khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương". Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990.
1.2. Đặc điểm dịch tễ học
Từ nhiều thập kỷ cho đến nay tai biến mạch máu não (TBMMN) vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết.
- Tỷ lệ mắc bệnh chung: theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 1977 ở Mỹ có 1,6 triệu người bị TBMMN.
- Tỷ lệ mới mắc bệnh: hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 5 triệu trường hợp bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau tuổi 55 (Rusell 1983) .
- Tỷ lệ tử vong: ở Hoa Kỳ năm 1977 có khoảng 182 nghìn người chết do TBMMN chiếm gần 1/10 tổng số tử vong mỗi loại. Theo Ruseu 1983 tỷ lệ tử vong ở giai đoạn đầu là 15% và 50% bệnh nhân sống sót thì tàn phế.
- Theo các nghiên cứu trên thế giới tuy số liệu khác nhau (cao hoặc thấp) nhưng 2 thập kỷ qua TBMMN đã tăng hàng năm, ở Thái Lan tỷ lệ mới mắc năm 1980
là 12,7/100. 000 đến 1984 là 18,7/100.000. Tỷ lệ tử vong bắt đầu giảm, đến năm 1990 Hoa Kỳ công bố tỷ lệ tử vong giảm 27% so với thập kỷ trước.
- Ở Việt Nam, theo nghiên cứu dịch tễ học TBMMN 1989 - 1994 của Bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ hiện mắc trung bình là 115,92, tỷ lệ mới mắc trung bình là 28,25, tỷ lệ tử vong trung bình là 21,55.
Nam giới bị TBMMN nhiều hơn, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,48.
Nhóm tuổi dưới 50 tuổi bị TBMMN chiếm tỷ lệ thấp (9,5%) trong cộng đồng nhưng lại chiếm tỷ lệ đáng quan tâm (36%) trong bệnh viện.
Tai biến thể xuất huyết chiếm 35% số bệnh nhân nội trú.
Yếu tố nguy cơ nghiêm trọng nhất là tăng huyết áp có ở 59,3% số bệnh nhân trong cộng đồng và có ở 47,5% số bệnh nhân nội trú. Dị dạng mạch máu não ở người trẻ phát hiện thấy 50% số trường hợp được chụp mạch.
Di chứng nhẹ và vừa chiếm tỷ lệ cao (68,42%) do đó đặt ra nhu cầu phục hồi chức năng rất lớn. Di chứng vận động là chủ yếu có ở 92,62% bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị tại nhà còn cao 51%.
- Theo nghiên cứu của Bộ môn Thần kinh trường Đại học Y khoa thành phố Hồ Chí Minh năm 1994 - 1995 tỷ lệ hiện mắc chung là 415/100.000, tỷ lệ mới mắc chung là 161/100.000. Yếu tố quan trọng nhất là tăng huyết áp chiếm 55% số bệnh nhân.
1.3. Phân loại
TBMMN gồm 2 loại chính:
- Nhồi máu não hoặc thiếu máu não cục bộ (nhũn não) : xảy ra khi một nhánh mạch máu não bị tắc, nghẽn, khu vực tưới máu bởi nhánh đó bỉ thiếu máu và hoại tử.
- Xuất huyết não: xảy ra khi máu thoát khỏi thành mạch chảy vào nhu mô não. Tụ máu não và xuất huyết não không có gì khác nhau, tụ máu não là danh từ của các nhà ngoại khoa mang ý nghĩa cần xem xét điều trị phẫu thuật.
- Theo các thống kê ởcác nước Âu - Mỹ cho thấy trong TBMMN thì chảy máu não, màng não chiếm 15%, tắc mạch do huyết khôi 80%, lấp tắc mạch 5%.
1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây TBMMN
* Xuất huyết não:
- Chủ yếu là tăng huyết áp, nhất là thể tăng huyết áp kịch phát thường kết hợp với vữa xơ động mạch, đái tháo đường.
- Phồng động mạch bẩm sinh hay mắc phải, phồng động mạch - tĩnh mạch. - U não hoại tử gây chảy máu.
- Các bệnh do thiếu yếu tố đông máu, suy gan nặng, giảm Prothrombin máu. - Bệnh lơxêmi cấp tính.
- Hội chứng tiêu fibrin.
- Dùng thuốc chống đông không đúng. - Bệnh sốt xuất huyết.
- Bệnh viêm não chất trắng gây chảy máu não của Hurst. - Bệnh Amyloid não.
* Nguyên nhân gây thiếu máu não cục bộ: - Vữa xơ động mạch.
- Viêm động mạch (động mạch thái dương) . - Phẫu tích động mạch.
- Bệnh đa hồng cầu. - U não
- Bệnh Moyamoya.
