Theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm đóng cho công ty bảo hiểm một khoản phí, đổi lại khi xảy ra sự kiện bảo hiểm công ty bảo hiểm sẽ có trách nhiệm và nghĩa vụ chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng. Để được chi trả bảo hiểm, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi chi trả đối với PJICO, văn bản khiếu nại là giấy yêu cầu đòi chi trả. Công ty luôn xác định giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác, hợp lý…đó là biểu hiện cụ thể trách nhiệm của PJICO với khách hàng. Để đạt được mục đích này tức là phải xác định chính xác số tiền chi trả và đầu tiên là việc giám định tổn thất, như vậy giải quyết khiếu nại chính là hai khâu rất quan trọng là giám định tổn thất và giải quyết chi trả.
Giám định: đây là công việc của các chuyên gia giám định, các chuyên gia này có thể là nhân viên của các doanh nghiệp bảo hiểm hoặc được thuê tại các đơn vị giám định độc lập. Nhưng dù thế nào cũng phải thỏa mãn các yêu cầu là ghi nhận thiệt hại phải đảm bảo chính xác, kịp thời, khách quan, trung thực; đề xuất được các biện pháp bảo đảm và phòng ngừa thiệt
hại kịp thời đúng quyền hạn; các thông tin về chi tiết sự kiện đã xảy ra cũng như các vấn đề liên quan là tự nguyện và kịp thời. Đồng thời thứ tự các bước cần làm là chuẩn bị giám định, tiến hành giám định, lập biên bản giám định
Do BHCN là loại bảo hiểm liên quan đến tính mạng, sức khỏe của con người nên việc giám định thường gắn với các cơ sở y tế
Bồi thường: khi xảy ra sự kiện bảo hiểm trong các nghiệp vụ nói chung và BHCN nói riêng thì khách hàng thường gặp các “cú sốc” lớn về tinh thần, bị tai nạn thương tật hoặc xấu nhất là tử vong. Lúc này là lúc công ty bảo hiểm thể hiện năng lực, sự trung thực, tính hiệu quả, sự tế nhị và tính nhân văn qua cách xử sự với nạn nhân. Nếu làm tốt công tác này thì đây là cách tốt nhất để tạo một hình ảnh đẹp về doanh nghiệp bảo hiểm. Nhận thức được điều này, nhất là trong BHCN PJICO đã thực hiện công tác bồi thường rất nhanh chóng và kịp thời mang lại niềm tin cho khách hàng Việc giám định nghiệp vụ BHCN ở PJICO chủ yếu do các bệnh viện thực hiện. Bệnh viện ở đây là các cơ sở y tế hợp pháp được nhà nước công nhận đủ khả năng khám chữa bệnh phát thuốc, PJICO hiện đang ký kết việc khám chữa bệnh cho khách hàng của mình tại một số bệnh viện, họ sẽ tiến hành các thủ tục khám chữa trước khi nhận bảo hiểm với các khách hàng có STBH lớn và sau khi rủi ro xảy ra với các khách hàng nên sẽ có sự bảo đảm nhất định. Tại các bệnh viện, khách hàng của PJICO khi gặp rủi ro sẽ tiến hành kiểm tra sức khỏe và các giấy tờ liên quan sẽ là cơ sở để PJICO thực hiện chi trả bảo hiểm. Với các bệnh viện độc lập với PJICO, công ty sẽ có các biện pháp kiểm tra phù hợp để tránh hiện tượng trục lợi bảo hiểm do sự cấu kết giữa người được bảo hiểm và các y, bác sĩ thực hiện khám chữa bệnh
Còn chi trả của nghiệp vụ BHCN do các cán bộ PJICO thực hiện, cũng được tiến hành theo một quy trình rõ ràng và đồng bộ, thống nhất trong bộ ISO
Mô tả:
Nhận hồ sơ yêu cầu bồi thường: KTV/bồi thường viên (BTV) trực tiếp nhận hồ sơ từ khách hàng, tiến hành kiểm tra ngay theo quy tắc bảo hiểm và yêu cầu bổ sung nếu thiếu, hồ sơ này gồm giấy yêu cầu trả tiền bảo
