Phương phâp nghiín cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, theo dõi dọc, không nhóm chứng.
* Cỡ mẫu nghiín cứu:
Với mục tiíu khảo sât về tỉ lệ điều trị thănh công câc trường hợp khuỷu veo trong bằng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục, kết hợp xương theo phương phâp French, cỡ mẫu được tính theo công thức cho cỡ mẫu để ước lượng khoảng tin cậy (1-α) của một tỉ lệ p với sai số d:
Z2
1 – α/2 P(1-P)
N =
d2
với : α = 0,05 ( xâc xuất sai lầm loại I) Z1-α/2 = 1,96 (trị số từ phđn phối chuẩn)
P = 0,92 (trị số mong muốn của tỷ lệ, giả định điều trị kết quả tốt vă khâ theo Ippolito [46])
d: sai số của ước lượng được chọn lă 5 %. - Thay văo công thức ta có:
n = 1,96² x 0,92 (1- 0,92)/ 0,05² = 44,2
Để đânh giâ kết quả điều trị khuỷu veo trong bằng phẫu thuật cắt xương chỉnh trục, kết hợp xương theo phương phâp French, cỡ mẫu tối thiểu cần
thiết lă 45 BN. Nghiín cứu năy chúng tôi chọn 63 BN đâp ứng với câc tiíu chuẩn chọn vă loại trừ như đê trình băy ở phần trín.
* Chỉ tiíu nghiín cứu
- Tuổi: chia mỗi tuổi một nhóm (6-15 tuổi) - Giới: bao gồm trẻ nam vă trẻ nữ.
- Tuổi lúc bị gêy xương đầu dưới xương cânh tay.
- Đặc điểm tổn thương giải phẫu thời điểm bị gêy xương, bao gồm: gêy trín lồi cầu xương cânh tay, gêy khối lồi cầu, gêy khối ròng rọc, chấn thương khuỷu không nhớ có gêy xương hay không.
- Phương phâp điều trị sau gêy xương, bao gồm: nắn chỉnh bó bột cânh băn tay, phẫu thuật kết xương, bó thuốc đông y vă không điều trị gì.
- Kết quả điều trị gêy xương: liền xương hết di lệch, liền xương di lệch ít, di lệch nhiều vă không liền xương.
- Số đo góc cânh tay-cẳng tay bín lănh (đo trín X quang). - Góc cânh tay-cẳng tay bín tổn thương (đo trín X quang).
Phđn loại biến dạng khuỷu vẹo trong tay theo Reddy P.J., dựa theo số đo góc cânh tay-cẳng trín phim X quang chụp khớp khuỷu tư thế thẳng, gồm 4 mức độ [1]:
Bảng 2.1. Phđn loại khuỷu vẹo trong theo Reddy P.J.STT Phđn độ tổn thương Góc cânh tay-cẳng tay STT Phđn độ tổn thương Góc cânh tay-cẳng tay
1 Độ 1 Giảm so với góc cânh cẳng tay bín lănh
2 Độ 2 Vẹo trong từ 0-100
3 Độ 3 Vẹo trong từ 11-200
4 Độ 4 Vẹo trong từ trín 200
* nguồn: theo Reddy P. J. vă cộng sự [1]
- Mức độ chính lệch của góc cânh tay - cẳng tay bín tổn thương so với tay lănh (Góc cắt chím): giâ trị năy bằng số đo góc cânh tay-cẳng tay bín
lănh trừ đi số đo góc vẹo trong (góc nhọn ở phía trong trục xương cânh tay được quy ước lă góc đm).
- Câc biến dạng khâc (ưỡn quâ mức, xoay trong …).. - Biín độ vận động gấp duỗi khuỷu bín tổn thương. - Tình trạng sấp ngửa cẳng tay bín tổn thương.
- Tình trạng tổn thương thần kinh (trụ vă liín cốt trước).
- Thời gian từ khi bị gêy xương đến khi phẫu thuật cắt xương chỉnh trục: tính bằng thâng.
