* Nguồn: theo French P. R. (1959) [33]
Srivastava A. K. vă cộng sự (2008) bâo câo kết quả điều trị 21 BN khuỷu vẹo trong sau gêy trín lồi cầu xương cânh tay, gồm có 12 nữ vă 9 nam, được điều trị Phẫu thuật cắt xương chỉnh trục vă kết xương theo kỹ thuật French cải biín trong thời gian từ thâng 1/ 2001 đến 6/2006 tại một Bệnh viện ở Ấn độ. Sau khi cắt xương BN được cố định bằng 2 vít vă buộc nĩo ĩp số 8 với mục đích cố định ổ gêy sau đó được xuyín 2 đinh Kirschner tăng cường từ lồi cầu ngoăi qua thănh xương bín trong. Thời gian theo dõi trung bình lă
2,5 năm ( từ 7 thâng đến 3,4 năm), 20 BN rất hăi lòng với kết quả về thẩm mỹ, chỉ có 1 BN có phăn năn về vấn đề liín quan đến thẩm mỹ. Tất cả câc BN đều phục hồi câc hoạt động của khớp khuỷu về mức bình thường trong thời gian từ 3-6 thâng sau mổ. Đânh giâ kết quả xa theo điểm Morey, 18 BN có kết quả rất tốt, 3 BN còn lại kết quả tốt, không có BN năo kết quả trung bình hoặc kĩm trong thời gian theo dõi [55].
Năm 2019, Greenhill D. A. vă cộng sự bâo câo cũng công bố kết quả một nghiín cứu khâc về điều trị khuỷu vẹo trong theo phương phâp của French cải biín vă cho rằng đđy lă phương phâp đơn giản, hiệu quả, trânh được câc biến chứng [56].
1.3.3.3. Cắt xương hình bậc thang (step – cut)
* Năm 1988, DeRosa G. P. vă cộng sự đê cải tiến kỹ thuật cắt xương hình chím vă cố định bằng một vít xương cứng từ vỏ xương ở đầu ngoại vi [57].
Kỹ thuật được tiến hănh như sau: Bộc lộ đầu dưới xương cânh tay qua đường rạch da phía sau ngoăi tiến hănh cắt chím xương sao cho cạnh huyền của tam giâc chím xương nằm vuông góc với trục của xương cânh tay. Đỉnh của hình chím xương nằm ở thănh xương phía trong, đây phía ngoăi nhưng khi cắt xương giữ lại thănh ngoăi như hình bậc thang (hình 1.13). Nắn chỉnh cho 2 mặt cắt xương âp sât văo nhau vă bắt 1 vít từ phần bậc thang để lại của đầu ngoại vi qua đầu trung tđm bằng một vít xương cứng. Sau mổ bất động bằng mâng bột từ 1/3 trín cânh tay đến băn tay, ở phía sau trong tư thế khuỷu gấp 900, cẳng tay nửa sấp nửa ngửa vă giữ trong 3 - 4 tuần. Phương phâp năy có nhược điểm lă kỹ thuật cắt chím xương khó hơn.
Hình 1.15. Kỹ thuật cắt xương hình bậ thang của Derosa G. P. vă cộng sự
(1988).
* Nguồn: theo Sawyer J. R. (2017) [32]
+ Năm 2013, Moradi A. vă cộng sự đê bâo câo kỹ thuật cắt xương hình chím cải biín thực hiện theo nhiều bước để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong với mục đích tạo ra diện tiếp xúc nhiều hơn giữa mặt cắt xương vă có thể chỉnh được cả 3 biến dạng (hình 1.14) [58].
Hình 1.16. Kỹ thuật cắt xương chỉnh trục của Moradi A.
Góc B lă góc cần chỉnh trục, góc A lă 900.
* Nguồn: theo Moradi A. vă cộng sự (2013) [58]
Từ năm 2005 – 2010, Moradi A. vă cộng sự đê điều trị cắt xương chỉnh trục theo phương phâp năy cho 13 BN (6 nam vă 7 nữ) bị khuỷu vẹo trong. Thời gian theo dõi trung bình lă 27 thâng (16 – 43 thâng), kết quả 11 BN đạt tốt, 2 BN khâ [58].