Nhận hồ sơ
Xác nhận điều kiện bảo hiểm
Trình bồi thường và phân cấp bồi
thường
Xác minh bổ sung (nếu có)
Từ chối
Thanh toán tiền bảo hiểm Ngoài phạm vi Thuộc phạm vi Lưu hồ sơ, thống kê bồi thường
Lập hồ sơ đòi bồi thường tái bảo
hiểm, giấy chứng nhận bảo hiểm, các chứng từ điều trị, biên bản tai nạn có xác nhận của các bên liên quan,…
Xác nhận điều kiện bảo hiểm: KTV/BTV sẽ có trách nhiệm kiểm tra hợp đồng bảo hiểm và các thông liên quan như thời hạn bảo hiểm, ngày nộp phí…sau đó thông báo tổn thất cho phòng Giám định – bồi thường trong vòng 1 ngày kể từ khi nhận được thông báo
Xác minh bổ sung: nếu người nhận hồ sơ ban đầu là KTV thì BTV kiểm tra hồ sơ, nếu các tài liệu chưa đủ hoặc không hợp lệ thì yêu cầu KTV thu thập, xác minh hoặc trình lãnh đạo phương án xác minh độc lập, sau đó tiến hành giao nhận theo quy định
Trình và duyệt bồi thường: BTV tính toán xét bồi thường và giấy thông báo giải quyết bồi thường có trình lãnh đạo phê duyệt, trường hợp từ chối bồi thường lãnh đạo cũng phải ký công văn do BTV soạn trả lời khách hàng nêu rõ lý do từ chối
Trả tiền bảo hiểm: kế toán hoặc KTV có trách nhiệm trả tiền trực tiếp cho người được bảo hiểm hoặc người được ủy quyền hợp pháp theo quy định của pháp luật và chế độ quản lý hiện hành của công ty.
Lưu hồ sơ, thống kê bồi thường: từng hồ sơ bồi thường được sắp xếp theo thứ tự danh mục giao nhận hồ sơ và được chuyển cho cán bộ thống kê, lưu trữ để thực hiện thống kê các số liệu theo quy định
Trong thực tế thực hiện, các bộ phận giám định – bồi thường của công ty đã
thực hiện một cách đầy đủ, nghiêm túc, hạn chế thấp nhất các sai sót. Nhưng do đây là kết quả của nhiều bước trước đó nên kết quả bồi thường diễn ra phức tạp.
DT phí BHCN (triệu đồng) 33.761 50.551 59.850 66.957 78.292 STBT toàn công ty (triệu đồng) 131.37 8 281.31 0 366.02 2 323.290 328.948 STBT BHCN (triệu đồng) 19.065 25.426 37.043 41.987 56.162 Tỷ lệ bồi thường toàn công ty (%) 39,14 47,05 50,38 48,42 37,35 Tỷ lệ bồi thường BHCN (%) 56,47 50,30 61,89 62,70 71,73
(Nguồn: Công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex)
PJICO trong vài năm trở lại đây luôn đứng trong tốp đầu các công ty bảo hiểm phi nhân thọ có tỷ lệ bồi thường cao, trong một số nghiệp vụ trong đó có BHCN tỷ lệ bồi thường luôn trên 50%, điều này là rất đáng lo. BHCN có đặc thù liên quan đến sức khỏe và tính mạng con người nên việc giám định hầu như dựa vào kết luận của các cơ sở y tế, khi mà các hoạt động này chưa được giám sát và kiểm tra chặt chẽ thì việc trục lợi bảo hiểm BHCN như khai tăng chủng loại, số lượng, giá cả thuốc điều trị là phổ biến, hơn nữa các chi phí y tế và điều trị ngày càng tăng. Qua bảng trên ta có thể thấy tỷ lệ bồi thường của nghiệp vụ BHCN luôn cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ chung toàn công ty, đặc biệt 2007 là gần gấp đôi. Công ty cần có kế hoạch phối kết hợp với các đơn vị chức năng để kiểm tra phát hiện kịp thời những sai sót nhằm giảm thiểu chi phí cho PJICO và không ảnh hưởng đến các khách hàng chân chính