- Phương phâp vô cảm: Gđy mí hay tí đâm rối thần kinh cânh tay. - So sânh: Góc cắt xương so với góc biến dạng cần chỉnh (nhỏ hơn, bằng hoặc lớn hơn).
- Kỹ thuật bắt vít vă nĩo ĩp số 8 bằng dđy thĩp.
- Cố định sau mổ: cố định mâng bột sđu cânh băn tay tư thế khuỷu gấp gần 90 hay không cố định.⁰
- Thời gian cố định bột sau mổ tính theo tuần ( 2,3, 4 tuần) - Kết quả gần sau phẫu thuật:
+ Liền vết mổ kỳ đầu.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ nông liền kỳ hai : Vết mổ tấy đỏ, ứ động dịch, cắt chỉ thưa giải thoât dịch, thay băng dùng thím một đợt khâng sinh toăn thđn, vết mổ tự liền hoặc khđu da kỳ hai.
+ Nhiễm khuẩn sđu: Vết mổ viím tấy chẩy dịch mủ từ ổ kết xương, xử trí mổ cắt lọc tổ chức viín hoại tử, tưới rửa Ô xy giă, dẫn lưu. Diễn biến sau đó vết mổ có thể liền hoặc viím rò kĩo dăi, viím xương...
- Kết quả cắt xương chỉnh trục đânh giâ trín phim chụp X quang sau mổ:
. Hai mặt cắt âp khít nhau hay không?
. Vít đầu ngoại vi có bị phạm sụn tiếp hợp đầu dưới xương cânh tay hay không?
. Tình trạng của dđy thĩp nĩo số 8
- Tổn thương thần kinh (trụ vă liín cốt trước): tí bì ô mô út, teo cơ ô mô út. Không gấp được đốt 1 câc ngón IV,V.
-Thời gian hậu phẫu: tính từ ngăy phẫu thuật đến ngăy ra viện . - Kết quả kiểm tra văo thời điểm thâo bột (sau mổ từ 4 - 6 tuần).
-Tình trạng vết mổ:liền sẹo, nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sau rò mủ kĩo dăi
- Tình trạng phương tiện kết xương: tụt vít, đứt chỉ thĩp.
. Góc cânh tay-cẳng tay trín phim chụp X quang tư thế khuỷu duỗi. - Tổn thương thần kinh (trụ vă liín cốt trước).
- Kết quả xa (kiểm tra sau mổ tối thiểu 6 thâng):
+ Tình trạng sẹo mổ: sẹo liền đẹp, mềm mại, sẹo lồi, sẹo dính xương, viím rò...).
+ Biín độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu. + Biín độ vận động sấp ngửa cẳng tay.
+ Tình trạng liền xương (liền tốt, không liền).
. Góc cânh tay-cẳng tay trín X quang, so sânh với góc năy ngay sau mổ vă so sânh với tay lănh..
+ Câc biến chứng: hạn chế vận động khớp khuỷu, sấp ngửa cẳng tay, teo cơ, tổn thương thần kinh ...
* Câc bước tiến hănh nghiín cứu
- Thăm khâm lđm săng để loại trừ những BN không đủ tiíu chuẩn lựa chọn.
- Đo góc cânh tay-cẳng tay trín lđm săng (thực hiện giống như khi nghiín cứu mục tiíu 1)
- Khâm vă đo góc biến dạng xoay trong: BN cúi xuống, cẳng tay được cố định phía sau lưng với khuỷu gấp 900 vă khớp vai duỗi tối đa. Người khâm giữ khuỷu BN lăm điểm tì vă đặt cânh tay trong tư thế xoay trong tối đa đồng
thời nđng tay BN lín từ phía sau. Trong khi người bình thường không thể nđng băn tay lín khỏi lưng được thì BN với biến dạng xoay trong có thể lăm được điều đó. Thiết lập một góc A giữa đường dọc giữa cânh tay vă mặt⁰
phẳng của lưng. Đđy chính lă góc xoay trong của khuỷu, ở người bình thường, góc năy bằng 00 [78].