+ Takagi T. vă cộng sự (2016) bâo câo điều trị cắt xương chỉnh trục theo phương phâp cắt xương hình bậc thang cải biín cho 19 BN nhi, thời gian theo dõi trung bình 29,6 thâng, kết quả 11 BN đạt tốt, 8 BN đạt kết quả khâ [59]. + Vashisht S. vă cộng sự (2019) bâo câo điều trị cắt xương chỉnh trục theo phương phâp cắt xương hình bậc thang cải biín cho 15 BN nhi, thời gian theo dõi 2 năm, kết quả 9 BN đạt tốt, 5 BN đạt kết quả khâ, 1 BN đạt kết quả kĩm [60].
1.3.3.4. Kỹ thuật cắt xương hình vòm (dome osteotomy)
Năm 1988, Kanauja R. H. vă cộng sự mô tả lần đầu tiín kỹ thuật cắt xương hình vòm (kiểu chăy – cối) [61].
Năm 2000, Tien Y. C. vă cộng sự mô tả chi tiết kỹ thuật cắt xương hình vòm như sau: sau khi bộc lộ đầu dưới xương cânh tay qua đường mổ mặt sau 1/3 dưới cânh tay vă mỏm khuỷu. Xâc định giữa đường trục của thđn xương cânh tay vă mĩp giao của hố khuỷu (điểm O). A lă giao điểm giữa mĩp sụn vă mĩp xương ở mặt ngoăi đầu dưới xương cânh tay. Nối điểm A vă điểm O. Phía trín đường AO thiết kế 1 góc alpha tương đương với góc alpha cần chỉnh trục theo kế hoạch. Cạnh trín của góc năy cắt bờ ngoăi xương cânh tay ở điểm B. Cung vòm được xâc định lấy OB lăm bân kính với tđm lă O. Đânh dấu cung vòm vă đục xương theo theo cung vòm đê được đânh dấu. Chỉnh hai đầu mặt cắt xương cho đến khi điểm A trùng với điểm B. Sau đó ổ cắt xương được kết xương bằng hai đinh kirschner xuyín chĩo hoặc bằng nẹp vít [62].
Hình 1.17. Kỹ thuật cắt xương hình vòm theo Tien Y. C. vă cộng sự
* Nguồn: theo Ali A.M. (2016) [63]
Năm 1997, Matsushita đê âp dụng kỹ thuật cắt xương năy điều trị cho 12 BN biến dạng khuỷu vẹo trong. Kết quả thu được sau phẫu thuật khả quan. Ông cho rằng phương phâp năy có thể chỉnh tốt được biến dạng xoay vă phòng ngừa được sự nhô ra của lồi cầu ngoăi xương cânh tay [64]. Từ năm 2010 đến năm 2012, Verka P. S. vă cộng sự đê điều trị kiểu cắt xương hình vòm vă kết xương bằng 2 đinh kirschner cho 25 BN bị khuỷu vẹo trong. Kết quả điều trị có 22 BN đạt rất tốt vă 3 BN đạt tốt. Góc mang trung bình sau mổ từ 0 – 100 ở 16 BN vă 10 - 200 ở 9 BN. Chỉ số LCPI trung bình sau mổ lă -2,75% (+5,0% đến – 10,7%) [9].
Ali A. M. vă cộng sự (2016) đê thực hiện cắt xương hình vòm chỉnh trục cho 20 BN nhi (11 nam, 9 nữ) độ tuổi trung bình 8,5 (từ 6 -14 tuổi), kết quả điều trị có 15 BN đạt tốt, 5 BN đạt khâ [63].
1.3.3.5. Kỹ thuật cắt xương hình năm cânh bín ngoăi (pentalateral osteotomy)
Năm 1989, Laupattarakasem W. vă cộng sự mô tả kỹ thuật cắt xương hình năm cânh bín ngoăi điều trị chỉnh trục khuỷu vẹo trong. Theo ông phương phâp năy có ưu điểm chỉnh được biến dạng gập góc. Dịch chuyển đầu trung tđm văo bín trong sẽ trânh được sự phình ra của lồi cầu ngoăi. Nhược
điểm phương phâp năy gđy tổn thương phần mềm nhiều, kỹ thuật đục xương khó khăn vă có nhiều nguy cơ gđy tổn thương mạch mâu thần kinh [65].