- Bệnh loạn sản tổ chức xơ - cơ động mạch não. - Do co thắt mạch.
- Do lấp mạch: do mảng vữa xơ, do huyết khối. * Các yếu tố nguy cơ TBMMN
- Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Các bệnh tim mạch. - Hút thuốc lá.
- Thiếu máu não cục bộ thoảng qua. - Dùng thuốc tránh thai.
- Protein niệu. - Béo phì - Uống rượu.
- Tăng dính tiểu cầu. - Rối loạn lipid máu. - Tăng acid uric máu. - Yếu tố di truyền, gia đình.
2. TRIỆU CHỨNG 2.1. Chảy máu não
Mô tả thể thường gặp là chảy máu não vùng bao trong - nhân đậu do tăng huyết áp ở người có tuổi (75%) .
2.1.1. Tiền chứng
tai.
2.1.2. Giai đoạn khởi đầu
Thông thường đột ngột, bệnh nhân ngã vật ra và hôn mê nặng ngay. Nhưng cũng có thể bắt đầu bằng nhức đầu dữ dội, ý thức thu hẹp và trong vòng 1 - 2 giờ bước vào giai đoạn toàn phát.
2.1.3. Giai đoạn toàn phát
Có ba hội chứng nổi bật là hôn mê, liệt nửa người và rối loạn thực vật (tăng tiết phế quản, rối loạn nhịp thở, nhịp tim, huyết áp dao động) .
2.1.4. Tiến triển
Khoảng 2/3 tử vong. Tử vong thường xảy ra trong những giờ đầu hoặc cuối tuần đầu. Những yếu tố tiên lượng xấu là: hôn mê sâu, sốt cao kéo dài, rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch và huyết áp Sau ngày thứ 10 tuy đỡ nguy hiểm hơn nhưng vẫn có thể có tử vong vì các biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu cũng như các rối loạn nước điện giải, rối loạn dinh dưỡng. Về sau vẫn có thể tái phát; hầu hết đều để lại di chứng nặng nề.
2.1.4. Xét nghiệm
Dịch não tuỷ hơi hồng, thường có nhiều hồng cầu. Trong máu, bạch cầu tăng, đường tăng, mê tăng. Trong nước tiểu có đường và protein. Mạch não đồ chỉ cần làm khi nghi có bọc máu tụ.
2.2. Chảy máu não - màng não
2.2.1. Thể chảy máu não - màng não
Có ba bệnh cảnh khác nhau:
- Thể tối cấp (lụt não thất) : hôn mê rất nhanh, có hội chứng chảy máu não, hội chứng màng não, hội chứng vỏ não, hội chứng thực vật rất trầm trọng.
- Thể cấp: rối loạn ý thức xuất hiện muộn hơn, dấu hiệu Babinski ở hai bên. - Thể không đầy đủ: có biến đổi về màu sắc và thành phần của dịch não tuỷ.
2.2.2. Thể màng não - não
Bắt đầu bằng các cơn co giật toàn bộ, liên tục hoặc kiểu Bravais - Jackson hoặc bằng các triệu chứng thiếu sót, về sau mới thấy rõ hơn các dấu hiệu thần kinh khu trú.
2.3. Chảy máu màng não
Mô tả thể trung bình thường gặp.
2.3.1. Đặc điểm triệu chứng
- Giai đoạn khởi đầu: nhức đầu đột ngột dữ dội rồi mất ý thức.
- Giai đoạn toàn phát: nổi bật là các hội chứng sau: rối loạn ý thức, hội chứng màng não, rối loạn thần kinh thực vật (vận mạch, thân nhiệt, nhịp thở, nhịp tim) Babinski hai bên.
có thể hôn mê sâu, sốt cao, tử vong. Những trường hợp qua khỏi lúc nguy hiểm hay để lại di chứng như nhức đầu, rối loạn tâm thần. Bệnh có thể tái phát và lần sau bao giờ cũng nặng hơn lần trước.
2.3 2. Các thể lâm sàng
- Thể nặng: tử vong trong vài giờ, vài ngày, co giật - hôn mê sâu - rối loạn thực vật nặng.
- Thể không đầy đủ: biểu hiện giả tạo của viêm màng não - Tâm thần u am. - Thể khác: thể tâm thần, thể nhức đầu đơn độc.
2.3 3. Xét nghiệm
- Dịch não tuỷ lúc đầu đỏ có nhiều hồng cầu về sau chuyển sang màu vàng, protein dịch não - tuỷ có thể tăng.
- Máu: đường máu tăng, có thể kèm theo đường niệu và ceton niệu - Urê máu tăng, Bilirubin, SGOT, CPK đều có thể tăng.
2.4. Khối máu tụ trong não
Còn được gọi là máu tụ tự phát trong não cần được phát hiện vì có khả năng giải quyết bằng phẫu thuật.