Hình 2.6. Câch khâm biến dạng xoay trong
* Nguồn: Theo Yamamoto I. vă cộng sự (1985) [78]
- Đo góc ưỡn của khuỷu: BN đứng, tay đưa ngang ra trước, cẳng tay ngửa vă khuỷu duỗi tối đa; xâc định điểm giữa đường nối mỏm trín lồi cầu vă mỏm trín ròng rọc. Sử dụng thước đo với một trục cố định nằm ở cânh tay vă tđm của thước tại vị trí điểm giữa mỏm trín ròng rọc vă mỏm trín lồi cầu. Bình thường duỗi khuỷu bằng 00.
- Chụp X quang cânh tay-cẳng tay 2 bín (kỹ thuật chụp như trong nghiín cứu mục tiíu 1):
+ Đo góc cânh tay-cẳng tay trín trín phim chụp X quang khuỷu tay tư thế thẳng.
+ Đânh giâ tình trạng đầu dưới xương cânh tay.
+ Đânh giâ tình trạng 3 khớp: Khớp ròng rọc trụ, quay lồi cầu vă khớp quay trụ trín.
- Lập hồ sơ bệnh ân nghiín cứu, lập kế hoạch điều trị. - Thực hiện phẫu thuật cho BN.
- Chăm sóc, điều trị sau phẫu thuật.
- Mời BN tâi khâm để đânh giâ kết quả sau phẫu thuật: kết quả gần, kết quả xa vă biến chứng.
* Chỉ định phẫu thuật cắt xương hình chím điều trị khuỷu vẹo
trong theo kỹ thuật French cải biín dựa theo câc tiíu chí:
- Chính lệch so với góc cânh cẳng tay bín lănh lă ≥100.( độ 3, 4 theo phđn loại Reddy) [1]
- Tuổi từ 6 tuổi trở lín.
- Sau gêy xương đầu dưới xương cânh tay tối thiểu lă 6 thâng. - Có sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giâm hộ.
* Kỹ thuật phẫu thuật: Chúng tôi âp dụng kỹ thuật cắt xương hình chím phía ngoăi xương cânh tay, bắt 2 vít một ở trín vă một ở dưới của đường dự định sẽ cắt xương vă song song với đường cắt xương nĩo số 8 bằng chỉ thĩp.
- Chuẩn bị BN trước mổ: thăm khâm đânh giâ tình trạng toăn thđn. Xđy dựng kế hoạch phẫu thuật cụ thể cho từng BN (xâc định góc cắt xương).
Câch xâc định góc cắt xương: số đo góc định cắt xương lă tổng số đo góc vẹo trong tay tổn thương của BN vă góc cânh tay-cẳng tay đo được bín tay lănh.
- Giải thích trước cho BN về phương phâp phẫu thuật.
- Dùng khâng sinh trước vă sau mổ.
- Chuẩn bị câc phương tiện kết xương: vít xương cứng đường kính 3,5 mm, dđy thĩp đường kính 0,8 cm; bộ cưa xương, khoan xương, đục, búa vă bộ dụng cụ phẫu thuật chi trín...
- Vô cảm: thường âp dụng phương phâp gđy tĩnh mạch hoặc gđy tí đâm rối thần kinh cânh tay đối với trẻ lớn.
- Tiến hănh phẫu thuật:
- Tư thế BN: BN nằm ngửa, tay đặt trín băn kí tay vuông góc với thđn mình, khuỷu để gấp 900, cẳng tay nửa ngửa nửa sấp.
- Sât trùng rộng rêi từ vùng nâch tới băn ngón tay. - Băng Esmark dồn mâu vă Garô 1/3 trín cânh tay.
- Thì 1: Rạch da đường sau ngoăi cânh tay bắt đầu từ mỏm trín lồi cầu ngoăi dăi 6 - 8 cm. Kĩo cơ tam đầu ra sau, rạch dọc măng xương theo bờ ngoăi xương cânh tay, lóc măng xương bộc lộ đầu dưới xương cânh tay.