Hình 1.18. Kỹ thuật cắt xương hình năm cânh bín ngoăi
* Nguồn: Laupattarakasem W. (1989) [35]
1.3.3.6. Kỹ thuật cắt xương dịch chuyển từng bước (step - cut translation osteotomy).
Kim H. T. vă cộng sự [66] đê đưa ra kỹ thuật cắt xương năy, từ 1993- 2002, ông đê điều trị 19 BN khuỷu vẹo trong bằng kỹ thuật cắt xương dịch từng bước vă cố định bằng nẹp chữ Y.
Ưu điểm: kết quả chỉnh trục tốt vă cố định vững, sau mổ không cần bó bột tăng cường.
Nhược điểm: lă kỹ thuật phức tạp lăm tổn thương phần mềm nhiều. Gần đđy, nhờ sự phât triển của công nghệ chụp cắt lớp vi tính có dựng hình 3D (three – dimensional), câc tâc giả Gemalmaz H. C. vă cộng sự (2017), Zheng P. F. vă cộng sự (2020), Jiang H. vă cộng sự (2019), Bovid K. M. vă cộng sự (2019), Zhang Y. W. (2019), Hu X. vă cộng sự (2020) đê điều trị câc di chứng khuỷu vẹo trong ở trẻ em đạt kết quả rất tốt. Câc tâc giả nhận thấy chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D giúp câc phẫu thuật viín xâc định chính xâc vị trí cắt xương ở đầu dưới xương cânh tay, góc cắt chím trước mổ trín câc mẫu in 3D giống như xương cânh tay ở bín khuỷu vẹo trong của trẻ. Dựa văo đó câc tâc giả đê cắt xương vă chỉnh được cả 3 biến dạng (Vẹo
trong, xoay trong, ưỡn quâ mức), kết quả chỉnh trục đạt được rất tốt [67], [68], [69], [70], [71], [72].
1.3.4. Một số phương phâp cố định ổ cắt xương
Trong điều trị phẫu thuật biến dạng khuỷu vẹo trong ở trẻ em, ngoăi việc chọn phương phâp cắt xương để chỉnh lại góc cânh cẳng tay thì một vấn đề cũng rất được quan tđm lă cố định ổ cắt xương thế năo cho chắc chắn để vận động sớm vă duy trì được kết quả nắn chỉnh đến khi liền xương chắc. Hai yíu cầu được đặt ra lă cố định phải đủ vững chắc để tập vận động khớp khuỷu sớm mă không sợ di lệch gđy biến dạng thứ phât vă cố định lăm sao ít gđy tổn thương đến sụn tiếp hợp đầu dưới xương cânh tay.
1.3.4.1. Cố định bằng xuyín 2 đinh Kirschner
Kỹ thuật năy đơn giản, ít tổn thương sụn tiếp hợp đầu dưới xương cânh tay nín thường âp dụng cho trẻ nhỏ dưới 10 tuổi.
+ Ưu điểm
. Kỹ thuật đơn giản, bộc lộ phần mềm ít. + Nhược điểm:
. Cố định ổ cắt xương không chắc chắn, phải bó bột tăng cường. . Khó chỉnh biến dạng xoay.
+ Có hai câch cố định bằng đinh Kirschner:
. Câch thứ nhất: xuyín chĩo 2 đinh Kirschner song song từ lồi cầu ngoăi lín trín văo trong.
. Câch thứ hai: xuyín hai đinh Kirschner chĩo nhau.
Năm 1990, Ribault L. vă cộng sự đê âp dụng kỹ thuật xuyín 2 đinh kirschner để điều trị cho 8 BN vă tất cả đều có kết quả liền xương phục hồi chức năng tốt sau phẫu thuật [35].
Zheng P. F. vă cộng sự (2017) đê thực hiện phẫu thuật cắt xương sửa trục vă kết xương bằng đnh Kirschner cho 15 BN, kết quả sau phẫu thuật có 13 BN đạt rất tốt vă 2 BN đạt tốt [68].
