoạn ngoại vi, từ bờ ngoăi tới bờ trong xương cânh tay. Tương tự ở cẳng tay cũng kẻ 2 đoạn ngang song song nhau đi từ bờ ngoăi xương quay tới bờ trong xương tru. Đường thẳng đi qua hai trung điểm 2 đoạn ngang ở cânh tay cắt đường thẳng đi qua trung điểm 2 đoạn ngang ở cẳng tay tạo thănh góc nhọn (Theo Oppenheim (1984) (hình 2.1. B). Dùng phần mềm EFILM đo góc. Người đo góc lă 2 bâc sỹ chuyín ngănh X quang. Mỗi bâc sỹ đo 1 lần ở một tay. Kết quả đo góc cânh cẳng tay lă trung bình của 2 người đo.
A: Đo góc cânh cẳng tay lđm săng B: góc cânh cẳng tay trín X quang
Hình 2.4. Góc cânh tay trín lđm săng vă X quang
* Nguồn: Trẻ tham gia nghiín cứu mục tiíu 1 nhóm 8 tuổi (MSPK: 2104092975) - Đo góc Baumann trín phim X quang qui ước:
Trín phim X quang qui ước tư thế thẳng của khớp khuỷu duỗi 00, xâc định trục giải phẫu của xương cânh tay vă kẻ đường tiếp tuyến với bờ ngoăi hănh xương đầu dưới xương cânh tay (theo chiều của sụn tiếp hợp lồi cầu ngoăi xương cânh tay). Dùng phần mềm EFILM đo góc tạo bởi trục giải phẫu của xương cânh tay vă đường tiếp tuyến với bờ ngoăi hănh xương đầu dưới xương cânh tay. Người đo góc lă 2 bâc sỹ chuyín ngănh X quang. Mỗi bâc sỹ đo 1 lần ở một tay. Kết quả đo góc Baumann lă kết quả trung bình của 2 người đo.
Hình 2.5. Câch đo góc Baumann được vẽ trín phim chụp X quang
* Nguồn: Trẻ tham gia nghiín cứu mục tiíu 1 nhóm 8 tuổi (MSPK: 2104092975)
2.2. Điều trị di chứng khuỷu vẹo trong bằng phẫu thuật đục xương chỉnhtrục vă kết xương bằng vít kết hợp nĩo số 8 trục vă kết xương bằng vít kết hợp nĩo số 8
2.2.1. Đối tượng nghiín cứu
- Câc BN được chẩn đoân lă biến dạng khuỷu vẹo trong được điều trị phẫu thuật cắt xương chỉnh trục, kết hợp xương tại Bệnh viện Chỉnh hình vă Phục hồi chức năng Tam Điệp, tỉnh Ninh Bình.
Thời gian nghiín cứu : thâng 2/2015- 12/2019. - Tiíu chuẩn chọn:
+ BN từ 6 tuổi đến 15 tuổi
+ Có biến dạng vẹo trong góc cânh-cẳng tay trín lđm săng vă X quang: biến dạng độ 3 độ 4 theo Reddy P.J. [1].
+ Được phẫu thuật cắt xương chỉnh trục, kết xương theo phương phâp French.
+ BN được theo dõi tâi khâm đầy đủ câc thời điểm.
+ BN được điều trị bởi câc bâc sĩ chuyín ngănh chấn thương chỉnh hình tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình vă Phục hồi chức năng Tam Điệp,
Ninh Bình: phẫu thuật cắt xương hình chím mặt ngoăi xương cânh tay, chỉnh trục vă kết xương bằng 2 vít kết hợp nĩo số 8 theo kỹ thuật của French cải biín.
- Tiíu chuẩn loại trừ:
+ Trẻ dưới 6 tuổi vă trín 15 tuổi.
+ Trẻ có biến dạng khuỷu vẹo trong nhưng có bệnh lý ở xương cânh