- Liệt nửa người.
- Hôn mê ngắt quãng. Có thể hôn mê vài ngày rồi tỉnh, đến khoảng ngày thứ 10 lại hôn mê lại. Cũng có khi hôn mê xảy ra sau khi đã liệt nửa người hoặc hôn mê chập chờn.
- Hội chứng tăng áp lực trong sọ. Khối máu tụ to dần và biểu hiện trên lâm sàng như một khối u. Khám đáy mắt chỉ có 1 phần 3 trường hợp có phù gai thị. - Hội chứng thuỳ hay gặp. Tuỳ theo vị trí có thể có hội chứng thuỳ đỉnh, thuỳ
thái dương, thuỳ chăm.
2.5. Nhũn não
2.5.1. Đặc điểm bệnh lý
Có thể phân biệt hai trường hợp: tắc mạch (thrombus) và lấp mạch (embolus) . Thường ở các nhánh nông và trên nhánh này, tuần hoàn có thể bị nghẽn ở bất cứ quãng nào. Vì thế tuỳ theo vị trí tổn thương mà có những hội chứng lâm sàng của vỏ não khác nhau.
2.5.2. Đặc điểm triệu chứng
- Tiền chứng: thường có triệu chứng báo động. Ví dụ nếu bán cầu ưu thế bị xâm phạm sẽ có mất lời nói vận động kiểu Broca. Nếu vào khu vực chi phối cảm giác sẽ có rối loạn cảm giác.
- Giai đoạn khởi đầu: về lâm sàng có thể có hôn mê, liệt nửa người. - Riêng đối với nhũn não do tắc mạch thì khởi đầu thường từ từ.
trung bình.
- Tiến triển: nếu qua được giai đoạn cấp tính (nhất là ngày thứ 2 đến thứ 10) bệnh sẽ phục hồi dần nhưng hay để lại di chứng. Phải đề phòng các biến chứng do nằm lâu. Thường có liệt nửa người không toàn bộ, không thuần tuý, không đồng đều. Nếu vị trí tổn thương ở bán cầu não ưu thế sẽ có thêm triệu chứng mất lời nói vận động kiểu Broca.
2.5.3. Thể lâm sàng
- Những vùng động mạch não giữa nông: vùng tổn thương là vỏ não thuỳ trán đỉnh và thái dương. Liệt nửa người rõ ở ngọn chi và mắt. Nếu ở bán cầu não ưu thế, sẽ có mất lời. Nếu ở bán cầu bên kia sẽ có hội chứng Anton - Babinski. Cũng có khi có bán manh.
Nếu chỉ thiếu máu ở một khu vực nhỏ: ví dụ ở nếp cong - có thể thấy mất lời kiểu Wernicke.
- Nhũn vùng động mạch não giữa sâu: vùng tổn thương ở khu vực bao trong, một phần nhân đuôi và nhân đậu; liệt nửa người toàn bộ, đồng đều và không kèm theo rối loạn cảm giác. Nếu ở bán cầu não ưu thế sẽ bị mất lời. Có thể tiến triển thành liệt co cứng nửa người.
- Nhũn toàn bộ vùng động mạch não giữa
Hôn mê sâu với nhiều rối loạn thực vật. Liệt nửa người, rối loạn cảm giác, mất lời, bán manh.
- Nhũn vùng động mạch não trước
Liệt một chân hoặc liệt nửa người, rõ nhất là ở chân. Tổn thương ở thuỳ trán và thể trai. Hay có liệt mặt.
- Nhũn vùng động mạch não sau.
Tổn thương ở mặt trong thuỳ thái dương, thuỳ chậm và đồi thị. Giảm hoặc mất cảm giác nửa người, hội chứng đồi thị, bán manh.
- Nhũn vùng thân não.
Hay gặp hội chứng cuống não giữa: liệt tứ chi, liệt liếc dọc hoặc liệt vận nhãn toàn bộ.
- Nhũn khu vực động mạch mạc trước
Tổn thương xâm phạm bao trong và bãi thị. Liệt nửa người không kèm theo rối loạn cảm giác, có bán manh.
- Tắc động mạch bên của hành tuỷ
Hội chứng Wallenberg: liệt dây V, IX, X, hội chứng tiền đình. Claude Barnard Horner, hội chứng tiểu não một bên. Bên đối diện mất cảm giác đau nóng lạnh ở chi.
3. CHẨN ĐOÁN
nguyên nhân của tai biến cần phải hỏi bệnh kỹ, theo dõi diễn biến bệnh, phân tích đặc điểm của bệnh cảnh lâm sàng, sử dụng nhiều biện pháp thăm dò như điện tim, Doppler mạch, khám tai mũi họng, khám đáy mắt để xem có phù nề, chảy máu không, khám phản xạ đồng tử và vận nhãn, đo opthalmo - dynamometry để đánh giá gián tiếp huyết áp ở động mạch cảnh trong, điện não định ổ, siêu âm não, chụp động mạch não, động mạch chủ, CT- Scanner, cộng hưởng từ hạt nhân.