Reddy P. J. vă cộng sự (2020) bâo câo kết quả phẫu thuật cắt xương sửa trục vă kết xương bằng đinh Kirschner cho 15 BN (9 nam vă 6 nữ) tuổi trung bình lă 9,5 tuổi (5 – 15 tuổi). Kết quả sau phẫu thuật có 12 BN đạt rất tốt vă 3 BN đạt tốt [1].
1.3.4.2. Cố định bằng nẹp vít
Kỹ thuật năy thường âp dụng cho những trẻ em lớn, trín 10 tuổi.
Ưu điểm lă cố định vững chắc, sau mổ không cần bó bột tăng cường, trẻ tập vận động khớp khuỷu sớm nín trânh được biến chứng teo cơ, hạn chế vận động khớp. Đồng thời khi mổ có thể chỉnh được biến dạng xoay.
Nhược điểm lă phải bộc lộ rộng ở đầu dưới xương cânh tay để đặt nẹp vít, lăm tổn thương mạch mâu nuôi xương nhiều.
Devani A.S. (1997) bâo câo kết quả điều trị 9 trường hợp trẻ em tuổi từ 6 -12 ( trung bình lă 8 năm 11 thâng) có biến dạng khuỷu vẹo trong sau gêy trín lồi cầu xương cânh tay. Chính lệch góc mang so với bín lănh từ 10 - 20 (trung bình lă 13 ) Góc cắt xương hình chím ở thănh ngoăi trung bình lă⁰ ⁰
21 (từ 12 – 31⁰ 0). Sau khi cắt xương sửa trục, tâc giả đê cố định ổ cắt xương bằng nẹp vít hẹp bản 2 lỗ. Kết quả xa theo dõi từ 3 thâng đến 6 năm (trung bình lă 34 thâng) có 6 BN kết quả tốt, 2 BN kết quả khâ vă 1 BN kết quả kĩm. BN có kết quả kĩm lă do biến dạng tâi phât [73].
Hong P. vă cộng sự (2020) bâo câo ca lđm săng điều trị cắt xương chỉnh trục, kết xương bằng nẹp khoâ để điều trị cho 01 BN nhi với bệnh lý xương thuỷ tinh (Osteogenesis imperfecta) có khuỷu trâi vẹo trong. Kết quả thu được rất khả quan [74].
Hình 1.19. Trước vă sau mổ chỉnh biến dạng khuỷu trâi vẹo trong bằng kỹ
thuật cắt xương hình vòm theo Tiín Y. C vă kết xương nẹp vít.
* Nguồn: Ali A. M. Vă cộng sự (2016) [63]
1.3.4.3. Kỹ thuật kết hợp xương bằng bắt vít đơn thuần
Kỹ thuật năy được mô tả trong câc trường hợp cắt xương chĩo vât của Amspacher J.C. vă cộng sự, sau khi cắt xương sửa trục tiến hănh bắt 1 vít xương cứng bắt chĩo qua đường cắt xương vă bó bột [53].
1.3.4.4. Kỹ thuật cố định bằng stapler
Năm 1991, Danielsson L.R vă cộng sự đê sử dụng đinh hình chữ U để cố định sau khi cắt bỏ chím xương trín lồi cầu ngoăi xương cânh tay [47].
.
Hình 1.20. Kỹ thuật dùng stapler để cố định.
* Nguồn: theo Danielssol L. R. (1991) [47]
Nhược điểm: cố định thường không vững, dễ tuột stapler không duy trì được cố định đến khi ổ cắt xương liền chắc, sau mổ phải bất động tăng cường mâng bột cânh băn tay trong thời gian từ 4-6 tuần (hình 1.18).
Tâc giả Danielssol L. R đê âp dụng kỹ thuật năy để điều trị cho 11 BN nhi biến dạng khuỷu vẹo trong với góc câng cẳng tay > -15 º. Kết quả sau mổ tỷ lệ tốt đạt 100 % [47].
1.3.4.5. Kỹ thuật cố định bằng khung cố định ngoăi
+ Cố định ngoăi bằng khung cố định ngoăi 1 bín một bình diện
Năm 2003, Koch P.P vă Exner G.U đê bâo câo 4 BN nam có tuổi trung bình 9,85, góc cânh cẳng tay trung bình trước mổ lă -15,50. Câc BN được cắt xương ở thănh trong đầu dưới xương cânh tay, mở chím vă cố định bằng KCĐN một bín của AO, kết quả khâ vă tốt lă 3/4 BN chiếm (75%) [75].
