II. Thực hành bổ sung thức ăn cho trẻ
2. Thực hành cho trẻ ăn bổ sung
Nhìn chung việc thực hành cho trẻ ăn bổ sung chưa tuân thủ theo khuyến nghị về
thực hành tốt nhất của WHO và NIN.
a) Thời điểm cho trẻ ăn thức ăn bổ sung:
Đặc điểm chủ yếu của việc cho trẻ ăn bổ sung là chưa đúng thời điểm. Theo NIN,
năm 2002, ở Việt Nam trẻ sơ sinh được cho ăn bổ sung từ rất sớm. Một nửa số trẻ sơ
sinh dưới 6 tháng tuổi ở Việt Nam đã cai sữa và bắt đầu được cho ăn bổ sung thay vì
được bú sữa mẹ hoàn toàn. Trẻsơ sinh ăn thức ăn khác ngoài sữa mẹ từ 3 tháng tuổi vẫn còn cao chiếm tỷ lệ từ 30-80% theo từng khu vực.20
Trên cơ sở mẫu gồm các bà mẹ cho con bú sữa chủ yếu có kết hợp với thực phẩm khác21 (385 bà mẹ), kết quả cho thấy có khoảng 2/3 (65,3%) các bà mẹ không thực
hành đúng độ tuổi khuyến nghị trẻ ăn được bổ sung từ 6 tháng, phần lớn là quá sớm so với tháng tuổi (61,3% cho trẻ ăn từ 1-5 tháng tuổi và 4% cho ăn bổ sung quá muộn 10 tháng trở lên). Thức ăn bổ sung sớm thường là nhóm tinh bột như cơm, cháo và mì. Nhìn chung, việc cho trẻ ăn quá sớm (trước 3 tháng) hoặc quá muộn (sau 7 tháng) là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng rối loạn về tiêu hóa và suy dinh
dưỡng ở trẻ nhỏ sau này. Theo WHO trẻ ăn bổ sung quá sớm sẽ không tốt bởi khi đó
trẻ chưa có nhu cầu bổ sung các loại thức ăn này và nó có thể khiến nhu cầu bú sữa
mẹ của trẻ ít đi và người mẹ cũng tiết ít sữa hơn và như vậy không đảm bảo về dinh dưỡng vì trẻ không nhận dưỡng chất quan trọng của sữa mẹ cho hệ miễn dịch, trẻ có nguy cơ mắc bệnh tiêu hóa do thức ăn không an toàn như sữa mẹ. Các thức ăn bổ sung như súp, bột, nước cơm có thể giúp trẻ ăn no nhưng lại có hàm lượng dinh dưỡng thấp. Ngược lại, trẻ được ăn bổ sung quá muộn sẽ có những hậu quả như trẻ không được bổ sung đầy đủ nhu cầu năng lượng và dinh dưỡng là nguyên nhân trẻ chậm phát triển và bị suy dinh dưỡng.22
Chỉ có 34,7% các bà mẹ trong số này có thực hành cho trẻ ăn bổ sung theo đúng
khuyến nghị trẻ ăn bổ sung từ 6-8,9 tháng23, vốn là giai đoạn quan trọng để tập cho trẻ
làm quen với thức ăn mềm với số lượng ít.
