- Bệnh mạch vành chủ yếu gặp ở lứa tuổi trên 50-60 tuổi. Tỷ lệ gặp nam nhiều hơn nữ (4/1).
- Vữa xơ động mạch là nguyên nhân hàng đầu, ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác: co thắt động mạch vành, viêm động mạch trong một số bệnh tạo keo, dị dạng mạch vành bẩm sinh.
- Bệnh được Heberden mô tả 1772 với đặc tính “co thắt, lo âu, cảm giác rất khó chịu trong ngực. Biểu hiện sự giảm thiếu ôxy cho cơ tim trong chốc lát, tuyệt đối hay tương đối.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ 2.1. Nguyên nhân
- Vữa xơ động mạch gây bít tắc - Do co thắt động mạch vành. * Bệnh van tim: - Bệnh van động mạch chủ + Hẹp van động mạch chủ + Hở van động mạch chủ
+ Giang mai gây bít tắc lỗ vào động mạch chủ. - Bệnh van 2 lá: + Sa van 2 lá + Hẹp van 2 lá - Hẹp van động mạch phổi * Bệnh cơ tim phì đại: - Còn gọi là hẹp trên vận động mạch chủ. * Các yếu tố bổ trợ. - Nhiều máu - Nhịp tim nhanh
- Sốc (giảm lưu lượng tim và lưu lượng vành). - Cường giáp trạng.
2.2. Cơ chế bệnh sinh
* Những yếu tô làm tăng nhu cầu oxy ở cơ tim.
- Nhịp nhanh
- Tăng co bóp tâm cơ
- Tăng trương lực toàn thể cơ tim
* Những yếu nhàm giảm cung cấp oxy cho tâm cơ.
- Hẹp lòng động mạch
- Giảm hàm lượng oxy trong máu - Giảm hàm lượng hemoglobin
- Giảm áp lực động mạch thì tâm thu làm giảm lưu lượng vành.
3. TRIỆU CHỨNG
3.1. Cơn đau thắt ngực điển hình
* Cơn đau thắt ngực khi gắng sức.
- Xảy ra khi đi bộ, sau khi ăn, trời lạnh đi ngược chiều gió. * Tính chất cơn đau:
- Đau sau xương ức, đau ngang ngực lan lên vai trái, ra phía mặt trong cánh tay và bàn tay trái.
- Có khi lan lên cổ, dưới hàm. * Thời gian của cơn đau:
- Thường kéo dài vài giây đến vài phút. - Số lần xuất hiện các cơn rất thay đổi. * Tác dụng của Nitroglyxerin:
- Đặt dưới lưỡi thuốc có tác dụng cắt cơn đau trong vài phút. Đây là test có giá trị để chẩn đoán cơn đau thắt ngực.
* Một số dấu hiệu kèm theo:
- Trong cơn đau bệnh nhân thấy hồi hộp lo âu, khó thở, vã mồ hôi, nghe tim có thể phát hiện tiếng ngựa phi tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu.
3.2. Cơn đau thắt ngực không điển hình
* Vị trí đau khác thường:
- Đau vùng thượng vị, đau lán lên tay phải.
* Thể không đau:
- Chỉ có cảm giác nặng nề ở vùng trước tim tê dại tay trái, nghẹt thở, ho. * Cơn đau tư thế nằm:
- Xảy ra khi bệnh nhân nghỉ ngơi, hay gặp về ban đêm, vào 1 giờ cố định. * Cơn đau Prinzmetal (cơn đau co cứng mạch):
- Xảy ra khi nghỉ ngơi, trong cơn đau nếu ghi điện tim thấy đoạn SĨ chênh lên ở chuyển đạo DI và các chuyển đạo trước tim bên trái.
- Chụp động mạch vành không thấy tổn thương gì, một số trường hợp thấy tổn thương vữa xơ động mạch đôi khi thấy hiện tượng co thắt động mạch vành tự nhiên.
* Cơn đau thắt ngực thất thường:
- Còn gọi là cơn đau tiền nhồi máu. Cơn đau thắt ngực mọi khi vẫn có, nay đột nhiên thay đổi tính chất.
4. CÁC XÉT NGHIỆM 4.1. Điện tâm đồ
- ST chênh xuống 2-3mm ở các chuyển đạo ngoại biên các chuyển đạo trước tim bên trái.
- Có thể ghi điện tâm đồ gắng sức
4.2. Theo dõi điện tim liên tục 24 giờ 4.3. Siêu âm tim và Doppler
- Phân tích sự hoạt động từng phần như giảm co bóp, không co bóp, thậm chí rối loạn co bóp khu trú.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Ở cộng đồng dựa vào
- Cơn đau xuất hiện đột ngột vùng trước tim - Cơn đau hết khi nghỉ ngơi
- Cơn đau ngắn, vài giây đến vài phút. - Khám bệnh nhân có cao huyết áp.