Theo tâc giả, nhược điểm của phương phâp cố định năy lă KCĐN cồng kềnh vă vướng víu ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt hang ngăy. Tuy nhiín khi dùng KCĐN một bín, việc chỉnh biến dạng vẹo trong sau mổ vẫn có thể tiếp tục nhờ vặn chỉnh khung cố định ngoăi mă không phải mổ lại. Mặt khâc, khi ổ cắt xương đê liền thì việc thâo khung cũng dễ dăng.
+ Cố định ngoăi bằng khung Ilizarov
Năm 2000, Karatosun V. mô tả phẫu thuật cắt xương chỉnh trục vă cố định ngoăi bằng khung Ilizarov để điều trị khuỷu vẹo trong [48]. Bao gồm câc bước sau:
- Xuyín 2 đinh Kirschner ở trước ngoăi vă sau ngoăi khu vực trín lồi cầu song song với đường khớp. Nếu vị trí cao nhất (đỉnh) của biến dạng ở trín đường khớp 5 cm thì đinh thứ ba xuyín cùng mức 2 đinh kia vă theo hướng trước sau.
- Xuyín tiếp hai đinh Kirschner văo thđn xương cânh tay vuông góc với trục thđn xương cânh tay vă câch đinh biến dạng ít nhất lă 4 cm. Đinh thứ ba xuyín cùng mức vă theo hướng trước sau.
- Xuyín 2 đinh Kirschner văo thđn xương cânh tay, 2 đinh năy bắt chĩo nhau vă ở phía trín mức thứ 2 lă 5 cm.
Tất cả câc đinh được lắp văo khung nĩn ĩp gồm 3 vòng vă 3 trục.
Sau đó rạch một một vết nhỏ bộc lộ đầu dưới xương cânh tay ở phần biến dạng, đục cắt ngang xương ở ngay phần biến dang. Sau 5 ngăy bắt đầu vặn dên khung cố định ngoăi, mỗi ngăy vặn 1 mm chia 4 lần / 24 giờ .
Năm 2000, Karatosun V. đê điều trị cho 7 BN tuổi từ 6-15 bị biến dạng khuỷu vẹo trong bằng kỹ thuật cắt xương vă kĩo dên theo nguyín lý Ilizarov. Thời gian theo dõi trung bình lă 66,7 thâng . Kết quả tốt đạt 100% [48].
Ozkan C. vă cộng sự (2017) cũng bâo câo kết quả điều trị 8 BN vẹo khuỷu trong độ tuổi từ 8-15 theo phương phâp cắt xương hình chím vă cố định bằng khung Ilizarov. Hai BN có góc cắt xương lă 28,5º vă 6 BN còn lại góc cắt xương > 29º. Theo dõi trung bình 43 thâng, kết quả 7 BN đạt rất tốt vă 1 BN đạt tốt [76].
+ Cố định bằng khung cọc ĩp ren ngược chiều
Ở Việt Nam, theo nguyín lý năy, tại một số Bệnh viện quđn y đê sử dụng bộ cọc ĩp ren ngược chiều của Nguyễn Văn Nhđn để cố định ổ cắt xương sau khi cắt chím xương ở đầu dưới xương cânh tay để chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong.
Hình 1.21. Kỹ thuật cố định ổ cắt xương đầu dưới xương cânh tay bằng
khung Ilizarrov
* Nguồn: theo Ozkan C. vă cộng sự (2009) [77]
Tóm lại, điều trị phẫu thuật biến dạng vẹo khuỷu văo trong hiện nay có nhiều phương phâp. Kỹ thuật cắt xương hình chím bín ngoăi ở đầu dưới xương cânh tay đang được câc phẫu thuật viín âp dụng rộng rêi. Xu hướng lă cắt xương ở vị trí thấp của đầu dưới xương cânh tay để trânh biến dạng nhô lín của lồi cầu ngoăi vă nhanh liền xương.
Bín cạnh những ưu điểm của của phương phâp cắt xương hình chím ở thănh ngoăi đề chỉnh biến dạng khuỷu vẹo trong, có nhiều bâo câo công bố