Các bà mẹở thành thị cho trẻ ăn bổ sung không đúng cách (ăn sớm trước 5 tháng tuổi) cao hơn so với ở nông thôn (70,7% so với 63,3%). Các bà mẹ là công nhân, viên chức cho trẻ ăn không đúng cách cao hơn đáng kể so với các nhóm còn lại (88,2% so với các nhóm còn lại có tỷ lệ trên dưới 60%). Theo quan sát của nhóm nghiên cứu, nhiều bà mẹ ở thành thị còn có trào lưu phổ biến là cho trẻ ăn dặm sớm từ lúc sang 5 tháng tuổi theo kiểu Nhật (xem ví dụ thực đơn ăn dặm và diễn đàn tại link24)
20
Nguồn: Mạng lưới tư vấn và tập huấn sức khỏe cộng đồng, Báo cáo kỹ thuật về nghiên cứu hình thành: Đánh
giá về thực hành dinh dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, Hà Nội, Tháng 3/2010, trang 21 (tên tiếng Anh:
Community health training and consulting network, Technical report for formative research: infant and young child feeding (IYCF) assessment, Ha Noi- March 2010)
21
Cơ sở mẫu là 385 bà mẹ hiện đang cho con bú chủ yếu + thức ăn khác (Q39a) trên toàn bộ mẫu 1200. Câu hỏi này chỉ hỏi về thời điểm bắt đầu cho bé an bổ sung thực phẩm khác? Không có thông tin về loại thức ăn,
vì vậy không thể phân tích cụ thể. 22
Nguồn: WHO, Nuôi bổ sung bằng thức ăn gia đình cho trẻ bú mẹ, năm 2000, trang 7 (tiếng Anh: Complementary Feeding Family foods for breastfed children, download tại
http://whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_NHD_00.1.pdf ) 23
Theo định nghĩa về các chỉ số nuôi dưỡng trẻ nhỏ 24
Khi phân tích hai biến, tác động của các yếu tố có thể lẫn với nhau. Vì vậy, để xác định vai trò của các yếu tố tác động tới khả năng trẻ được ăn đúng thời điểm khuyến nghị nhóm nghiên cứu đã sử dụng mô hình phân tích đa biến logistic. Các yếu tố được đưa vào phân tích gồm: khu vực sống, học vấn, nghề nghiệp của người mẹ và thu nhập hộ gia đình25. Kết quảở Bảng 2.1 cho thấy so với nhóm trẻ em sống ở nông
thôn (nhóm đối chứng) thì khả năng trẻ em ở thành thị được cho ăn bổ sung đúng thời
điểm thấp hơn 0,8 lần. So với trẻở nhóm các bà mẹ có học vấn “Trung học phổ thông” và “Trung cấp, cao đẳng trở lên” thì trẻở nhóm các bà mẹ có học vấn trung học cơ sở
trở xuống có khả năng được cho ăn đúng thời điểm thấp hơn. Trẻ ở nhóm mẹ có nghề
nghiệp làm công ăn lương (công nhân viên chức và chuyên môn cao) thì có khả năng được ăn bổ sung đúng tháng tuổi thấp hơn so với nhóm trẻ có mẹ tự làm việc. Điều này có thể do các bà mẹ làm công ăn lương phải chịu sức ép về thời gian nghỉ thai sản ngắn hơn so khuyến nghị về thời điểm cho trẻ ăn bổ sung (từ 2012 trở về trước là 4 tháng) nên họ buộc phải tập cho trẻ ăn sớm hơn để chuẩn bị đi làm. Đáng chú ý là so với trẻ em sống ở hộ gia đình có mức thu nhập cao thì trẻ em sống trong gia đình có mức thu nhập thấp nhất lại có khả năng được cho ăn đúng thời điểm sẽ tăng lên 1,3 lần. Tuy nhiên, nhìn chung thì các yếu tố đưa vào phân tích đều không có tác động mạnh tới thời điểm cho trẻ ăn bổ sung đúng khuyến nghị.