Ngoài ra cần thử các xét nghiệm về đông máu (APTT, prothrombin, độ tan sợi huyết. . .) , các xét nghiệm về đông máu rải rác trong lòng mạch, các xét nghiệm về glucose, các lipid máu.
Đối với chọc dịch não tuỷ, cần thận trọng chỉ định vì có thể gây kẹt não nguy hiểm, trừ trường hợp đặc biệt cần cho chẩn đoán. Khi chọc, để bệnh nhân đầu thấp, dùng kim nhỏ, lấy ít dịch. Trong trường hợp không làm được CT Scan và cộng hưởng từ thì 2 xét nghiệm chính vẫn là chọc dịch não tuỷ và chụp động mạch não.
Các tiến trình của chẩn đoán:
3.1. Phải chăng tình trạng đó là TBMMN?
Đặc tính TBMMN là khởi đầu đột ngột và tiến triển nhanh đến nặng (tính theo giây, phút, giờ) .
3.2. Loại tai biến đó là XH hay nhồi máu não (xem bảng) .
3.3. Vị trí tổn thương của não và của mạch máu
Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm đặc hiệu: CT-Scanner, CHT, chọc dò DNT, chụp động mạch não, Doppler.
3.4. Nguyên nhân gì? (Chú ý các nguyên nhân phổ biến HA cao, dị dạng mạch não, bệnh tim, xơ vữa mạch. . .)
Bảng 11: So sánh tai biên XH và TMCB não
Biểu hiện lâm sàng TMCB (nhồi máu) Xuất huyết
Tam chứng xuất huyết: - Nhức đầu - Mất ý thức Không hoặc rối loạn ý thức nhẹ Đầy đủ, phổ biến và kéo dài (điển hình ở người trẻ XMH-MN)
Thời gian tiến tới toàn phát Nhanh hoặc từng bước, đỡ đi nhanh
Nhanh (giây, phút. nặng lên liên tục trong 1 2 giờđâu)
Triệu chứng TK khu trú Rõ khu vực hệ cảnh hoặc sống nền
Không rõ. thường lan toả, ưu thế
một bên Dấu hiệu màng não Không Hay gặp Dịch não tuỷ Trong (hiếm có máu vi
thể)
Máu không đông Chụp cắt lớp vi tính (CT- Scanner) Vùng giảm tỷ trọng chụp sau 48 giờđâu Ổ tăng tỷ trọng thuần nhất, phù nể quanh ổ, dấu hiệu chèn ép. ấ
Dấu hiệu toàn thân Không sốt Sốt trong giai đoạn toàn phát, bạch cầu ngoại vi tăng
- Đối với tuyến cơ sở, nơi không có các phương tiện kỹ thuật hiện đại, chẩn đoán TBMMN dựa vào triệu chứng lâm sàng, diễn biến của bệnh và tìm cách chuyển lên tuyến trên nơi có điều kiện chẩn đoán sâu hơn.
4. XỬ TRÍ VÀ PHÒNG BỆNH 4.1. Xử trí
Mặc dầu đã có nhiều thử nghiệm, cho đến nay thế giới chưa có phương pháp nào được công nhận có hiệu quả chắc chắn. Một số điểm đã được nhất trí:
- Quan trọng hàng đầu là xử trí đột quỵ, sử dụng tất cả các kỹ thuật hồi sức cấp cứu chưa cần chẩn đoán kỹ đó là xuất huyết não hay nhũn não. Song song với hồi sức cấp cứu phải chú trọng ngay đến phục hồi chức năng. Ngay cả khi bệnh đã qua khỏi lúc hiểm nghèo vẫn phải tiếp tục phục hồi chức năng, hạn chế di chứng.
4.1.1. Nội khoa
- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng an toàn.
- Làm thông đường thở, nếu cần đặt nội khí quản hay mở khí quản, hút đờm dãi. - Thở oxy qua mũi liên tục hay ngắt quãng.
- Hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân bằng bóp bóng Ambu, thở máy nếu có chỉ định. - Cân bằng nước và điện giải, cân bằng kiềm toan.
- Nếu cần, đặt ống thông dạ dày qua mũi để nuôi dưỡng và cho thuốc vào dạ dày. - Chỉ đùng thuốc điều trị HA khi HA tâm thu > 200 mmHg: làm thủng 1 nang
Adalat 10mg nhỏ 3-5 giọt vào dưới lưỡi để đưa huyết áp xuống < 200mmHg,