5.2. Ở bệnh viện
- Cơn đau sau xương ức, kèm theo hồi hộp lo âu, xuất hiện khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng Nitrit, kéo dài vào phút.
- Đau lan lên vai, tay trái, cổ và dưới hàm.
- Điện tâm đồ đoạn ST chênh xuống trong lúc có cơn đau hoặc khi gắng sức - Hình ảnh chụp lấp lánh hoặc chụp động mạch vành bất thường.
5.3. Chẩn đoán phân biệt
- Với tất cả các trường hợp gây đau vùng trước tim.
- Đau do thoái khớp hoặc do viêm cột sống lưng - cổ, vai, các khớp sụn sườn đau vùng trước tim do bệnh tâm căn.
6. ĐIỀU TRỊ
Sơ đồ tiến triển và điều trị cơn đau thắt ngực ổn định (cuối bài) .
6.1. Trong cơn đau
Tại cộng đồng: tiêm papaverin.
Tại bệnh viện:
* Nitrit: Nitroglyxerin 0,15 - 0,6mg đặt dưới lưỡi kết quả hết đau trong vòng 1- 2 phút. Bệnh nhân cần biết cách sử dụng thuốc trước mỗi hoạt động có thể gây cơn đau thắt ngực.
- Irosorbid dinitrat 2,5 - 5mg đặt dưới lưỡi cũng có tác dụng tương tự. Có thể dùng để chữa suy mạch vành lâu dài 20-40mg x 2 lăm ngày
* Thuốc kháng calci:
- Nifedipin 10mg để điều trị cơn đau thắt ngực do co cứng mạch (Prinzmetal) .
6.2. Ngoài cơn đau
* Loại bỏ những yêu nhàm khởi phát cơn đau:
- Đi lại sinh hoạt, lao động. - Nên ăn ít mỗi bữa ăn.
- Tránh lạnh, tránh gắng sức đột ngột. - Chữa các bệnh: thiếu máu, đái tháo đường.
- Giảm cân nặng đối với người béo bệu. - Điều trị tăng huyết áp
- Điều trị tăng mỡ máu * Chếđộ sinh hạt:
- Có chế độ nghỉ ngơi về thể chất và tinh thần một cách hợp lý. - Có chế độ luyện tập theo chương trình được quy định cụ thể. - Bỏ thuốc lá, kiêng rượu mạnh.
*Nitrit:
- Dùng Nitrit thường xuyên để ngăn chặn cơn đau thắt ngực. - Isosorbid dinitrat 10-40 mg mỗi ngày 3-4 lần.
* Thuốc chẹn giao cảm β.
Propranolol80 mg x 2 lần/ ngày. * Thuốc kháng calci:
Nifedipin dùng chủ yếu cơn đau thắt ngực kiểu Prinzmetal.
* Các phương pháp nội khoa khác:
- Digitan và lợi tiểu chỉ định dùng khi có suy tim. - Có thể cho thuốc chống đông uống.
- Khi có rối loạn nhịp cần dùng thuốc điều trị loạn nhịp. - Đối với người bồn chồn, lo âu cho Diazepam.
6.3. Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ và động mạch vành
Thủ thuật này nhằm mục đích đặt một hoặc nhiều mạch nối giữa động mạch chủ và động mạch vành.
6.4. Kỹ thuật nong ép trong động mạch vành
- Đưa 1 ống thông có quả bóng nhỏ qua động mạch đùi đến lỗ vào của động mạch vành bị hẹp. Khi đã đặt đúng chỗ quả bóng nhỏ được bơm căng để làm giãn động mạch vành và ép nội mô và mảng vữa.
- Chỉ định này được áp dụng trong cơn đau thắt ngực mà điều trị nội khoa không kết quả.
7. DỰ PHÒNG
7.1. Xác định được yếu tố nguy cơ
- Thu thập đồng thời các thông tin về các yếu tố nguy cơ phối hợp cho phép đánh giá toàn bộ mức độ rộng nguy cơ mang tính cá thể của động mạch vành để có lời khuyên đặc hiệu.
7.2. Tư vấn
- Hút thuốc lá: bỏ hoàn toàn thuốc lá nguy cơ thuốc lá lớn hơn khi có nhiều yếu tố phối hợp.
- Huyết áp: cần có chế độ điều trị theo dõi chặt chẽ.
- Tăng cholesterol máu: cần được điều trị các thuốc làm hạ mỡ máu.
- Tăng cường luyện tập và hoạt động thể lực điều độ, làm giảm bớt cân bao hàm việc giảm rõ các yếu tố nguy cơ.
- Đái tháo đường: điều trị và theo dõi chặt chẽ đề phòng các biến chứng đặc biệt là biến chứng tim mạch.
NHỒI MÁU CƠ TIM 1. ĐỊNH NGHĨA