Bảng 2.1: Các yếu tố tác động tới thời điểm cho trẻ ăn bổ sung đúng khuyến nghị (N=385)
Biến số độc lập Tỷ số chênh lệch Số lượng Khu vực Thành thị 0,8 167 Nông thôn (nhóm đối chứng) 1 216 Học vấn mẹ Từ THCS trở xuống 0,8 139 Trung học phổ thông 1 140
Trung cấp, cao đẳng trở lên (nhóm đối chứng) 1 104
Nghề nghiệp của mẹ
Tự làm việc 1,2 293
Làm công ăn lương (nhóm đối chứng) 1 90
Phân tầng xã hội (thu nhập hộ gia đình)
Thu nhập thấp 1,3 174
Thu nhập trung bình 1 76
Thu nhập cao (nhóm đối chứng) 1 133
25
Ăn bổ sung song song với bú mẹ cho trẻ 7-24 tháng tuổi là một lựa chọn hợp lý
theo đúng khuyến nghị, vì theo WHO, từ tháng thứ 6 trở đi, sữa mẹ không cung cấp
đủ năng lượng cho trẻ nữa (xem Biểu đồ 2.1). Tuy nhiên, điều đáng quan tâm là quyết
định lựa chọn kết hợp giữa bú mẹ và cho ăn các thực phẩm khác chủ yếu vì những lý do bất khả kháng do hoàn cảnh (phải đi làm, không có thời gian, chậm xuống sữa, v.v), chứ
không hoàn toàn vì người nuôi trẻ hiểu rõ tầm quan trọng của việc kết hợp như vậy.
Biểu đồ 2.126: So sánh giữa năng lượng cần thiết (đường phía trên) và năng lượng từ sữa mẹ
Cụ thể, 18,6% bà mẹ do không đủ sữa, 15,2% phải đi làm trở lại, 12,3% cho biết vì không có thời gian/quá bận rộn không cho bú được, lý do vì chậm xuống sữa (7,9%). Ngoài ra, kết quả phân tích cũng cho thấy các bà mẹ chưa chủ động tìm đến cán bộ y tếđể hỏi ý kiến, cụ thể khi lựa chọn cách kết hợp giữa cho trẻ bú mẹ và các loại thực phẩm khác thì có 21,5% các bà mẹ làm theo lời khuyên của bạn bè/đồng nghiệp trong khi chỉ có 3,7% theo lời khuyên của bác sỹ. Điều này đáng quan tâm vì một số bạn bè
đồng nghiệp có thể cho những lời khuyên chính xác, nhưng nhìn chung đó là thông tin
không chính thống, không bảo đảm tính khoa học bằng lời khuyên của các cán bộ y tế
hay các kênh thông tin chính thống khác. Tuy nhiên đây cũng chỉ là một gợi ý vì cuộc nghiên cứu không có thông tin về những lời khuyên cụ thể.
26
b) Các loại thức ăn trong khẩu phần của trẻ từ 7 -24 tháng:
Đặc điểm nổi bật là thức ăn trong khẩu phần của trẻ từ 7 đến 24 tháng chưa đảm bảo sự đa dạng các loại thực phẩm và tính cân đối trong khẩu phần.
Đa dạng các loại thức ăn cho trẻ 7-24 tháng
Về lý thuyết, ăn bổ sung nhiều loại thực phẩm khác nhau, cơ thể sẽ nhận được
các loại đa chất cũng như vi chất dinh dưỡng, đồng thời sự phối hợp thực phẩm đúng
sẽ tạo ra một nguồn dinh dưỡng hợp lý. Trong nghiên cứu này các loại thức ăn, uống từ sữa, các thực phẩm khác và các gia vị27 đảm bảo đầy đủ 4 nhóm dinh dưỡng chính theo khuyến nghị, gồm:
- Loại thức ăn/uống từ sữa gồm 7 loại: sản phẩm dinh dưỡng công thức với mục
đích ăn bổ sung (theo đúng tên gọi trong Quy chuẩn Quốc gia vừa được Bộ Y tế ban hành, và tên gọi của Codex quốc tế; trong báo cáo này có thể được gọi bằng tên gọi thông dụng trước đây là “Sữa bột công thức”), sữa bột không công thức, sữa tươi, sữa
đặc có đường và sữa chua, sữa yaourt và phô mai (gọi tắt là “Nhóm 1”).
- Loại thức uống khác gồm 8 loại: nước, nước đường, nước cơm, sữa đậu nành,
nước ép trái cây, rau củ, thức uống pha từ bột sô cô la (gọi tắt là “Nhóm 2”).