Hình 2.7. Đường rạch da
Hình 2.8. Bộc lộ đầu dưới xương cânh tay
* Nguồn: BN nghiín cứu MT2 số 12: Lại Minh Nh. (SLT:1116)
- Thì 2: Xâc định vị trí cắt xương: đường cắt dưới ở trín khe khớp quay lồi cầu 3 cm, trín sụn tiếp hợp tối thiểu 1cm, vị trí năy ở trín mỏm trín lồi cầu khoảng 1,5 cm. Dùng thước đo góc bằng INOX để đo vă đânh dấu vị trí cắt xương ở thănh ngoăi xương cânh tay (đânh dấu bằng dao điện), dùng cưa rung để cắt một hình chím xương có đỉnh ở trong đây ở ngoăi, để lại một phần vỏ xương vă măng xương bín trong tạo thănh bản lề xương. Thực hiện cắt đường dưới trước, hướng đi song song với khe khớp quay lồi cầu, giữ nguyín vẹn thănh xương phía trong, sau đó cắt đường trín để hoăn chỉnh tam giâc chím xương.
Hình 2.9. Cắt xương hình chím
* Nguồn: BN nghiín cứu MT2 số 12: Lại Minh Nh. (SLT:1116)
- Thì 3: Cố định ổ cắt xương. Khoan với mũi khoan đường kính 2,7
mm vă bắt vít 3.5 mm ở câch mặt cắt xương từ 5-10 mm hướng vít song song với mặt cắt xương vă đều bắt qua 2 thănh xương. Riíng vít đầu ngoại vi phải nằm phía trín sụn tiếp hợp tối thiểu 5 mm. Quấn dđy thĩp qua 2 mũ vít theo kiểu nĩo số 8 vă vặn để ĩp hai mặt cắt xương ĩp văo nhau dần dần cho đến khi khít lại. Sau đó để cẳng tay duỗi vă ngửa hoăn toăn để kiểm tra góc cânh -
cẳng tay bằng mắt thường sau khi chỉnh trục ngay trín băn mổ so với tay bín lănh.
Hình 2.10. Kỹ thuật cắt xương vă kết xương (phương phâp Bellemore)
* Nguồn: Theo French P. R. (1959) [33]
Hình 2.11. Nắn chỉnh xương
Hình 2.12. Kết xương bằng nĩo số 8
* Nguồn: BN nghiín cứu MT2 số 12: Lại Minh Nh. (SLT:1116)
Trường hợp muốn chỉnh góc xoay trong, tiến hănh khoan vít đầu ngoại vi ra mặt trước xương cânh tay (tuỳ theo chỉnh góc xoay trong nhiều hay ít mă khoan ra mặt trước nhiều hay ít). Sau đó nĩo số 8 vă chỉnh cho 2 vít nằm dọc bờ ngoăi đoạn trung tđm xương cânh tay. Ngoăi ra, cần thiết chỉnh góc xoay trong khi bó bột sau mổ.
- Thì 4: Thâo garô, kiểm tra cầm mâu. Bơm rửa vùng mổ dung dịch Betadin pha nước muối sinh lí. Đặt sonde dẫn lưu hút âp lực đm, đóng vết mổ 3 lớp : cđn, dưới da vă da.
Sau phẫu thuật:
- Bất động bằng bó mâng bột sđu từ 1/3 trín cânh tay đến băn tay tư thế
khuỷu gấp gần 900, cẳng tay nửa sấp nửa ngửa. Thời gian mang mâng bột sđu từ 4-6 tuần.
- Thay băng vă rút sonde dẫn lưu sau 24h. - Dùng khâng sinh 5-7 ngăy sau mổ.
- Chụp X-quang thẳng nghiíng kiểm tra kết quả sau phẫu thuật sau khi đê thâo bột.
* Hướng dẫn BN tập luyện sau phẫu thuật
BN được bắt đầu tập vận động sau mổ với câc động tâc từ nhẹ đến nặng dần, bắt đầu tập ngay 24 giờ sau mổ.
- Tập vận động gấp duỗi câc ngón tay, tập giạng vai.