- Loại thức ăn khác gồm 6 loại: bột dinh dưỡng, cơm/cháo, bánh mì, đậu hũ, thịt/cá/gà/tôm/cua/hải sản và trái cây rau củ (gọi tắt là “Nhóm 3”).
- Các sản phẩm gia vị, gồm 3 loại: đường, dầu ăn, hạt nêm nước mắm, tương,
muối (gọi tắt là “Nhóm 4”).
Mô hình truyền thống cho trẻ em sơ sinh ăn ở Việt Nam bắt đầu từ sữa mẹ
và/hoặc tiếp đến là các loại thức ăn khác như bột, cháo và cơm. Các nghiên cứu khác
đã chỉ ra hai thách thức chủ yếu trong việc cho trẻ ăn bổ sung đó là: ăn bổ sung sớm và các loại thực phẩm bổ sung nghèo về nguồn năng lượng cũng như các chất protein và các vi chất dinh dưỡng thấp. Bột gạo là thức ăn phổ biến nhất đầu tiên cung cấp cho trẻ
em, tiếp theo là dinh dưỡng công thức và cháo. Các nghiên cứu này cũng cho thấy mức tiêu thụ các loại thực phẩm có nguồn gốc động vật như thịt, trứng và thực phẩm khác
như trái cây còn thấp.28
27 Biến số thức ăn đa dạng được xây dựng trên câu hỏi Q1A: Hiện tại chị đang cho bé ăn, uống các loại thực phẩm hay thức uống gì, kể cả những sản phẩm gia vị mà người mẹ cho vào thức ăn khi chế biến cho bé. Câu hỏi này không trực tiếp đo bằng bữa ăn của trẻ ngày hôm qua/gần đây, vì vậy biến phụ thuộc về khẩu ăn đa
dạng sẽ là: Số loại thức ăn/uống hiện tại người mẹ sử dụng khi chế biến thức ăn cho trẻ. 28
Nguồn: TS. Nguyễn Hồng Phương, , TS. Purnima Menon, TS. Mariel Ruel , Nemat Hajeebhoy
Kết quả từ nghiên cứu này cho thấy, ngoài sữa mẹ, 100% số trẻ từ 7 tháng tuổi trở lên hiện được cho ăn ít nhất từ 2 loại thức ăn/uống trở lên, tuy nhiên con số này
chưa cho thấy tính đa dạng trong khẩu phần của trẻ. Ngoại trừ sản phẩm dinh dưỡng công thức có nhãn hiệu, số liệu từ Biểu đồ 2.2 cho thấy tỷ lệ trẻ được bổ sung các thức
ăn uống từ sữa hoặc thức uống có hàm lượng dinh dưỡng còn thấp, cụ thể: có 41,8% số trẻ 7-24 tháng tuổi được bổ sung sữa tươi, sữa nước; 34,2% trẻ ăn sữa chua Yaout;
12,5% có ăn phô mai; 9,8% ăn sữa uống; 31,8% uống nước ép trái cây; 12,8% uống sữa đậu nành. Đáng chú ý vẫn có một số trẻ hiện được ăn các thức ăn bổ sung có hàm
lượng dinh dưỡng thấp, ví dụ có 10 trẻ hiện được uống sữa đặc có đường (1,6% ), 3 trẻ được cho uống nước đường (1%) và có 14 trẻ 7-24 uống nước cơm (4,2%).