- Sau 4 tuần bỏ mâng bột cho BN tập luyện ở khoa phục hồi chức năng hoặc tự tập ở nhă câc động tâc sau:
+ 2 tuần đầu:
. Tập gấp duỗi khuỷu ít nhất 2 lần/ngăy, mỗi lần 20 phút. . Tập sấp ngửa cẳng tay ít nhất ngăy 2 lần, mỗi lần 20 phút. . Tập gấp duỗi khớp cổ tay, tập dạng khĩp khớp vai.
+ 2 tuần sau: Tập gấp duỗi khuỷu vă sấp ngửa cẳng tay tăng lín với số lượng 4 lần/ngăy với cường độ mạnh hơn, cho tới khi khuỷu duỗi đạt 00 vă gấp 1400 vă cẳng tay sấp 900 vă ngửa đạt 900.
* Tâi khâm
- BN ra viện tại thời điểm sau mổ 5-7 ngăy, mỗi BN có phiếu theo dõi ngoại trú.
- BN được khâm định kỳ tại câc thời điểm sau 1 thâng, 2 thâng, 6 thâng vă kiểm tra kết quả lần cuối
* Đânh giâ kết quả
Kết quả gần (thời gian < 6 tuần)
- Diễn biến tại vết mổ: liền kỳ đầu, nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sđu viím xương rò mủ kĩo dăi.
- Kết quả chỉnh trục trín X quang sau khi bỏ bột: tình trạng diện cắt xương, tình trạng phương tiện kết xương, số đo góc cânh tay - cẳng tay.
- Tình trạng sẹo mổ: mềm mại, phì đại, sẹo xấu dính xương, sẹo co kĩo hoặc viím rò...
- Đânh giâ biín độ vận động khớp khuỷu (gấp duỗi khuỷu vă sấp ngửa cẳng tay).
- Đânh giâ góc cânh tay - cẳng tay trín lđm săng.
- Đânh giâ trín X quang gồm 2 chỉ tiíu :
+ Mức độ liền xương (theo Trần Đình Chiến) [79] .Liền xương chắc tức lă ổ cắt xương đê được can xương che phủ hoăn toăn, không còn thấy đường cắt xương.
. Liền xương chưa chắc: ổ cắt xương đê có can xương, nhưng vẫn nhìn thấy một phần đường cắt xương.
. Không liền xương: ổ cắt xương không thấy hình ảnh can xương, thấy rõ đường cắt xương.
+ Kết quả chỉnh trục góc cânh cẳng tay:
.Tốt: góc cânh – cẳng tay vẹo ngoăi: bình thường hoặc > 50 .Khâ: góc cânh – cẳng tay vẹo ngoăi từ > 0 - <100
.Kĩm: góc cânh - cẳng tay vẹo trong > 100. Đânh giâ kết quả chung
Hiện nay có nhiều tâc giả đưa ra câc tiíu chuẩn để đânh giâ kết quả sau phẫu thuật cắt xương chỉnh trục như Bellemore (1984), Oppenheim.W.L (1988), Ippolito E. (1990) .... Trong nghiín cứu năy chúng tôi âp dụng bảng đânh giâ của Ipollito E. (1990) để đânh giâ kết quả sau phẫu thuật.
Bảng 2.2. Tiíu chuẩn của Ippolito E. (1990) [46]
Mức độ Tiíu chí cụ thể
Tốt
- Liền xương hoăn toăn.
- Góc cânh cẳng tay bín phẫu thuật > 00
- Sự khâc nhau giữa góc cânh cẳng tay 2 bín <100
Khâ
- Liền xương hoăn toăn.
- Góc cânh cẳng tay bín phẫu thuật ≥00
- Biín độ vận động khuỷu bị hạn chế <100 so với trước phẫu thuật.
- Sự khâc nhau giữa góc cânh cẳng tay 2 bín <100
Kĩm
- Liền xương hoăn toăn
- Góc cânh cẳng tay bín phẫu thuật <00
- Biín độ vận động khuỷu giảm >100 so với trước phẫu thuật. - Sự khâc nhau giữa góc cânh cẳng tay 2 bín >100
* Nguồn: theo Ippolito E. (1990) [45]