Biểu đồ 2.2: Tỷ lệ thức ăn uống từ sữa hiện có trong khẩu phần ăn của trẻ 7-24 tháng (N=475) 68.3 41.8 34.2 12.5 9.8 1.6 0.5 95.6 31.8 12.8 4.2 3.4 2.3 1.7 1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 S ữ a bộ t c ô ng t h ứ c – C ó S ữ a tư ơ i, s ữ a nư ớ c S ữ a c hua ă n/ y ao ur t P h ô- m ai S ữ a c hua uốn g S ữ a đ ặc c ó đ ư ờ ng S ữ a bộ t k h ôn g C T /n hãn N ư ớ c N ư ớ c ép tr á i c â y . ra u c ủ S ữ a đậu n àn h N ư ớ c c ơ m C ác l oại n ư ớ c gi ải k h át đó ng T hứ c uốn g s ô c ô la T hứ c uố ng pha từ bộ t N ư ớ c đ ư ờ ng
THỨC ĂN/ UỐNG TỪ SỮA THỨC UỐNG KHÁC
%
Biểu đồ 2.3 về tỷ lệ trẻ 7-24 tháng được cho ăn các thức ăn và gia vị, cho thấy khoảng hơn 2/3 số trẻ 7-24 tháng tuổi được bổ sung thức ăn cung cấp chất bột đường, chất đạm và các thức ăn giầu chất khoáng và vitamin như trái cây, rau củ hoặc các loại
đậu. Như vậy vẫn còn một số không nhỏ các bà mẹ chưa thực hành đúng việc đa dạng thức ăn theo 4 nhóm dinh dưỡng chính. Ví dụ hơn 1/10 (15%) số bà mẹ chưa cho trẻ ăn cơm/cháo/gạo là nhóm chất bột đường, 1/5 các bà mẹ không bổ sung nhóm chất
đạm như thịt/cá/hải sản và 1/3 bà mẹ chưa đưa nhóm trái cây rau củ vào khẩu phẩu ăn
của trẻ. Trong khi trái cây và rau quả giàu Vitamin A được WHO khuyến nghị nên cho trẻ ăn hàng ngày. Vẫn còn số ít các bà mẹ cho trẻ uống các loại đồ uống bị coi là không tốt cho trẻ như uống các loại nước giải khát đóng chai hoặc nước uống sôcôla.
Nhu cầu nước cho trẻ em là cần thiết, theo NIN có nhiều lý do để xác định riêng về nhu cầu nước ở trẻ em như khả năng làm việc của thận chưa hoàn chỉnh, không
biết kêu khát hoặc đòi uống nên không được người lớn cho uống nước/bồi phụ nước… Vì vậy, nhu cầu nước của trẻ em được xác định là 1,5 ml/1 kg cân nặng/ngày29. Trong nghiên cứu này vẫn có tới gần 5% số trẻ không được bổ sung nước theo đúng khuyến nghị.
Các sản phẩm gia vị như hạt nêm và dầu ăn chưa được các bà mẹ chú ý bổ sung vào khẩu phần ăn cho trẻ. 35% bà mẹ chưa bổ sung dầu ăn vào bữa ăn cho trẻ cho thấy sự thiếu hụt về nhu cầu lipid cho trẻ. Do cơ thể trẻ đang phát triển nhanh, rất cần
acid arachidonic, một acid béo không no có nhiều trong mỡ động vật, do đó tỷ lệ cân đối giữa lipid động vật và lipid thực vật được khuyến nghị là 70% và 30%. Trong các thức ăn bổ sung của trẻ thường được cho thêm thịt, cá, trứng, vốn đã có một lượng
nhất định lipid động vật nhưng vẫn chưa đáp ứng đủ nhu cầu về lipid cho lứa tuổi
này, vì thế vẫn cần phải cho thêm vào khẩu phần của trẻ hoặc là các loại dầu ăn hoặc
là mỡ theo tỷ lệ một bữa dầu, một bữa mỡ30. Theo khuyến nghị của WHO các loại dầu (như dầu đậu nành) và chất béo (nhưbơ, bơ thực vật), đường/ đường thốt nốt và mật ong cũng là chất giầu năng lượng. Vì vậy, có thể cho thêm 1 muỗng cà phê dầu hoặc mỡ vào bữa ăn cho trẻ hoặc cho đường/đường thốt nốt và mật ong vào cháo và các loại thực phẩm khác nhưng với số lượng nhỏ31.
Những hạn chế nêu ở trên về việc cho trẻ ăn bổ sung có thể xuất phát từ nhận